患者入院记录表结构.doc

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1、患者入院记录表结构数据采集规则：按归档日期采集数据上传。表名：医院数据项医院数据项说明省平台标准数据项字段名称类型长度必填允许值或说明住院号入院唯一号是建议采用全球唯一码市民卡号患者就诊卡证类型是详见码表修订后除规定的种证件类型外,其他填,并做好对应。对于采集到的患者,卡证类型一定要填。住院患者就诊卡证是对于采集到的患者,卡证一定要填号病人病人是医院信息系统若个别病人未记录,可填不详。病人性别性别代码是、男,、女对于记录了的患者从号中获得患者性别。未记录男女根据国家标准可以填或详见国标出生日期出生日期是对于记录了的患者从号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期,只采集了年龄,可用归档日

2、期减去年龄作为生日,实在无法获得可不填。住院号住院号是住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫描,建议采用位日期位流水编号。病案号一个病人若多次在同一家医院住院的话,病案号应相同。将来如果都采用号作为病人唯一编号,那么此号可以取消入院日期时间入院日期时间是入院病人来源入院病人来源代码是、急诊,、门诊,、转入,、其他供史者与患者关系与患者关系代码详见码表若医院信息系统记录了供使者,但未记录与本人关系填病人主诉是病历容现病史是病历容既往史是医院信息系统如果没有把既往史、个人史、婚育史、家族史分开,则把相关信息记录到此字段。个人史婚育史家族史体温体温脉博脉博次呼吸频率呼吸频率收缩压收缩压舒压

3、舒压病历容体格检查专科情况病历容辅助检查病历摘要中医四诊等描述中医记录初步主要诊断疾病编码初步主要诊断疾病编码 或 初步主要诊断疾病名称初步主要诊断疾病名称初步其他诊断疾病编码 或 初步其他诊断疾病名称初步其他诊断疾病编码 或 初步其他诊断疾病名称初步其他诊断疾病编码 或 初步其他诊断疾病名称初步其他诊断疾病编码 或 初步其他诊断疾病名称初步其他诊断疾病编码 或 初步其他诊断疾病名称医生对初步诊断的描述医院信息系统如果没有按疾病编码、名称分开记录多种诊断合在一起的情况,则填此字段初步诊断医师入院主要诊断疾病编码入院主要诊断疾病编码 或 入院主要诊断疾病名称入院主要诊断疾病名称入院其他诊断疾病代

4、码入院其他诊断疾病代码 或 入院其他诊断疾病名称入院其他诊断疾病名称疾病编码入院其他诊断疾病代码 或 入院其他诊断疾病名称疾病编码入院其他诊断疾病代码 或 入院其他诊断疾病名称入院其他诊断疾病代码 或 入院其他诊断疾病名称入院其他诊断疾病代码 或 入院其他诊断疾病名称疾病编码入院其他诊断疾病代码 或 入院其他诊断疾病名称疾病编码入院其他诊断疾病代码 或 入院其他诊断疾病名称疾病编码入院其他诊断疾病代码 或 入院其他诊断疾病名称疾病编码入院其他诊断疾病代码 或 入院其他诊断疾病名称医生对入院诊断的描述医院信息系统如果没有按疾病编码、名称分开记录多种诊断合在一起的情况,则填此字段号主治医师尽可能根

5、据医生的号或从对照表中获得号,实在无法获得可不填。员工主治医师入院诊断日期修正主要诊断疾病编码修正主要诊断疾病编码 或 修正主要诊断疾病名称修正主要诊断疾病名称修正其他诊断疾病编码 或 修正其他诊断疾病名称修正其他诊断疾病编码 或 修正其他诊断疾病名称修正其他诊断疾病编码 或 修正其他诊断疾病名称修正其他诊断疾病编码 或 修正其他诊断疾病名称修正其他诊断疾病编码 或 修正其他诊断疾病名称医生对修正诊断的描述医院信息系统如果没有按疾病编码、名称分开记录多种诊断合在一起的情况,则填此字段修正诊断医师修正诊断医师修正诊断日期是否疑难病例、否,、是是否危重病例、否,、是是否传染病或疑似病例、否,、是是

6、否不明原因肺炎病例、否,、是医疗机构编号医疗机构编号是现用位到县区行政区划编码加位组织机构代码村卫生室由于无组织机构代码,用开头的位自编码,逐步过度到位统一社会信用代码江阴市人民医院医疗机构名称医疗机构名称是入院快速入院科室编码详见国家科室分类代码表科室名称入院科室名称不分科或未记录可以不填出院日期记录日期时间归档日期时间归档日期时间是住院患者病程记录表结构数据采集说明：要求按归档日期采集数据上传。表名：矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。医院数据项医院数据项说明省平台标准数据项字段名称类型长度必填允许值或说明病程记录唯一号是建议采用全球唯一码就诊卡证类型患者就诊卡证类型是详见码表修订后除规定的种证件

7、类型外,其他填,并做好对应。对于采集到的患者,卡证类型一定要填。住院患者就诊卡证是对于采集到的患者,卡证一定要填号病人病人是医院信息系统若个别病人未记录,可填不详。病人性别性别代码是、男,、女对于记录了的患者从号中获得患者性别。未记录男女根据国家标准可以填或详见国标出生年月出生日期是对于记录了的患者从号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期,只采集了年龄,可用归档日期减去年龄作为生日,实在无法获得可不填。住院住院号是住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫描,建议采用位日期位流水编号。病案号一个病人若多次在同一家医院住院的话,病案号应相同。将来如果都采用号作为病人唯一编号,那么

8、此号可以取消出院日期病程记录日期是首次日常病程记录标识是、首次,、日常中医四诊观察结果主要诊断疾病代码 或 疾病名称主要诊断疾病名称住院病程记录是医嘱容是否疑难病例、否,、是是否危重病例、否,、是是否传染病或疑似病例、否,、是是否不明原因肺炎病例、否,、是医疗机构编号医疗机构编号是现用位到县区行政区划编码加位组织机构代码村卫生室由于无组织机构代码,用开头的位自编码,逐步过度到位统一社会信用代码江阴市人民医院医疗机构名称医疗机构名称是病人科室科室编码详见国家科室分类代码表科室名称科室名称不分科或未记录可以不填号医生尽可能根据医生的号或从对照表中获得号,实在无法获得可不填。员工医生归档日期时间归档

9、日期时间是患者出院死亡记录表结构出院小结数据采集规则：按归档日期采集数据上传。考虑到出院记录与死亡记录采集容差异不大,采集数据时把这二个表进行了合并,以便减轻数据的采集以及后续的数据处理工作。 表名：聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅。医院数据项医院数据项说明省平台标准数据项字段名称类型长度必填允许值或说明住院出院唯一号是建议采用全球唯一码患者就诊卡证类型是详见码表修订后除规定的种证件类型外,其他填,并做好对应。对于采集到的患者,卡证类型一定要填。住院患者就诊卡证是对于采集到的患者,卡证一定要填号病人病人是医院信息系统若个别病人未记录,可填不详。病人性别性别代码是、男,、女对于记录了的患者从号中获得患

10、者性别。未记录男女根据国家标准可以填或详见国标出生年月出生日期是对于记录了的患者从号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期,只采集了年龄,可用归档日期减去年龄作为生日,实在无法获得可不填。住院住院号是住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫描,建议采用位日期位流水编号。病案号一个病人若多次在同一家医院住院的话,病案号应相同。将来如果都采用号作为病人唯一编号,那么此号可以取消出院记录死亡记录标识是、出院记录,、死亡记录入院主要诊断疾病编码 或 入院主要诊断疾病名称若医院信息系统只记录了入院主要诊断,入院其他诊断可不填。入院其他诊断疾病编码 或 入院其他诊断疾病名称入院其他诊断疾病

11、编码 或 入院其他诊断疾病名称入院其他诊断疾病编码 或 入院其他诊断疾病名称入院其他诊断疾病编码 或 入院其他诊断疾病名称入院其他诊断疾病编码 或 入院其他诊断疾病名称医生对入院诊断的描述医院信息系统如果没有按疾病编码、名称分开记录多种诊断合在一起的情况,则填此字段入院日期入院日期时间是 是否手术是否手术、否,、是若医院信息系统没有此字段,可根据主要手术名称判断后填是否手术主要手术编码主要手术名称若医院信息系统只记录了主要手术,其他手术可不填。其他手术编码其他手术名称其他手术编码其他手术名称其他手术编码其他手术名称其他手术编码其他手术名称其他手术编码其他手术名称医生对手术情况的描述医院信息系统

12、如果没有按手术编码、名称分开记录多种手术合在一起记录的情况,则填此字段。手术日期时间出院主要诊断疾病编码出院主要诊断疾病编码 或 出院主要诊断疾病名称出院主要诊断疾病名称疾病编码出院其他诊断疾病代码 或 疾病名称出院其他诊断疾病名称疾病编码出院其他诊断疾病代码 或 疾病名称出院其他诊断疾病名称疾病编码出院其他诊断疾病代码 或 疾病名称出院其他诊断疾病名称疾病编码出院其他诊断疾病代码 或 疾病名称出院其他诊断疾病名称疾病编码出院其他诊断疾病代码 或 疾病名称出院其他诊断疾病名称疾病编码出院其他诊断疾病代码 或 疾病名称出院其他诊断疾病名称疾病编码出院其他诊断疾病代码 或 疾病名称出院其他诊断疾病

13、名称疾病编码出院其他诊断疾病代码 或 疾病名称出院其他诊断疾病名称疾病编码出院其他诊断疾病代码 或 疾病名称出院其他诊断疾病名称医生对出院诊断的描述医院信息系统如果没有按疾病编码、名称分开记录多种诊断合在一起的情况,则填此字段出院日期出院死亡日期时间是出院病人填出院日期时间,死亡病人填死亡日期时间病历容入院时情况包括：主要症状、体征、有关实验室及器械检查结果病历容住院经过是伤口愈合伤口愈合病历容出院时情况死亡者不采集出院情况出院医嘱死亡者不采集出院医属死亡原因死亡者才要填写此容是否尸体病理解剖、否,、是死亡者才要填写此容医疗机构编号医疗机构编号是现用位到县区行政区划编码加位组织机构代码村卫生室

14、由于无组织机构代码,用开头的位自编码,逐步过度到位统一社会信用代码江阴市人民医院医疗机构名称医疗机构名称是出院科室编码详见国家科室分类代码表出院科室名称不分科或未记录可以不填主治医师号医生号员工医生出院日期记录日期时间归档日期时间是西医病案首页表结构主表数据采集规则：按归档日期采集数据上传。采集数据上传时,一定要注意病案首页的主表与病案首页的从表手术记录一起上传。不能只传主表,不传从表。表名：残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東。医院数据项医院数据项说明省平台标准数据项字段名称类型长度必填允许值或说明病案唯一号病案唯一号是建议采用全球唯一码医疗机构编号医疗机构编号是现用位到县区行政区划编码加位组织机构代

15、码村卫生室由于无组织机构代码,用开头的位自编码,逐步过度到位统一社会信用代码医疗机构名称医疗机构名称是医疗费用支付方式代码医疗费用支付方式代码详见 码表住院次数住院次数住院号住院号是住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫描,建议采用位日期位流水编号。病案号病案号是一个病人若多次在同一家医院住院的话,病案号应相同。将来如果都采用号作为病人唯一编号,那么此号可以取消患者就诊卡证类型患者就诊卡证类型是详见码表修订后除规定的种证件类型外,其他填,并做好对应。对于采集到的患者,卡证类型一定要填。 患者就诊卡证患者就诊卡证是对于采集到的患者,卡证一定要填号证件不详具体原因、三无人员,、新生儿未办

16、,、无行为能力,、意识障碍,、其他证件不详其他原因说明病人病人是医院信息系统若个别病人未记录,可填不详。性别代码性别代码是、男,、女对于记录了的患者从号中获得患者性别。未记录男女根据国家标准可以填或详见国标出生日期出生日期是对于记录了的患者从号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期,只采集了年龄,可用归档日期减去年龄作为生日,实在无法获得可不填。年龄岁年龄岁月龄月月龄月天数天天数天国籍国籍详见 码表采用二位字母编码新生儿出生体重一孩单位克新生儿出生体重二孩单位克新生儿入院体重新生儿入院体重单位克出生地省市出生地地市出生地区县籍贯省市籍贯地市民族代码民族代码详见 码表医院系统若未采集填职

17、业分类职业分类代码详见 码表医院系统若未记录填婚姻状况代码详见 码表医院系统若未记录填现住地区编码只需要记录到县区一级编码现住地址省市现住地区地市现住地址区县现住地址乡镇、街道医院信息系统如果乡镇、街道及以下没有再分字段记录的填此字段现住地址村、居委会现住地址小区门牌号现住地址邮政编码户口地区编码只需要记录到县区一级编码户口地址省市户口地址地市户口地址区县户口地址乡镇、街道医院信息系统如果乡镇、街道及以下没有再分字段记录的填此字段户口地址村、居委会户口地址小区门牌号户口地址邮政编码户口地址邮政编码工作单位工作单位单位单位邮政编码邮政编码联系人与患者关系代码与患者关系代码详见码表。联系人地址联系

18、人入院途径代码入院途径代码是、急诊,、门诊,、转入,、其他入院日期时间入院日期时间是入院科室编码入院科室编码详见国家科室分类代码表入院科室名称入院科室名称不分科或未记录可以不填入院病房入院病房转科科别转科科别出院日期时间出院日期时间是出院科室编号出院科室编号详见国家科室分类代码表出院科室名称出院科室名称不分科或未记录可以不填出院病房出院病房住院天数门急诊诊断疾病名称门急诊诊断疾病编码详见编码出院主要诊断疾病编码出院主要诊断疾病编码是疾病分类与代码 即编码出院主要诊断疾病名称出院主要诊断疾病名称是入院病情入院病情对应主要诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无 治疗转归治疗转归对应主要诊断是、治

19、愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他医生对主要诊断的描述 出院其他诊断疾病编码出院其他诊断疾病编码疾病编码 出院其他诊断疾病名称出院其他诊断疾病名称入院病情入院病情对应其他诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无治疗转归治疗转归对应其他诊断、治愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他出院其他诊断疾病编码疾病编码出院其他诊断疾病名称入院病情对应其他诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无治疗转归对应其他诊断、治愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他出院其他诊断疾病编码疾病编码出院其他诊断疾病名称入院病情对应其他诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无治疗转归对应其他诊断、治愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他

20、出院其他诊断疾病编码疾病编码出院其他诊断疾病名称入院病情对应其他诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无治疗转归对应其他诊断、治愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他出院其他诊断疾病编码疾病编码出院其他诊断疾病名称入院病情对应其他诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无治疗转归对应其他诊断、治愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他出院其他诊断疾病编码疾病编码出院其他诊断疾病名称入院病情对应其他诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无治疗转归对应其他诊断、治愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他出院其他诊断疾病编码疾病编码出院其他诊断疾病名称入院病情对应其他诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无治疗转归对

21、应其他诊断、治愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他出院其他诊断疾病编码疾病编码出院其他诊断疾病名称入院病情对应其他诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无治疗转归对应其他诊断、治愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他出院其他诊断疾病编码疾病编码出院其他诊断疾病名称入院病情对应其他诊断、有,、临床未确定,、情况不明,、无治疗转归对应其他诊断、治愈,、好转,、未愈,、死亡,、其他损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因编码损伤、中毒的外部原因编码详见编码病理诊断病理诊断病理诊断编码病理诊断编码详见编码病理号病理号药物过敏标记药物过敏标记、无,、有同病案首页一致未执行标准过敏药物名称过

22、敏药物名称死亡患者尸检死亡患者尸检、是,、否同病案首页一致未执行标准血型代码血型代码、型,、型,、型,、型,、不详,、未查血型代码血型代码、阴性,、阳性,、不详,、未查科主任科主任主任副主任医师主任副主任医师主治医师尽可能根据医生的号或从对照表中获得号,实在无法获得可不填。主治医师主治医师住院医师住院医师责任护士责任护士进修医师进修医师实习医师实习医师编码员编码员病案质量代码病案质量代码、甲,、乙,、丙质控医师质控医师质控护士质控护士质控日期质控日期是否进行手术是、否,、是根据病案首页手术记录进行判断,若有记录则填,否则填 病案手术记录数病案手术记录数为保证数据质量,要求与病案主表关联的手术记

23、录从表的记录数填入此字段。离院方式代码离院方式代码、医嘱离院,、医嘱转院,、医嘱转社区医院,、非医嘱离院,、死亡,、其他拟接收医疗机构名称拟接收医疗机构名称当离院方式选、时填是否有出院天再住院计划是否有出院天再住院计划、无,、有同病案首页一致未执行标准再住院计划目的再住院计划目的入院前昏迷天数入院前昏迷天数入院前昏迷小时入院前昏迷小时入院前昏迷分钟入院前昏迷分钟入院后昏迷天数入院后昏迷天数入院后昏迷小时入院后昏迷小时入院后昏迷分钟入院后昏迷分钟总费用总费用是自付金额自付金额一般医疗服务费一般医疗服务费一般治疗操作费一般治疗操作费护理费护理费其他医疗服务费用其他医疗服务费用病理诊断费病理诊断费实

24、验室诊断费实验室诊断费影像学诊断费影像学诊断费临床诊断项目费临床诊断项目费非手术治疗项目费非手术治疗项目费其中：临床物理治疗费其中：临床物理治疗费手术治疗费手术治疗费其中：麻醉费其中：麻醉费其中：手术费其中：手术费康复费康复费中医治疗费中医治疗费西药费西药费其中：抗菌药物费用其中：抗菌药物费用中成药费中成药费中草药费中草药费血费血费白蛋白类制品费白蛋白类制品费球蛋白类制品费球蛋白类制品费凝血因子类制品费凝血因子类制品费细胞因子类制品费细胞因子类制品费检查用一次性医用材料费检查用一次性医用材料费治疗用一次性医用材料费治疗用一次性医用材料费 手术用一次性医用材料费手术用一次性医用材料费 其他费用其

25、他费用重症监护室编码详见重症监护室分类编码重症监护室名称进入重症监护室日期时间转出重症监护室日期时间重症监护室编码详见重症监护室分类编码重症监护室名称进入重症监护室日期时间转出重症监护室日期时间重症监护室编码详见重症监护室分类编码重症监护室名称进入重症监护室日期时间转出重症监护室日期时间是否危重病例是否危重病例、否,、是是否疑难病例是否疑难病例、否,、是是否传染病或疑似病例、否,、是是否不明原因肺炎病例、否,、是是否病历、否,、是是否单病种病例、否,、是是否日间手术病例、否,、是是否教学查房病历、否,、是门诊与出院诊断符合标识门诊与出院诊断符合标识、未做,、符合,、不符合,、不确定入院与出院诊断符合标识入院与出院诊断符合标识、未做,、符合,、不符合,、不确定术前与术后诊断符合标识术前与术后诊断符合标识、未做,、符合,、不符合,、不确定临床与病理诊断符合标识临床与病理诊断符合标识、未做,、符合,、不符合,、不确定放射与病理诊断符合标识放射与病理诊断符合标识、未做,、符合,、不符合,、不确定抢救次数抢救次数抢救成功次数抢救成功次数临床路径管理代码临床路