临床危重病人护理常规及技术规范.docx

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1、目录第一章危重病人护理常规2一、危重病人基础护理常规2二、昏迷患者护理常规3三、休克患者护理常规4四、脑疝护理常规5五、气管切开患者护理常规6六、气管插管患者护理常规7七、使用呼吸机患者护理常规9八、深弹脑置管患者护理常规H九、胸腔闭式引流护理常规12十、（血）气胸护理常规13十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规14十二、痛痛持续状态护理常规16十三、上消化道大出由护理常规17十四、呼吸衰竭护理常规18十五、心力衰五护理常规19十六、急性肾衰竭护理常规20第二章危重患者抢救技能22一、氧气吸入技术（中心供氧装置）22二、经鼻/口腔吸痰技术22三、徒手心肺更苏技术24四、洗月技术25五、人工呼吸机

2、的使用方法26六、床边心电监护仪使用技术29七、中心静脉压测定29八、输液泵/微/注射泵使用31第三章危重患者病情变化风险评估33一、危重病人病情变化风I监评估33二、危重病人风险评估流程图34三、神经内科和神经外科危重患者病情评估35四.危重患者病情评估APACHEII）37第四章危重患者安全防范措施39一、危重思者护理安全防范措施39二、危重患者身份识别措施40三、危重患者压疮预防措施40四、危重患者跌倒、坠床预防措施41五、危重患者防导管脱落的安全措施43六、危重症患者院内转运的安全防范措施43第一章危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规【护理评估】及时评估：包括基本情况、主要症状、皮

3、肤情况，阳性辅助检在，各种管道，药物治疗情况等.C护理措旅】1 .急救护理措施：快速建立静脓通道视病情及药物性质调整滴速）,吸辄视病情谓整用氧流址,心电监护,留置导尿，保暖，做好各种标本采集,协助相应检查，必要时行枳极术前准备等.2 .卧位与安全根刖病情采取合适体位.保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出门鼻及气管内分泌物.予以辄气吸入.牙关紧闭、抽播的病人可用牙垫、开11器,防止舌咬伤、舌后坠.高热、谷迷、询妄、烦躁不安、年老体弱及废幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全.备齐一切抢救用物、药品和器械.室内各种抢救设置备用状态.3 .严密观察病情；（；人护理，对病人生命体征、

4、神志、味孔、出血情况、Sp0,、CVP、末梢循环及大小便等情况迸行动态观察：配合医生枳极进行抢:救，做好护理记录。1.遵医IW治药，执行口头医啊时，御发述无误方可使用。5 .保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无的技术，防止逆行患柒.6 .保持大小使通畅：有尿潴留者采取选V方法以助排尿；必要时好尿；使秘者视病情予以潴肠。7 .视衲情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及涌足机体对营养的暴本需求；禁食病人可予外周腾脉营养。8 .基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短：九洁：头发、黑、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁：五到床头：医、护、饭、药、水到病

5、人床头）。（2眼、晚间护理每日2次；尿道口护理倔口2次：气管切开护理每口2次：注意限的保护.保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动.做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翎身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物推出.加强皮肤护理,预防压疮.9 .心理护理：及时巡视、关心病人，消除病人恐惧心理，能主动积极陀合治疗.【健康指导】根据病情作好与家属海通.建立良好护忠关系，以取得病人信任、家M的配合和理解.二、昏迷患者护理常规【护理评估】1.询问患者家属或知僧人发病前状况.有无急性感染、高血压、冠心病、地双病、肝韧、肺源性心脏病、肾炎、以及是否使用麻彝性药物等.2 .评估患者的体湿、脉搏、呼吸、血压，注意

6、呼气中有无异味。3 .检食瞧孔大小、对光反射，以及两例是否对称，拉杳眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等.4 .检查有无颅脑外伤,韦无耳、鼻出血、舌咬伤等.5 .检查有无深、浅反射异常，有无癖痪、脑股刺激征等。6 .观察呕吐物、持池黝、引流物的性状：护SU1 .患者取平卧、头偏向一侧，取N活动义齿，保持呼吸遒通畅。2 .病床使用床栏.对于跺动不安、澹妄5者，必要时使用约束带：对于痉室或抽搐者，可用开口器或压垫寅于两臼齿之间。防舌咬伤:对于舌后雕者,应用舌钳将占拉出，以免占根后外阻而呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。3 .保持床的平整、清洁、干煤.每2小时更换体位（或物身）1次,有条件者曝气垫床

7、.床上擦浴抵天1次，保持全身皮肤清洁,病情许可的情况下,给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。4 .对于眼院不能闭合者，涂金毒素眼膏，每日23次,并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤.5 .口腔护理3次/I,酌情选用漱口水，对于口唇干裂者，涂润滑油肝：张口呼吸者，以湿盐水纱布就萩口界。6 .保持大小便通畅.对于留置导尿管者.用护理液棉球清洁尿道口2次/H,及时帆倒尿液和更换尿引流袋.7 .记录24小时出入水身,做好床头交接，8 .充茶抢:救药品和器械，【健康指导】主动关心患者家屈.详细介绍病情及顶后，消除家M紧张、焦虑心埋.三、休克患者护理常规1护理挪估】1 .严密观察患者的生命体征、神志等变化，

8、2 .评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否育出血点、糠斑、11唇、甲床有无发然、四肢是否厥冷、了解段循环漉流情况.3 .谣估水、电解质及酸被失衡、如有无口渴、恶心、咽叶.、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等.4 .对于创伤性休克者，评估伤口出血；厚染性休克者,重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化.【护理猫】1.忠齐取中凹位,胸头部和下肢适当抬高16。30与平卧位交段.拘高头胸部目的在于降低膈肌平面,破少腹腔脏冷匕移对呼吸的影响.有利于胸肌活动,增加肺活盘,使呼吸运动更接近于生理状态.抬高下肢有利干增加从静脉回心的血用,从而相应增加循环血容fit.对躁动患者使用床栏或约束帘,

9、防止坠床.2 .保暖，防止塞冷加近微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过5QC,防止液伤“3 .吸氧，保持呼吸道通畅,有义齿者，取出义齿：抽播频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头：及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎.4 .保持前脉给液通路通杨必要时建立两条通路.5 .用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外海，【健康指导】1 .当病人意识清解时.要耐心解择病情,稳定病人情绪,增强其信心.2 .劝导家属不要在患者面前表现情绪波动而干扰病人，枳极主动配合抢救和治疗.四、脑疝护理常规【护理评估】1 .评估病史，了解导致患者脑疝的原因.2 .观察患者生命体征、意识、瞳孔、对光反射等情况：评估呼吸遒是否通畅；

10、评估有无剧烈头痛、呕吐频繁、煤动不安等肺疝先兆，3 .结合CT,MRI结果媒合评估病俏。【护理指】1.发生意识降网时,立即取平卧位，头偏向一训.防止舌后坠，利于分泌物流出.2.立即建立静脉岫道,迸医眠快速给予脱水剂如20%甘需醉125m1.静滴,降低颅内乐.3,用置尿管以了解脱水效果。4 .保持呼吸道通畅。持续吸氧。及时清除呼吸道分泌初。必要时准备气管切开.及时准住好抢救药品及呼吸机。5 .密切观察神志、瞳孔、生命体征等变化.6 .肺疝诊断未明确或一股情况不佳不宜大手术时，协助脑室穿刺。7 .对拟行手术患者整好术前准备，以便及时手术.【健康指导】1.出现偕燧、失语者，坚持肢体功能锻炼和语音训练

11、。5)保障外套管不可取出,以防发生窒息。(4)病情稳定后,遵医再给予高蛋白、高热量、丰富维生素.无剌激、易消化半流质饮食.(5)随时做好陶急处理.如再度出现呼吸困难、烦跺不安,经吸痍不能线解时.提示可能为套管管腔用塞或脱管,一旦发生以上情况,应迅速取出内套管，吸净气管内分泌物，检管内套管是否通畅，如套管通怅则可能是脱管，迅速通知医师并及时处理，(6)遵医制用药及注意药物的不良反应.注意禁用吗啡、可卡因、喉恃咤等抑制呼吸的药物.(7)鼓励患者用笔或手势表达情感与要求,必要时堵住气管套管口说话.克服交流障凡(8)做好堵管前准备，如果病情好转，符合拔管指征,拔管的试行堵管2448小时，堵管期间密切观

12、察呼吸及发音情况，出现呼吸困玳立即拨除塞子，无呼吸困越者可拔管。拔管后以媒形股布固定拉紧皮肤.C健康指导】1 .指导非喉头就变行气管切开者，拔除气管套管后积极治疗原发病。2 .交待带气管套管出院者注意事项：(D气管套管口用纱布覆盖.防止异物落入.不可取出外套管.以防发生窒息.(2)系带应打死结，其松紧度以能放入1指为宜，经常检杳是否牢固。(3)不淋浴、不游泳、防止水溢入气管套管内.掌握保持伤口清沽、清洗消毒内食管、更换敷料等方法.(4)尽量避免到人多拥挤的公共场所,定期复查,根据病情决定拔管时间.六、气管插管患者护理常规【护理评估】严密观察患齐生命体征、神志、瞳孔、S险变化.拔管时在呼气时将导

13、管拔除.以使拔管后第一次呼吸是呼出气体.以免咽部分泌物吸入：一口导管拔除后,将患者头转向一侧,防止口腔内分泌物误吸入气道：拔管应尽量在白天进行.以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症.io.拔管后的护理：以口鼻(4小时内禁食.因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全：44小时内禁他.以防拔管后用U关闭功能及气道反射功能不健全引起误吸、呛咳：(慎用镇静剂,因在拔管后如有烦跺可能是缺轴的衣现：慎用M沛剂，以防施盖病人拔管后烦躁是否是缺我表现：予定时翻身、排背，鼓励也者咳嗽、咳痰.健康指导】1 .做好患者及冢属的心理护埋，消除焦虑恐惧感.2 .吸痰前应与患者做好书效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张

14、.3 .为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：*最小漏气技术(M1.-T)或*最小闭合容积技术(MOV).4 .拔除导管前必须使用气囊上滞留物消除技术.5 .拔管后鼓励患者主动咳啾、略痰.*小气技术套囊充气后吸气时容许不超过50升的气体从套褒与气管壁间的RKSrif1.I.先把套囊注气至吸气时无气体翻出，然后以0.25-0.5*升/次进行套囊放气,直到吸气时有少量气体漏出为止。.*小闭合容积技术，套囊充气后刚好吸气时无气体漏出.先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.25-0.5痛升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.25-0.5亳升/次,无漏气即可。七、使用呼吸机息者

15、护理常规【护理辞估】1 .观察神志、障孔、心率、血压、SpO变化：呼吸机通气支持的患拧.由于本身病情危重,加上环境的丽生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题：部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题.重视患者的心理回跑.理解与疏导,让患者熟悉病房环境.了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸定或写字板等非语宫交流形式，鼓励也者主动加强自主呼吸，争取早日脱机.健康指导】1.患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸涔辅助调气.2 .注意保持湿化器中蒸懒水1匕井及时清理呼吸机管道

16、中的枳水.3 .吸痰前应与患者进行有效的沟通.减少患者的焦虑和紧张，八、深静脉置管患者护理常规【护理讲估】1 .观察置管的长度、时间.2 .观察局部皮肤有无红、肿、海液、分泌物等感染征望.3 .观察患者生命体征变化.注意有无寒战、高热等全身感染征象.1护理措*】1.保持穿剌点皮肤的清洁、干燥,每H换为一次.疑有污染Ki时更换.2 .妥善固定导管.导管各连接处用无菌纱布包我,防止脱落。3 .深加脉测质通道连接专用延长管和三通,禁止连接头皮针、叶索帽.肝素的3-5天更换-次：每次输液完毕，不需维持通道者.用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。4 .及时更换液体,冽压后及时打开输液通道.以避免Ih1.液

17、回波引起导管堵塞.5 .血管活性药物应单通道亲人.连接专用微泵延长管在深的脓管近端：防止速度过快或过慢.影响药物疗效：加前快速输液、输血应直接连接三通，全Pi肠外管养液(TPN).Im液制品、普通液体不能在同一时间同一静脉遹道输入.6 .拔除号管后按压穿刺点5分钟.防止出现同俄血I肿,用消毒液消毒局部.并用无的敷料覆盅24小时以上.7 .若深静脉导管被由I；疑块堵塞不通或呈半通状态,立即用空针向外抽吸,切勿符血凝块冲入血管内,否则易导致血栓栓塞：若回抽不通,应拔除导管.【健康指导】指导患者活动时注意保护济脓导管,朝身时防止牵拉脱出,穿刺点皮肤瘙痒时及时告诉医务人员.九、胸腔闭式引流护理常规I：

18、护理评估】1 .评估患者生命体征、神志、底孔等变化.注意有无合并脑部、腹部等损伤.到斯有无休克、感染、肿不张等并发症.2 .评估有无病闷,气促、呼吸困难.发细：有无胸麻活动、气管移位等，判断域林程度.3 .了解患者对胸腔闭式引流的了解程度,有无紧张、恐惧等不良情绪.【护理指】1 .向患者及家网说明胸腔闭式引流的目的和注意事项,给予心理支持缓解恐惧、紧张心理.取褥患者的理解和配合.2 .根据病情需要做好有关胸腔闭式引流的准备和协助医怖实施胸腔闭式引流术.3 .术后24小时内严密监测生命体征变化.注意有无烦躁不安、呼吸困难、发州、四肢湿冷、血质下降等.警惕休克发生.4 .患者血压稳定后取半坐卧位.

19、以利于呼吸和引流.5 .保持引流装巴的密闭和无菌.妥善固定引流管,防止接头松动及脱管.一旦发现引流管从胸腔脱出，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒处埋后用凡士林纱布封闭伤口，再协助医师进一步处理。6 .保持引流管位置适当，引流感宜低于引流管出胸腔处60Cm以下,避免引流管扭曲、折独、受压：长管置引流瓶液平面下34s.7 .保持引源通畅，何1-2小时挤压引潦管1次，观察胸腔矶流管水柱波动情况-4一IOcmHO),防止堵塞“如木柱波动幅收过大.提示残腔过大或肺膨胀不全I吸瞅时无波动为引流管堵塞：水柱负压不能维持或有气体排出：考虑有肺、胸壁、管道等处漏气：水柱不断上升,可能在胸腔引流管近胸端行“活进”形成.

20、若一般状态下呼吸时有大麻气体排出，提示有漏气：呼吸时无气泡溢出而咳啾时出现，提示余气未排尽：以上情况均应及时处理，8 .评估胸腔用流液的颜色性质和JJt并记录.一般情况下，24小时引流f1.t00m小时呈浓解血.持续4小时不减,应立即报告医弓并予对症处理.9 .每日更揆胸腔引流技，严格无菌操作，防止污染.引流麻多时应Ki时更换.10 .评估患者是否具备拔管的指征：4872小时后，引流埴明显减少且颜色变淡，并V50m1.d;X线示肺膨胀良好,无漏气：患者无呼吸困难.即可考虑拔除引流管.I1.拔管后需注意观察病情变化,如出现胸闷、呼吸困难,皮下气肿、汤液、出血等症状，应及时报告和处理.r健康指导】

21、1.交待患者活动、翻身时需保持引流装置的带闭和无的。2.鼓蜡患者拔管后早期活动，以利于肺女张，促进肠场动，增进食欲，加速康Ib十、（血）气胸护理常规【护理评估】1.观察缺氧、呼吸困碓的程度：脚部X阳性体征，评估（IfI1.）气胸严加程度.2 .观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和Ii1.判断进行性血胸出现.3 .观察患者T、BP、P、R、CVP,际麻等指标，了解病伍变化.4 .注意陋听患苻主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化.5 .观察用药后的反应及副作用.1护理措*】1 .体位：合并科迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位.2 .保持呼吸道通畅：及时活理呼吸道异物：3 .及时变开放性

22、气胸为闭合性气胸,用凡士林纱布加棉垫封闭伤口.4 .迅速翎正呼吸及触环系统障碍：立即协助做好阳腔闭式引流或胸腔穿剌木，中出积气、枳血，M粒对肺及极处的依迫:4.告知患者若有不明原因的发热(38C)或腹痛腹胀、肛门殍止排气排便等不适应及时就诊.十二、癫痫持续状态护理常规【护理讦估】1 .密切观察患苻生命体征、瞧孔、意识、面色及SpO2 .监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定，3 .监测药物反应：静脓注射安定、氧耐安定等时呼吸、心脏有抑制作用的药物时，应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。*观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状衣现和发作后情况.【护理措】1 .了解发病前靠症状、诱因、

23、喉药史.2 .急性发作期护理保持呼吸道通畅,严防塞思：置牙桀于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛,分泌物增多，随时吸痰,防止窒息，每次吸极不超过15s,以免引起反射性呼吸心跳停止：检杳患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取鼠给氧:发作期可加大氧流量和浓度,以保证脑部供氧,随时检宜用氧的效果:必要时可行气管插管或气管切开，子以人工呼吸，防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力喳强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上解绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤.捽制发作：遵医疆二人操作.缓慢静注抗瘀痛药,密切观察病人意识、呼吸、心率、Ifi1.田的变化.严

24、格记录出入St.抽播间瞅时间.发现盯脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师.药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药.降温：患者若伴有高热.题时可能发生呼吸、心力衰弱、急性帅水肿而死亡,应严密监护.采取枳极措施降禺.工一般护理回限期护理)4 .免疫损杏：如接受放疗、化疗、长期或大状激素治疗，有臼血病、淋巴抽、艾滋物等“5 .D项中的血质值应为平均动脉压=（收缩乐+2X好张乐）/3,若有直接动脓压赛测则记直接动脉压.6 .呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率.7 .如果病人是急性肾功能衰竭,则血清肌肝一项分值应在原基础上加倍（X2）8 .血清肌肝的单位是mo1.,1.时，与mg/d1.的对应值如下：m&d

25、1.3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6mo1.,11.305172-3（M128-17153-12753第四章危重患者安全防范措施一、危重患者护理安全防范措施（一）危病人基破护理安全防尚it1、昏迷、博痪等病人防止烫伤并保持肢体功能位置.2 .卧位舒适,防止压疮.约束用具使用妥当,防止趺倒、坠床.3 .意识障肉、鼻饲营养等病人存在误吸危险的患者床边备吸痰器.（二）危I人二护安全防苒指*1、监护仪器定期保养、校胎.呈备用状态.2,及时正确处理赛护仪器报警信恩.不延误病情判断.3、定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压.4、抢救仪器如：呼吸机使刖过程中旁边备呼吸气囊.三危K病人

26、转运安全防范指线1、严格执行危理病人转运制度.2、转运之苒充分评估，对转运途中的风哙做出预测，并与转运科空取褥联系，做好迎接病人的准备.3、转运中使用流动监护仪观察生命体征，尤其在搬运前后注意观察血压波动情况，4、根据病人需用准备各种抢救药物、抢:救器械，四）他工病人治疗安全防范措薛1、严格执行查时制度，尤其在病人昏迷、诡妄等意识障踞情况下加覆食对。2、特殊药物如血管活性筠物、抗凝药物、降血的约物、化疗均物等使用时严格按要求使用，根据医娱进行调整,3、快速大加输血时，严密观察在种验血并发疾，及少对病人的损杏.4、确保病人各输液管遒及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅5、口头抢救医联必须笈述后方

27、可执行，一般情况下不执行口头医酶，（五）危病人抢救安全防范指*I、由科主任、护士长负或组织、指挥抢救工作.科主任、护士长不在时，由值班医生和护理人员负为。有疑难问趣，立即向上皴医生报告。2,抢救药品、寄械、用物要做到五定,保证标签Ie目,清点取用方便。用后及时补充,每班交接清铀.3、认M做好抢救记录及臂记工作，以总结经验利于提高.二、危重患者身份识别措施为了确保危理患者医疗护理安全,同时使危揖患者权益及生命安全得到最大限度的保障,制定本措施.1、对所有危陋患存均要进行身份识别，护士有击任依据患者的身份证、户11本、医保卡等有效证件,在各种护理文书上准确填写患者的姓名、性别、年龄等.2,无有效证

28、件证明其身份的危曳也拧，要求患者本人亲自填写或监护人填写姓名、年龄等：对暂时无法识别身份的危重患者要在病历上注明原因.待明确身份后再按病历书写规范补写.3、严格执行森时制度，准确识别危JE您老身份，在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、年辎、床号:种方法确认患者身份.4、对无法有效沟通的危重患者（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“碗带”标识牌，作为危地患者的识别与吱（方式），在诳行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，掂确确认患者的身份.5、“碗带”牌记我患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年的、诊断等，由病房的值班护士负贡打

29、印黏贴。6.“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。包威腕带”标识应准确比误，注意观察氟嵌部位皮肤无擦伤，曲运良好.三、危重患者压疮预防措施1 .对危重患并每天认真进行皮肤状况的评估，并做好记录.2 .时病情允许掰升的危重患者毋2-3小时翎身一次，建立.翻身记录1.踹身后记录时间、体位、皮肤情况，对病情不允许翻身的病人，给予卧气垫床、使用减压贴或局部垫气圈，3 .采取舒适卧位,平卧位抬高床头时,不应高干30度,需半卧位时应做好衬垫,防止身体下滑.4 .协助危重病人阴身.更换床单及衣服时要抬起病人的身体.防止托、拉、拽等动作.5 .使用砂烧便前时,应

30、抬高病人科部.不可坡塞.硬拉,严禁使用掉窗的使盆.6 .使用石杼、央板、牵引的危重病人,衬垫要松软适度.尤其注意骨突出的衬垫.7 .俣得电巾病人皮肤清洁.定时温水擦浴，保持床单元平整、-.7渣,及时清理大、小便,对易出汗和大、小便失禁的病人应及时更换床单。8 .交接班时认人交接皮肤及护埋措施的执行情况,对于I度压疮的病人压红部位产禁按摩,以防加值局部组织损伤.四、危重患者跌倒、坠床预防措施（一）对于有意识不清并躁动不安的危曳患者,应加床档，并要求有家属陪伴.1、加演时护理人员数百和培训，提诲护士对诲危患者病情评估及预防境略的意识，2、建立患者跌倒（睑床预防及处理流程，3、加覆患者和家典的教窗，

31、包括跌倒的危险、以大伤杏及安全活动注意步项方面的教有。指S高危也者在改变体位时动作要援慢,让危血也者熟悉床单位和病房的设沈，能正确使用呼叫系统.4、指导家属将床周困的用品整理好，保持走道畅通无障碍5、提供光战良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯，6、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范困内.便涔应制空井置于适当位置，7、责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用诙静剂、降压药等）危亚病人按跌倒评分我进行评分，评分大于4分填写评分衣，护理文书中仃记求,提示患者跌倒的危险性,落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强

32、化教育。8.将评估情况告知家属并签名.留陪护监管.注意环境安全.走廊和洗手间设防附标记。（二）对于极度巍动的危重忠者，可应用约束带实施保护性约束,但要注意动作探柔.经常检查局部皮肤.避免对患用造成损伤三)对能在床上活动的危重也者，取其活动时要小心，做力所能及的事怙，如有需要可以让妒士帮助，(PI)对于有可能发生病情变化的危!R出者.要认真做好健康教ff,告诉也者不做体位突然变化的动作,以免引起血压快速变化，造成过性脑供血不足，引起壁厥等症状，易于发生危险.教会危正忠者巨出现不适拉状,最好不要活动，应用信号灯告诉医护人仍，给予必要的处理措施.五、危重患者防导管脱落的安全措施（一）导管按风险程度分

33、三类：均要做好安全教方、加强固定。1、高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管（食道、胰十二指肠切除术后、腹管.鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管.在管道上贴标签。2、中危导管：三.腔二囊管、各类造修管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC.在管道上贴标签，3.低危导管：导尿管、普通粒气管、普通司管、外周静脓导管.在管道上贴标签。（：）危HI患者导管脱落防莅措施1、护理人员认真评估危型患者意识状态及合作程度.确定患者是否存在管路滑脱的危1.对高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管每周评估两次.并做好记录.2、评估有管路沿脱风险，立即在危重患者床旁悬拄警

34、示牌，告知本人及家属，使其知晓预防管路滑脱的重要性取得配合.3、根据评估结果制定防范措施，必要时在家属同意下采取适当的约束，做好交接班。4、加强危重忠者的巡视，了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录,根据情况要求家屈珞伴.5、如果患拧发生管路滑腰，立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻时患者身体的损宙或将损宙降至最低。6、护理部定期进行分析及预势,制定防范措66.不断改进护理工作.六、危里症患者院内转运的安全防范措施1、转运前准备（1）护送人员；一般为2名，其中1名必须是护士，另1名可根据病情决定.由医师或其他人员担任。护上需具备危监制护理资格,（2随行设备：根据需要停氧气、血压计、脉搏血氧

35、仪、心电监护，气道管理器材（包括气管插管及便携式气道吸引装置）.必要时配备除颜涔.（3）随行药品：必备肾上腺素和抗心律失常药，毒麻约品和其他急救药品应根据患者衲情准备，携带足鲂的液体和静脉点滴药物，（4）制定懑外应急预案：制定心脏骤停、再审心律失常、窒息等应急处理的预案,允许受过训练的随行人员在紧急情况卜可按方案实施急救。2、转运前联络和协调（1）联络转入科空：向转入科室通报患者的病情和后续治疗必i的设备和的品，通报患者到达的预计时间.（2）及时通知其他两行人员（如护工、电梯管理人员等），以便及时配合转运。3、发运前患者的处理(1)带有气管插管的患拧出发前需将插管同定牢然,检查插管深度.必要时

36、电新标定。2)检住人工呼吸机，如原使用的通气模式在接收科室或转运途中无法获得，转运前应更摸通气模式并保证患者病情平稳.如替代通气条件无法确保安全.则需重新评价转运风险和利益，JR新决定转运与否，(3)撕环功能不枪定的患者拟枳被复苏治疗，侍血压基本稳定时方可转运.4、转运中的监护和生命支持(!)转运中监护：需定时监测外周血压、脉率与呼吸.尽可能实行持续心电监妒和持续乳饱和度监侧，(2)转运中呼吸支持：根据病情需要选用简易呼啜器或使携式呼吸器提供呼吸支持，机枪通气参数尽可能与转运前保持一致.(3)转运中循环支持：衙环功前不稳定的患者，转运中宜应用怆液泵和微Jit泵，尽可能保证液体治疗方案、血管活性约和正性肌力弱的应用，能与转运前调定的方案保持一致.发生紧急情况时，按预窠进行抢救治疗.5、转达接受科室(1)通过医师一医师和(或护士一护士交接保证后续治疗及时进行。交接内容包括病情、转运全过程中患者状况，以及治疗计划.(2)如患者未移交，随行人员要一直陪护患者，直至回到原科室。