2024儿童和青少年药物敏感结核病的临床标准要点解读（附图）.docx

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1、2024儿童和青少年药物结核病的小床标准要点解读(附图)为了规范和指导儿童和青少年药物敏感结核病(drug-susceptib1.etubercu1.osis,DS-TB)的诊断、治疗和管理，2023年2月27日在Internationa1.Journa1.ofTubercu1.osisand1.UngDiSeaSe上发布了儿童和青少年药物敏感结核病临床标准。该标准由全球52名儿童结核病诊治、基础研究、公共卫生、微生物学、流行病学和社会科学的专家共同基干德尔菲法的共识制定，推荐了对儿童和青少年DS-TB患者实施最优诊治和管理的8条标准。本文对这些标准进行解读，旨在促进结核病诊防治相关人员对儿童

2、和青少年DS-TB的规范化管理，并为终止结核病的终极目标发挥积极作用。关健词:儿童；背少年；结核；参考标准目前，儿童和青少年结核病疾病负担仍然十分严峻。据估计，全球有4470万09岁儿童和1.253亿10-19岁青少年感染了结核分枝I1.(Mycobacteriumtubercu1.osis,MTB),其中每年约有180万感染者发展为结核病患者。世界丑生组织(WOrk1.Hea1.thOrganization,WHO)估计，2021年约21.7万儿童和青少年死于结核病，其中高达96%的结核病死亡儿童从未接受过抗结核治疗。2018年，联合国高级别会议制定了2018-2022年里程碑目标，但.豉止

3、到2021年年底，全球仅完成儿童结核病患者治疗H标的54%(190万)，且有结核病家庭密切接触史的5岁以下儿童完成结核病预防性治疗目标者仅为40%（160万），而5岁以上才结核痛家庭密切接触史的儿童完成结核病预防性治疗目标者约占3%o因此，积极推进对儿童和背少年的结核分枝杆菌潜伏感染（1.atenttubercu1.osisinfection,1.TBI）及结核病的科学、规范化管理,是确保实现WHo终止结核病目标的关键措施。近年来，为了有效、规范的诊断、治疗儿童和青少年结核病，WH。和部分国家相继发布了多部指南CWHO于2014年发布了儿童结核病管理指前（第二版），并于2022年9月21日更新

4、发布了结核病整合指南模块5:儿童和青少年结核病管理，对儿童和背少年结核痛管理提出了新的建议。为了更规他的管理儿童和青少年敏感结核病（drug-susceptib1.etubercu1.osis,DS-TB）,2023年2月27日,来自全球52名儿童结核病诊疗、基础研究、公共卫生、微生物学、流行病学和社会科学领域的专家，参与制定了儿童和背少年药物敏感结核病临床标准（简称2023年标准）,并发表于Internationa1.Journa1.ofTubercu1.osisandPu1.monaryDiseaseso该标准对现方的WHO和其他指南进行了补充和整合，最终推荐了8条具体的临床标准。本文就2

5、023年标准进行解读，以便儿科医师更加科学、规他管理儿童结核病。关于2023年标准编制方法”的筒述2023年标准的编写，是由来自WHO的6个区域、31个国家的52名儿科结核病诊疗、基础研究、公共卫生、微生物学、流行病学和社会科学的专家，对协调小组起草的初稿采用德尔范过程（De1.phiprocess）和5个等级的1.ike和5表（5分：非常同意；4分：同意；3分：不确定；2分：不同意：1分：非常不同意），经过八轮讨论和修订，最终达成的共识（52人参加了标准制定，母后参与投票者才51人达成共识，通过最终版本），体现了其科学性、严谨性、实用性和权威性。年*分蛆定义儿童：010岁（其中，婴儿：V1.

6、岁；幼儿:15岁；年长儿：510岁）。青少年：IoY20岁（其中,青少年早期：IOYI5岁;背少年后期:15v20岁）2023年标盘的解读推荐建设1强调“年龄和发育是评估和管理儿童和青少年结核病重要的参考要素”，对儿童结核病的发生风险、临床表现、治疗依从性、转Ih和关怀方重要影响。关于结核病的发生风险：在免疫功能正常的群体中，感染MTB的婴幼儿进展为结核病（包括播放性结核病）的风险最高，59岁儿童的风险相对较低,而在1。15岁（育春期）再次上升,并在1520岁（百少年后期）达到第2个高峰关于结核病的临床表现和结局：儿童肺结核多表现为原发综合征、胸内淋巴结结核及其他类型肺结核，其菌最少，传染性相

7、对低。免疫功能正常的青少年肺结核患者的临床表现类似于成人，肺实质破坏多，易形成空洞，传染性强。婴幼儿和免疫功能受损者发生结核性脑膜炎（tubercu1.osismeningitis,TBM）和播散性结核病的风险高，死亡风险也较高。其他形式的肺外结核（CXtraPUImOnarytUberCUIosis,EPTB）,如骨关节结核，在年长儿和有少年中更常见。在痛原学诊断方面，婴幼儿及低年龄肺结核患儿排痰困难、载菌地低，MTB培养阳性率仅为30%40%,病原学诊断困难。随着年龄增长，排痰能力增加，临床表现逐渐过渡到成人肺结核，MTB培养阳性率也随之增加。此外，婴幼儿生长环境较为固定，结核病接触史对于

8、诊断具有较大价值，但随着年龄的增长，接触和感染机会增多，结核病接触史的诊断敏感度也随之降低。2023年标准还强调了应根据儿童和青少年不同的发育阶段来制定个体化的医疗保健服务和治疗支持计划。婴幼儿完全依赖于其照护者（监护人），因此，应重点加强其监护人的结核病知识的教育。年龄较大的儿童，应鼓励其参与自身结核病诊断和治疗。随着年龄的增长，青少年由依赖性逐渐转变为独立性，应尽可能邀请其参与讨论自身结核病的管理，但仍然需要其监护人的支持和帮助。此外，强调必须解决影响结核病患儿治疗依从性的问题。相对其他年龄组儿童，少年失访率高和依从性更差。因此，针对青少年，制制定个体化的结核病管理策略，具体可参考已发表的

9、关于青少年结核病护理的专家共识。推荐建议2强调“出现结核病症状和体征的儿童及青少年，应及时进行综合评估及诊断（包括胸部X线摄片、免疫学和病原学检测），且结核病的诊断和初始治疗启动不应以病原学确诊为条件”。当儿童和青少年存在反复发热、疲劳/精神差、盗汗、活动M下降、体质m增K不佳/体质砧被轻等表现时应高度警惕结核病，对于疑似患儿应结合临床表现、影像学检杳、病原学检测进行综合评估。儿童及有少年肺结核和EPTB的临床表现见表IoI1M*SWMitinttR1.Mnt归票&明府RJttIQK*QM夕年nwoq长双“工力MMmKttHMiO*ttMWjtffW.乡-薪收编比，Hfe豆痉Naraq4X49

10、i(VHMARUtbtttfnanAn.w*t.rfmi*tf.*I6ft*病少片Cf1.1.1.1.MSCf*0,fFi总人。康N”M4。尖金贝。AAHIB9情尸.M*HHHIMe:雄绢”】：息的令要代域，#(一华.八“”.鳗3471.1.匕人，修匕靖”公MGR80*n8或*mctiM%,K)rwcttwm三.rAw%1-2wwnnw*tt.tAK*wVR三*4*SHXWK1.UMnANtUtKKs*)ex.(AAttHrwwwt殳W看科欢，”*，*，).*冬臾ff*rnkvt.ett4UNnMNtf?*他磨事左ITiI介M的-WAKMRfteAffwWM5tt.1tWrk.*WKMH4M.

11、M1B11.rm.RVHt-JWGWA(tJttHttMWtH41./Amnmx.nM.A!ryVW.4VQftHWW*M1.1.BWMtt.JHkZESHRtf1.-1拶IIA如I.1.Qe用作(M*enAA*怅心MD(m*twtI1.XVfVAa1”件培ns*aX*hnMimkiamm，个月启*NK*Z411MWI.iMHttBrnnHHtawnMkiMK*W3rt1.UKH三，个NR*，711RrMF1.t,fQrtHr*cHZKu裔twmo!ctiWttHHt.xf11tm.nmar)ftKHaWxcttaott*v.MttftR，a-却EM*昌”“HMW,”曾死力7iV*aA5ttn

12、4t4V11R.II.Z*M44)eUfei1.*W*ttnanawXf1.IKIttAItK爆代*h.IM1.Ui岸村aQK,MKrtMIAfr三W-WtttHn8fttfQuaftVMttKRKim4(43台，”，。女tRM幢或内傅UM麦W气足1，由，皮。弟，I；M1.t-tK-”H-KZSE&13箕，布向“禅”飞gMJ你nvnc.uttjuc0WMw4yt.M7)a*caII.MWHk.MMf.Z.4tM1.11.R1.1.1.M.ftr97.Rp.N*1.M.UKY1.Kh.4Mf*2023年标准推荐的TBM治疗方案与WHo推荐方案一致.（1）12个月2H-R-Z-E/IOH-R（H:

13、异烟腓；R;利福平；Z:U比嗪酰胺；E:乙胺丁醇）方案；新推荐6个月6H-R-Z-Eth（Eth:乙硫异烟胺）短程方案，仅适用于无耐药证据或耐药可能性低，且无HIV感染的儿童和青少年。但本标准还指出，合并HIV感染的儿童和有少年的敬感TBM也可采用9个月的9H-R-Z-Eth短程方案。此外，强烈建议CNS-TB患儿在开始抗结核治疗的同时予以68周的糖皮质激素抗炎治疗。推荐建议4强调“儿童和育少年结核病患者应结合WHO和（或）所在地区的指导建议，采用以体质量为基础的治疗方案”。WHc）指南和2023年标准建议：3个月（体质依3kg）16岁的非重症、敏感肺结核儿童，使用2H-R-Z(E)2H-R方

14、案，包括强化期2个月，继续期2个月，总疗程为4个月。非重症结核病定义为外周淋巴结结核，无气道阻塞的胸内淋巴结结核，单纯的结核性胸腔积液，或局限于1个肺叶且无栗粒样表现和无空洞性的肺结核。(2)年龄3个月或体质增3kg的婴儿、或不符合非重症结核病标准的敏感结核病患儿(除外TBM和骨关节结核)，推荐使用2H-R-Z(E)4H-R方案，包括强化期2个月，继续期4个月，总疗程为6个月o(3)高MTB栽墙(如空洞性结核病)、严重肺外结核及合并HIV感染患儿加用乙胺醉。(4)由于药物敏感肺结核的4个月2H-Rpt-Mfx-Z2H-Rpt-Mfx(Rpt:利福喷；Mfx:莫西沙星)方案非劣效于6个月方案，W

15、HO及2023年标准均推荐年龄二12岁且体质量40kg的肺结核患儿，使用2H-Rpt-Mfx-Z2H-Rpt-Mfx方案。此外，选择治疗方案时，还应考虑到监护人的意见及儿童和青少年的发育状态。选择药物时，必须注意药物不良反应、药物过敏、合并用药，避免发生药物不良反应和药物相互作用。为保证治疗的依从性，建议在治疗过程中尽可能选用一线固定药物剂里的复合剂，并密切监测疗效、体质量，根据体质量变化及时调整治疗药物剂附和治疗方案。对于重症结核病、出现并发症、经规律治疗临床症状无改善或进一步加重的患儿，必须定期进行痛原学、耐药及影像学检查，以更好地评估治疗效果及病情变化。体质依增加和临床症状缓解通常是疾病

16、好转的标志。如临床疗效差，应积极寻找可能的因素，如患儿依从性差、使用药物剂砧不当、目肠道吸收差、频繁呕吐、MTB对所用药物耐药及诊断错误等。无论结核病患儿是否合并HIV感染，治疗过程中均可能出现IRIS。IRIS表现为初始抗结核治疗临床症状好转后病情恶化。严重的IRIS需要应用糖皮质激素治疗，详细治疗方案及药物剂成见表2和表3o三3仍折35f：Hk|Mi1.ZMm1.Igan1.，)MHIgtUMka)vefZZ.SaawSDn*g(co)nZX-Z1.1.?nn*at|如一3r&ZUDrr.E1$FZH”“，Eih135-H3gk1.Tmk如IJU1.nvMiia，府的内利删改，,方萝tu.

17、1.1.海*（t1.d0b的“分”,用，1,利11干，04献m匕乙，”，Mh。C忤VIM.M*Eh.4W4tW推荐建议5强倜“评估和治疗1.TBI对预防结核病具有重要意义，特别是对结核病高风险人群”。1.TB1.患儿是活动性结核病的潜在患者库，亟需加强对儿童1.TBI的管理，对存在结核病高风险儿童和青少年进行1.TBI的筛查。2023年标准建议对有结核病密切接触史（尤其是有与病原学阳性肺结核患者接触史）、接受免疫抑制药物治疗、免疫功能低下（包括H1.V感染和严重营养不良）的儿童和青少年应进行1.TB1.的筛杳和管理。此外,还建议对妊娠期和困产期患有结核病的母亲所分娩的新生儿进行1.TBI的筛杳

18、。应对所有无活动性结核病证据的高风险患儿进行结核病预防性治疗（tubercu1.osispreventivetherapy,TPT）,以降低其发展为活动性结核病的可能.目前，WHo推荐TST、IGRA和TBST技术作为1.TB1.的诊断工具，由于在感染后812周存在街口期，免疫学检测结果在感染窗口期通常为阴性。因此，对于方家庭密切接触史的婴幼儿和免疫受损的儿童，即使1.TB1.检测结果为阴性，也推荐进行TPT。若812周后豆杳1.TBI相关检测仍为阴性，可停止治疗；若转阳，则需完成全疗程TPTu2023年标准结合WHO的指前建议和文献，推荐了儿童和青少年1.TB1.的治疗方案，详见表4。具体方

19、案的选择应基于当地的指导方针、年龄和体质埴、可行性、患者偏好、合并症和药物相互作用进行综合评估。为保证TpT的安全性和依从性，建议选用以利福平为基础的短程治疗方案。ii,般工XgiCZR.bCX*S*.naexe畲4n4MRa11MRH*SA处V*1IMUiinse.e静木uvaMR8B1.Hrt1.IM1.Ne.fvrIiiyk.UyIH.*ft，优,!.NVitMItNVima*“，!(A.KIienftiiRVfa，M“我1WMT4H-H*d竞一a*rn.uAe化uunQisrM4-n4*4Z*1fUt2HMItI.a!f1.RA9t%f1.H.ftwv4Btf1.1.fKeW4ta4*

20、mKa9!1!*.Na.M*-MkM.WRi1NM*w*a,*XttVM3*1.tf1.4“3N4NtJa推荐建设6建议“进行TPT和抗结核治疗的儿童和有少年应尽可能采用以家庭/社区为基础的综合治疗服务模式”。在全程TPT和抗结核治疗过程中，建议采用以家庭为基础的治疗模式。依从性差是TPT中的特殊问题，结核病相关知识教育和治疗支持对于确保完成治疗至关重要。建议患有严重结核病或需要明确结核病诊断的患儿进行住院治疗，病情稳定或诊断明确后可出院采取门诊治疗。不建议因治疗依从性差而住院治疗。在资源有限的地区，建议在初级医疗保健机构及时开始TPT和抗结核治疗并坚持完成全疗程治疗。2022年WHO儿童与青

21、少年结核病处理指南建议，在结核病高负担地区，或有结核病症状和体征的人群，或有结核病暴露风险的人群，可以采用向基层下沉的分散化的结核病关怀模式，旨在加强专业性儿童结核病卫生服务体系的关怀模式，包括以社区为基础的结核病服务模式，尤其是针对难以获得现有儿童结核病专科服务和（或）结核病高流行地区的儿童和百少年患者应优先选择。通过加强区级医院、初级保健机构，以及社区医疗服务机构的医务工作人员的结核病筛杳、诊断、治疗和随访的能力，保证患儿在初级医疗机构即可完成诊断治疗的全过程。此外，WHO还建议对于有结核病症状和体征和（或）彳结核病暴露风险的儿童和青少年，可以采取以家庭为中心的综合照护模式，该服务模式可方

22、效提高1.TBI的发现及TPT,增加治疗收益。在资源有限的地区或国家中，可以在初级保健机构启动治疗直至完成。以家庭为中心的照护模式是指根据儿童或青少年及其家庭或照料者的需求、价值观和偏好选择合适的治疗干预措施，包括物质支持（如食品、财政补贴、交通费）、心理支持、家访、数字通信（如短信、电活、视频等）随访和药物监测等。体质底监测有助于了解患儿的临床结时随访和剂埴调整C然而，目前2023年标准强调不必频繁到卫生服务机构进行面对面的随访、收集用药信息，避免给家庭和患者带来非必要的额外费用。因此，2023年标准建议采用居家随访模式，如通过智能手机应用程序或远程医疗门户网站进行视频诊疗。同时，建议邀请当

23、地学校共同参与，包括对教师和其他工作人员进行结核病教育，并提供关于结核病诊治和预防的信息咨询。综合照护模式是指将儿童或青少年结核病服务和其他一般性保健服务进行协调、检合，以提高结核病的预防和管理效率。如将结核病筛杳、预防、诊断和治疗照护模式与其他现存妇幼保健服务平台（如产前保健、社区病例综合管理、儿童疾病综合管理）和其他相关服务（如HIV感染、营养、免疫接种）整合，将儿童和青少年结核病认识、教育、籁查和预防纳入社区卫生战略中。去中心化、以家庭为中心的综合性结核病照护模式可提供更多保健服务机会，尽可能为所方家庭成员提供结核病治疗，保证了家庭、社区和当地保健中心之间治疗的连续性，节省了费用,提高了

24、治疗的依从性。该模式优于仅以医院为基础的治疗模式。因此，2023年标准建议该模式作为标准结核病服务的附加选择。推荐建设7建议“应为儿童和青少年结核病患者及其家人提供充足的，与年龄相适应的支持，以优化结核病的管理，提高依从性，改善临床结局，早期识别药物不应反应和后遗症”。为了优化儿童和育少年结核病患者护理和管理，2023年标准强调了全程健康教育和咨询对于提高患儿治疗依从性和成功率的重要意义，建议应做到以下几点：（1）应为患儿确定一位责任护理人员（可以是家庭成员或社区卫生工作人员），在整个治疗过程与医务工作人员合作；（2）医务人员应根据患儿的生长发育需求开展适当的健康教育和咨询，内容应包括结核病相

25、关知识、重症结核病的识别和处理、全程治疗的重要性宣教、肺外结核及后遗症的识别和处理、心理健康支持、营养支持；（3）政府和社会救助机构应尽可能为患儿及其家庭提供资金支持。推荐建设8强调“对儿童和青少年结核病患者进行传染病上报和接触者追踪管理”。2023年标准建议，对确诊结核病的儿童和青少年患者，应向国家结核病防治规划（nationa1.tubercu1.osisprogramme,NTP）和相关卫生部门上报，上报内容应包括年龄、性别、疾病类型、检测结果（涂片抗酸染色、分子生物学检测、MTB培养、药物敏感性信息）、HIV感染状况、其他合并症、治疗日期（开始、结束、中断）和治疗结局。NTP按年龄分类

26、（04岁、59岁、1014岁和1519岁）上报WHOo此外，还建议匕报EPTB的数据，特别是CNS-TBo该标准还强调，当儿童和青少年患有传染性结核病时，应针对患儿的所有家庭和非家庭（例如学校、日托、工作、社会环境）接触者进行追踪监测，以早期识别潜在传染源并提供适当的预防性治疗。所有接触者的感染筛杳、管理及进行TPT治疗方案记录必须向NTP报告。结论尽管结核病可以预防和治愈，但其仍然是全球儿童和青少年死亡的重要原因之一，严重膨响着患儿的身心健康，给家庭带来了沉重的经济负担。为了遏制结核病，2023年标准必于现有证据，结合专家意见，针对儿童和者少年结核病的筛查、治疗和预防给出了8条推荐意见，着重推荐了以家庭为中心的综合性结核病照护模式，以优化儿童、背少年结核病的护理和防治。