二级中西医结合医院等级评审材料准备.docx

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1、中医医院等级评审材料打算清单第一部分第一章1.KI法院中长期发展规划制定/*中医医院十二.五发展规划要求：规划必需经由职代会通过、院务会通过同时要下红头文件、要仃会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化1.2、制定3年工作支配”中医医院年度工作支配要和中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优玲、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并措施落实、要有原始材料制定/*医院中医重点专科、学科戳加强中医药人才培育支配33年工作支配中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培育等材料可以体现在年度工作支配中要有资金投入有证

2、明、资金预兑、决算、票据、账簿等制定代*医院中医药特色发挥与提中学医临床疗效调研分析报告3年每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问邀有调研分析有针对性措施。要下发文件制定中医类别执业医师技术档案B每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医用占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。1.3、制定发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效激励考核制度下文件发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的激励和考核制度必有须实施、要求大家知晓制定科室综合考核目标3目标考核中必需有发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的相关

3、指标制定C绩效工资管理方案将发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效状况的考核结果体现在科室安排方案中有考核结果、打分、安排比例、要有财务原始记录1.4、制定6对口支援方案、*对口支援实施细则、对口支援考评方法、对口支援协议、对口支援年度支配、中医药相宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到3等对口支援要有制度、措施、支配、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等成立对口支援机构小十二五“期间深化医药卫生体制改革规划腔实施方案国发(2012)I1.号明确提出的4项中医药工作指标要求。是否开展中医药技术卜乡、人员支援、技术培训开展中医相宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料建立视频平台有参与会议

4、的证明其次章2.1人员中医比例和*中医药高校联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细制定中医药人员队伍建设规划下文件、体现具体措施在医院和科室年度支配中体现见医院及科室工作支配制定重点专科学科带头人及继承人选拔嘉奖方法下文件医院有善点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度制定&师承教化支配师承制度、有支配和措施3年2.3、制定中医医院中医类别医师考核制度讥中医医院中医类别医师考核教案、中医医院中医类别医师考核登记机中医类别考核人员签到簿3自2011年起先进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案、照片、其他资料等制

5、定中医住院医师规范化培训支配、W规范化培训教案、签到简、照片等注明：中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案中医药专业技术人员“三基培训有培训档案查看中医药专业技术人员接着教化档案接着教化学分达100%学分手册.学分统计表、学分证非中医药类别执业医师中医药基本学问与技能培训有非中医技术人员培训与考核的培训档案建立中医药专业技术人员技术档案讥第三章3、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌核查荣誉称号等、依据二级中医医院医疗设备配置标准要求核查门诊、急诊、病房设备设施门急诊、病房符合要求医院平面图、分布图、设备清单建立医院各科室人才机构览表科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完

6、整的人事档案建立医院中医药特色服务项目统计表中医特色服务项目挂牌悬挂、要有项目介绍、功能、优点、价格等三级查房要有中医药诊治内容体现在病案书写中，要查阅本年度5份归档病历科室建立病例探讨登记3开展病例探讨、紧急危重、疑难病探讨可以中医人员参与并体现中医内容要杳阅5份探讨病例三级医师专科接若教化依据不同职称进行接着教化.3.3、各科室制定EXX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案中医科室可以考虑制定5个非中医科室至少3个要求各科室统一封面、统一字体、统一书目、统一格式体现五要素每年进行修订连续三年必需是科室前五位的疾病包含中西医病名、诊断,治疗、难点分析、疗效评价医师驾驭诊疗方案“各科室至少委派3

7、人含负货人熟记该科室反科常见病及中医优势病种中医诊疗方案以备检查诊疗方案在临床中应用即诊疗方案在病历中有所体现此条是难点要查阅3份运行、归档病历科室依照Nxxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案每年以文字形式进行分析、总结、评估、进步优化方案。各手术科室制定*xxxxx科xxxxx病用手术期中侯诊疗方案手术科室制定至少I个常见病种用手术期中医诊疗方案手术病例能正确协作运用国手术期中医药治疗3.4,科室制定Gxxxx科中医临床路径h科主人m熟记、在病历中体现、建立患并进入路径的登记簿制定至少2个中医临床路彳仝方案、定期进行总结、分析要查病历侯生智驭临床路径提问临床路径得到应用查病历3.5、-

8、3下发&中医病历书写基本规范中医病历状况入院记录四诊完整、首程、病程记录体现理怯方药一样-5卜发中医处方书写基本规范处方书写符合规范抽查近一年20张门诊处方3.6、辩证运用中成药抽杳近I年IO份归档病历3门诊用药合理配伍符合联合用药原则、剂量、用法抽查近I年20张中成药处方3.7、 中医医生驾驭相关理论、对本科常见病、多发病驾驭状况。考核3名医师科主任、主治医师、医师各一名3.8、 建立*医院设备清单中医设备达8类、设备必需运用3.9、制定/*医院中医诊疗项11表中医医疗技术项F1.大于等于40种制作挂牌、耍有项目介绍、功能、优点、价格等打算针灸推空科年度统计表非药物治疗大于10%报表、门诊日

9、志在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”门诊设立中医治疗区考察医院的基本配理设备、服务项目在门诊设立“中医综合治疗区”含针灸、推拿、中医科、理疗科（肛肠科、皮肤科、中医妇科）等3.10、常年应用的医疗机构中药制剂210种门诊处方中中药饮片、中成药、医院制剂处方比例260%中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。查上年度统计资料、抽查处方中药饮片处方数占门诊人次的比例50%.查上年度统计资料、抽查处方第四章4.1、设立省级重点专科个、市级重点专科个打算这两个科室的科室介绍、学科带头人介绍、科室服芬项目介绍中医方面的、学科优势、特色服务、床位设置确定重点专科要有文件不少于30张床病床不少于30张

10、建立E中医诊疗设备消雌3依据中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备诊疗设备满足临床工作须要重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书如学会、探讨机构等带头人在学术团体任职的文件中医辩证率达100%查IO份运行病历或门诊病历中医治疗率60%优势病种达70%,查上年度统计资料专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先门诊量、出院人数逐年增加查三年度统计资料重点专科忠者人数要比非重点高统计报表可以编造4.2、JR点专科要制定专科建设发展规划要体现具体措施制定年度全点专科年度工作支配凯要体现具体措施制定本专科发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的具体措施可体现在年度工作支配中抽

11、杳2项落实状况确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势中医临床疗效突出居本专科收治病种前列43、重点专科优势病种、常见病诊疗方案必须要重点去做每科3种诊疗方案必需是科空前五位的疾病包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价科室主任、贡任医生、医生3人娴熟本科室诊疗方案提问诊疗方案在临床中得到应用抽查3份运行病历定期每年至少次对优势病种诊疗方案的实施状况和中医临床疗效进行分析、总结和评价中医疗效评价客观、科学三年4.4、4.4 .制定学术继承工作支配及实施措施名老中医学术维承人个人资料七名老中医学术阅历资料G名老中医学术思想及临床实践资料本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料4.5 制定

12、专科技术及特色疗法操作规范、2名医师驾驭、中药制剂至少2种制定4XX科中药制剂探讨支配第五章5.1建立中西医结合医院药事管理委员会3卜文件建立中西医结合医院药事管理委员会职贡建立中西医结合医院药事管理委员会会议纪要建立中西医结合医院临床中药运用监督、评价管理方法设立中药饮片库房建立中药饮片库房工作制度设立中药饮片调剂室建立中药饮片调剂室工作制度设立中成药库房建立中成药库房工作制度设立中成药调剂室建立中成药调剂室工作制度设立中药周转库建立中药周转库工作制度。设立中药煎剂室建立中药煎剂室工作制度中药饮片谢剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施中药饮片调剂室大于

13、80平中成药调剂室大于40平中药房设备合格-5.2.6-5.2.7中药庆人员人事、技术档案、人员学历、资质药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训支配、培训收案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记建立中西医结合医院中药饮片选购制度建立中药饮片供应商资质档案、中药入库清单、评估记录建立中药饮片验收制度建立验收记录建立中药饮片储存管理制度配备必需的设施设符建立毒性饮片管理制度和登记建立处方饮片调剂制度和操作规范B依据规定进行审核和曳核签字5.4运用小包装中药饮片大于300种建立煎药室工作制度建立相关设备的专标准化操作规程建立煎药室6质量限制和检测工作制度及记录完善煎药室布局建立流

14、程建立煎药室操作记录5.6建立中药饮片调剂给付制度建立托付加工打算托付加工批件成立专职临床药师建立中药询问窗口建立询问记录建立中药平安性监测管理制度和中药不良反应事务报告制度建立中药不良反应报告记录建立4中药处方评价制度和中药处方评价记录定期发布建立中药及中药合理应用学问宣扬手册第六章中医护理时间要求：前三年-2013近一年目前至去年同期本年度2OI3上年度-2OI26.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。6.1.1 制定落实指南的支配与具体措施（可体现在医院年度工作支配中）。201k2012、2013年医院和护理部年度工作支配医院中医护理发展规划落实指南的具体措施明确护

15、理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职贲.护理部管理职能各级护理管理人员工作职责护理人员驾驭自己的工作职员、闵位职责病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。全院实际开放床位数全院护理人员总数及病房护理人员总数随机抽杳I个病区排班制定护理人员中医药学问与技能的培训支配，体现不同U次人员的培训内容与学时要求，定期考核,措施到位。护理人员中医药学问与技能培训支配护理人员中医药学问与技能培训课程支配表接受中医药学问与技能培训护理人员名单护理人员中医药学问培训课件护理人员中医药学问培训笔记（与课程、时间必需相符）护理人於接受中医药学问培训后学分证、结业证史印件主动升展中医护理技

16、术操作,科室开展中医护理技术项目不少于2项。科室开展的全部中医护理技能操作项目必需有医嘱：科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表：科室中医特色护理技术项目相关资料：科室开展状况记录（中医护理工作fit统计表等）科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进此项为关键性核心指标，资料必需齐全、符合临床工作实际、护士娴熟驾驭应用，病人评价满足，效果好。开展中医特色护理质量评价工作。中区护理版量评价标准：中医护理质量评价内容按G中医院护理工作指南要求：评价原始记录、分析、改进材料：建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。有定

17、期协调机制：有会议记录、协谢机制落实到位。6.2 执行中医护理常规技术操作规程讥主动开展辨证施护。制定中医护理常规并组织实施。科室有中医护理常规技术操作规程科室优势病种优势病种等常见病中医护理常规全院各科室优势病种中医护理常规主动开展专科中医特色护理，包括为患者供应具有中医药特色的康复和健康指导。病区依据专科特色制定中医健康教化处方实行多种形式，开展有效的康复和健康指导每一位护理人员必需熟识驾驭本科室优势病种与中医护理常规内容，娴熟应用于病人，健康指导到位，方式方法病人简单接受，符拈面指导与口头宣教记录相结合。在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相

18、吻合的辨证施护措施6.3 护士驾驭本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够供应具有中医药特色的康复和健康指导。护士驾驭本科常见病的中医护理常规.现场考核2名护士（含I名护士长）。中医护理技术书目中医护理技术操作规程中医护理技术操作具体标准护士驾驭中医护理技术操作。依据护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分285但90分，每人扣1分：280但V85分，每人扣3分：80分，每人扣5分。护士能供应具有中医药特色的康复和健康指导。现场考核2名护士.护士不能供应具有中医药特色的康史和健康指导，不得分:内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分,最多扣2分.）第七章略第八章8.1、见医院发展规划

19、和年度工作支配制定发展中医治未病工作支配、有措施及实施8.2、有健康状态信息采集与管理区域、健康状态辨识及其风险评估区域、健康询问与指导区域、健康干预区域、协助区域配备4名人员中医3人、至少一名高年资主治医新设备健康状态信息管理设备计算机、打印机、电话、专用文件柜健康状态辨识及其风险评估设备中医健康评估设备中医体质辨识评估系统常规的理化、影像等协助检查设备可整合本单位的其他相关资源健康询问与指导设备健康宣教宣扬栏影像等演示设备选择配置多媒体教学设备及信息网络系统等设备健康干预设备各类针灸、拔罐、刮修板等器具中医治疗设备等建立工作制度、服务规范、技术规范8.3、 布同合理流程合理选择在哪建立健康

20、数据库可以是电子版开展中医体检和评估有表格、记录供应中医干预服务中医健康教化、中医技术8.4、保健技术不少于5项技术符合规范其次部分第一章、医院设置.1宏观材料如医院简介、医院手册等.2公益项目如捐款、扶贫、义诊等建立制度、方案有课件、名单、记录、考核等需卫生局指令依据1994年标准打算医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备所在科室、功能、状况、厂家、型号、医院简介等二、医院服务.1医院各部位有标识、有残疾人设施、有爱护院私和管理措施.2建立患者入院、出院、专科制度、各科值班表3有双向转诊制度、有转诊记录.4门诊秩序好.5平均住院日卜.降3年统计资料、.1首诊负货制、危重患者记录.2制定绿色通

21、道制度、流程文件.3制定多部分合作制度、流程文件.1制作价格公示板明确医保支付项目.2制作各种知情同意书、相关制度各种卷字订册.3设立投诉部门、建立制度、公布方式、地点刚好处理养分、配餐、煎药股务禁烟制度、支配、标识三、应急管理有传染病管理制度、部门、无传染病漏报、医疗信息完整.1有各种预案、潦程图、登记、图片、简报、记录.2有应急管理部门、文件有制度、总值班室有职贡.工作流程图、各种突发事务流程.1医院有应急工作领导小组文件院长是组长.2有院内、外、院内各部门协调制度、协调人.3建立应急队伍、建立中医应急队伍、法院有应急指挥系统或应急预案、.1应急技能培训、考核支配相关人员驾驭.2开展突发事

22、务应急演练、传染病应急演练四、临床医学教化政府指令性培育基层卫朝气构制定制度、培训方案有老师、学员、课件、设备、经费、签到、培训证担当医学院校实习工作制定医学接着教化相关制度激励医务人员参与常见病、多发病探讨有制度、经费、条件、设施激励医务人员参与参与中医药科研有制度、经费、条件、设施其次率患者平安2.1、 立杳对制度建立就诊患者唯一识别标记医保科、身份证、病历号等均可执行查对制度资料、模拟提问建立专科交接登记制度要有程序、身份识别杳科室登记运用腕带2.2、建立手术平安核包、风险评估制度、工作流程现场考核手术医生、麻醉医生、护士建立手术部位标示制度、流程尤其对双侧的蹶色、标示方法规范考核2位医

23、生2.3、建立索急值管理制度、报告流程、紧急值表考核医生、护士、医技人员各I2.3.2紧急值报告要规范、有登记、处理措施抽查5项处理记录建立医疗不良事务患者投诉、输液反应、药物不良反应等报告制度、流程考核2名医师制定患者跌倒,坠床事务报告制度、预案、流程制定压疮风险评估与报告制度有诊疗及护理规范访谈2为护士第三章医疗质用、医疗版量管理组织与制度3.1.1成立院、科2级快疗质量管理机构文件院长、科主任为第贡任人成立相关委员会有文件各委员会要开展工作制度医疗质量管理和持续改进方案有考核标准、方法、指标有考核记录二、医疗技术管理有医疗技术管理部门、有医疗技术管理制度、有医疗技术书目。有医疗技术项目审

24、批、管理流程有医疗技术管理制度、分级、分类管理、有档案新技术要报批.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损需处置预案在新技术准入风险管理中有保障患者平安措施和风险处置预案,2制定新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理.1医院检验项目表.1.3供应24小时急诊检验服务明确急诊检验报告时间临检项目30分钟出报告生化、免疫项目W2小时出报告.1.4检脸项目、设省,试剂及校准品管理符合现行法律法规及W生行政部门标准的要求.检验设备、试剂T正齐全不过期.2.1有试验室平安管理制度和潦程.2.2试哙室进行生

25、物平安分区并合理支配工作流程以避开交叉污染.2.3个人防护试验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并具体记录处理过程.2.4试验室制定消毒措施并保留各种消毒记录定期监控各种消毒用品的有效性.2.5无化学危急品管理制度、试脸室化学危急品管理、废弃物、废水的处置符合要求.3由具符临床检验专业资痂的人员进行检验侦量限制活动。相关资痂证件.4检验报告刚好、精确、规范严格审核制度按时限报告、有审核.5成立侦星与平安管理小组制定质量与平安管理支配和质量限制指标开展侦量管理工作全部POCT项目均应开展室内侦控和院内比对试脸并参与室间质评(X)医学影像质量管理.1.1放射诊疗许可证服务满足临床须要供应2

26、4小时急诊影像服务.1.2放射人员档案.13制定科室无紧急意外抢救预案科室有必要的紧急意外抢救药品器材相关人员具备紧急抢救实力有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程.2.1建立健全各项放射规章制度和技术操作规范落实岗位职班开展质量限制.2.2有定期校正和维护记录设备运行完好率95%.2.3采纳多种形式开展图像质量评价活动.3.1医学影像诊断报告刚好、规范有审核制度与流程.3.2有重点病例随访制度并落实定期召开疑难病例分析与读片会3年材料.4.1制定医学影像设备定期检测、放射平安管理等相关制度医学影像科通过环境评估.4.2有受检者和工作人员防护措施.4.3制定放射平安事务应急预案并组织演练四、其

27、他科室班址管理(一)手术治疗管理.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序实行手术医师资格准入制分级授权管理手术医师对授权知晓率100%实行患者病情评估与术前探讨制度制定诊疗和手术方案落实患衣知情同意管理的相关制度并记录在病历中抽查近I年3份手术病历.2.2依据临床诊断、病情评估的结果与术前探讨制订手术治疗支配或方案抽查近1年3份手术病历.2.3落实忠并知情同意管理的相关制度与程序.3.1有重大手术包括急诊状况下报告审批制度制定须要报告审批的手术书目.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程建立急诊手术绿色通道.4有手术抗的药物应用管理制度预防运用抗菌药物规范抽查近I年3份手术病历.5.1术后首次

28、病程记录于术后即时完成手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录抽查近1年3份手术病历.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程送外院病理有协议和工作机制完善肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%明确术后诊断并记录（二）麻醉治疗管理.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度对麻醉医册有定期实力评价和再授权机制授权文件.1.2麻醉科人员档案.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前探讨制度杳阅相关资料并抽查近I年3份手术病历.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估制订麻醉支配.3履行患者麻醉前的知情同意包括治疗风险、优点及其他可能的选择.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范.4.2执行

29、手术平安核查麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现.4.3有麻醉效果评定规范与规程并按规定进行麻醉效果评定（3）感染性疾病管理.1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范健全传染病防治与医院感染管理组织架构完善管理制度并组织实施“有管理部门.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定成立重点传染病防治专家组仃独立分区及各科室.2.2人用配备应符合国家有关规定并开展岗前培训及考核成立重点传染病防治专家组.2.3落实门、急诊预检分诊制度执行“首诊负货制”或报告疫情刚好、完整.3.1为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品依据标准预防的原则实行标准防护措施。.3.2依据医疗废物管理

30、条例要求规范处理医疗废物.4开展对传染病的监测和报告工作有特地部门或人员负责传染病疫情报告工作并依据规定进行网络直报为相关制度.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治学问和技能的培训与传染病处置演练.5.2开展常见传染病及重大传染病预防学问的教化和询问（四）输血管理.1具备为临床供应24小时服务的实力满足临床须要无非法自采、自供血液行为与指定供血单位签订供血协议.2.1开展对临床医师输血学问的教化与培训每年至少一次查3年.2.2执行输血前相关检测规定输血前向患者及我近亲属告知输血的目的和风险并卷署“输血治疗知楮同意书”血型及感染筛杳肝功能、乙肝五项、HCV、HIV,梅毒抗体、隹5份输血病历.2

31、.3建立输血适应症管理规定医务人员输血适应症驾驭隹I人.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度.3.2制定临床输血过程的质量管理监限制度与流程考核I名医务人员抽三3份运行或归档输血病历33制定限制输血感染的方案与实施状况记录抽查3份运行或归档输血病历.4.1制定输血申报登记和用血报批制度用血申请单格式、书写规范信息记录完整大址用血报批审核率100%临床单例患者用全血或红细胞超过IoU履行报批手续紧急用血必需履行补办报批手续输血科、临床科室有登记.4.2制定输血前的检验和核对制度实施记录查2人.4.3制定索急用血预案并落实查2人.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度.5.2做好相容

32、性检测质属管理开展室内质量限制参与输血相容性检测室间质评3年（五）医院感染管理3.4.5.1.1 建立医院感染管理组织，负成院感管理工作1打算医院的感染侦控小组览表、科室侦控小组成员名单。2科室痂控小组及科室侦控医生、护士的职贵3定期召开会议有会议记录3.4.5.1.2 制定相应规章制度及工作流程，落实院感预防与限制措施。1打算医院感染管理限制、医院感染病例监测登记报告和反馈、环境监测、在职教化、医院感染监督检查与考核等相关制度。医院感染预防和限制措施。2医院感染病例报告流程3医院感染管理持续改进记录本，院感监测及监督检查反馈表。3.4.5.2开展医院感染预防限制学问的培训与教化1培训制度、支

33、配、大纲、教材。2科室院感管理学问培训本，有本科室的培训记录。3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。I重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）开展目标性监测，要有监测方案，工作潦程。2细菌耐药性监测:检验科每季度为临床科室供应耐药的和抗菌药物极感性报告。3科室打算医院感染病例报告登记本（刚好登记医院感染病例、手术部位医院感染病例，同时报告.4全院的医院感染病例监测状况统计表（院感科每季度为临床供应）3.453.2开展重点环节、重点人群与而危急因案的监测I重点部门（手术室、产房、血透室、导管室、重症医学科、肺病科、手术

34、科室）打灯手术部位、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路、血管、导管相关血流盛染的预防限制措施并实施.3.4.5.33制定医院感染暴发报告流程与处置预案I医院感染暴发流程2医院感染暴发处置预案3医院感染暴发限制措施4医院感染暴发应急演练（重点部门）5医院感染暴发报告制度3.4.5.4执行6医务人员手卫生规范及实施依从性监管与改进活动I手卫生管理制度2手T1.生管理制度实施规范3手卫生监测制度4手卫生培训记录5手-R生调查、考核状况6洗手池旁配干手物品.治疗车、病历车配速干手消毒剂。3.4.5.5.1 制定多重耐药菌医院感染限制管理规范与程序，实施监管与改进3年资料）I多重耐药菌医院感染管理制度2多重

35、耐药菌医院感染的预防限制措施3常见耐药菌感染的隔离措施4多重耐药菌医院感染的管理潦程5建立多重耐药菌登记簿3.4.5.5.2 建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制1多部门共同参与的多重耐药菌管理联席会制度2科室打制耐药菌感染病例报告登记本（刚好登记感染病例并报告）3供应耐药菌的电势与抗菌药物敏感性报告（福季度），重点科室：重症医学科（ICU、急诊ICU、神经夕卜科ICU、新生儿重症监护室、肺病科、血透室、口腔科、感染科、导管室的医生要驾驭前五位的感染病原菌及耐药率，细菌耐药监测预警机制。.53开展预防多重耐药感染措施培训。培训笔记培训记录3.4.5.6建立抗菌药物合理运用的管理组织，制定

36、管理制度I有医院抗菌药物临床应用专项貉治活动力,案2抗曲药物临床合理应用管理制度3抗的药物临床应用分级管理制度4抗曲药物监管的协作机制5I类手术抗菌药物预防应用规范6用手术期抗菌药物预防运用规定3.4.5.7.1 制定全院及至点部门消毒与隔离制度，并落实到位。I结合本科室要求，建立消毒隔离制度，医疗废物管理制度。2打兑紫外线空气消毒，物表消毒，消毒剂浓度监测登记本，医疗废物转运、交接登记本，空气、物表、手的生物监测报告单.3.4.5.7.2 消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准耍求I消毒供应中心管理规范2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范3消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准4监测原

37、始记录与报告五、病历（案）侦量管理从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负贡病案科/空配备相应的设施、设备人员档案.1时门、急诊忠者至少保存包括忠者姓名、就诊日期、科别等基本信息为急诊留观患者建立病历.2每位住院患者有姓名索引系统内容至少包括姓名、性别、诞生日期或年龄、身份证号每位患者有唯一识别病案资料的病案号.3患齐出院后住院病历3个工作日内归档率290有未归档病历追踪记录。.1制定病历书写质控管理目标新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率295%病历书写考核合格率295%无丙级病历。.2制定病历书写质控管理制度及记录.3建立病历痂星限制与评价组织医院有专职的质控医师科室有兼职的质

38、控医师.4制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价提出整改措施.1采纳国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码提高编码质量.2建立出院病案信息的查询功能第四堂药事管理制定药品选购供应管理制度与潦程有固定的供应商资质合格制定“药品处方集”和“基本用药书目”有相宜的储备有药品效期管理相关制度与处理流程有限制措施和记录有高危药品书目各环节贮存的高危药品设置.有统一警示标记药品名称、外观或外包装相像的药品分开放置并作明确标示制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特别管理药品”管理制度平安设施到位“麻、精”药品未实行：级管理和

39、“五专”管理有存放于急诊科、病房急救室车、手术空及各诊疗科室的急救等备用药品管理和运用的制度与领用、补充流程并落实。科室有登记抽查3各科制定药品办理退药的相关规定对退药进行有效管理确保历量并有记录医师处方签名或签章式样应留样备案医师开具处方规范完整开具处方全部运用规定的药品通用名称、新活性化介物的专利药品名称和熨方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特别药品开具符合规定依据医院处方点评管理规范试行的要求制定医院处方点评制度组织健全页任明确有处方点评实族细则和执行记录定期对西药处方和病历进行点评发布结果对不合理处方进行干预药事管理组织下设抗菌药物管理小组人员结构合理、职费明确。对医务人员进行抗菌

40、药物合理应用培训及考核医院将临床科室抗菌药物合理用药状况纳入医疗侦星管理考核指标实行奖惩管理医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实状况门诊患者抗菌药物运用率W20%住院忠者抗菌药物运用率W6O%I类切口手术时间W2小时预防性抗菌药物运用率W30%制定书目外抗菌药物临时选购相关制度与程序医院抗菌药物选购书目向卫生、中医药管理部门备案药学部门依据书目进行选购制定药品不良反应与药害事务监测报告管理的制度与程序依据规定报告药物不良反应和药杏事务建立有效的药害事务调代、处理制度、程序第五章护理质量管理5.1 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规

41、范，落实责任制护理措施。有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理睬议,对护理工作中的问题有改进措施“有目标管理相关支撑资料有各乂次护理岗位职贡并有考核原始资料逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案.有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。实施护理人员分级管理,制定并落实分级护理岗位职费，护理人m知晓本岗位的职费要求。有护理人员分级管理制度及实施方案有各层级护理人员闵位职费及工作要求5.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一样，有护理单元护理人分的配置原则，有紧急状态

42、下调配护理人力资源的预案。有护理单元护理人m的配置依据和原则，依据护理人m实力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员实力与病人危重程度相符的原则。护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平护理人力弹性调配方案人员紧急谢配预案有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，仃执行方案。随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容：各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源：有护理人员有储备，对储备人员有培训、有调配记录。5.3 依据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。5.3.1 制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员驾驭分级护理的内

43、容。有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示；有护理级别标识、患者护理级别与病情相符：随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。科室对分级护理落实状况进行定期检查并有记录。杳阅近1年相关资料，并实地考包.未进行定期检杳或无记录，不得分：记录不全面，扣I分。主管部门对分级护理落实状况进行定期检查、评价、分析，对存在的问愿刚好反馈，并提出整改建议。杳阅近I年相关资料，并实地考杳。未定期检隹、评价、分析记录，不得分；少于每月I次，扣0.5分。分级护理检杳标准及记录分级护理质量评价5.4 实行责任制整体护理，为患者供应连续,全程的基珈护理和专业技术服务.优质护理服务落实到位.医院有优

44、质护理服务规划、目标及实施方案，有推动开展优质护理服务的保隙制度和措施及考评激励机制。优质护理服务实施方案：优质护理服务实施保障措施,措施要切实可行。此项为关键性核心指标，资料必需齐全、符合临床工作实际。5.4.2优班护理服务病房覆盖率230%。优质护理病房要按优防护理病房建设要求开展工作：每名护理人员负成病人数fit符合耍求。依据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人m工作中的贡任制，护理人员驾驭相关的学问，并结合患者实际状况实施护理.护理人员对实施货任制护理知晓、理解程度：本科室、本向位职费要求与履职状况：抽查护理人员，检杳所管患者病情诊疗信息基本驾驭程度与基础护理措

45、施到位状况，结合病人实际，赐予患者康复和健.康指导状况有危重患者护理常规，护理措施到位，平安措施有效，记录规范.有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行有健全的身份识别制度，危重患者佩威腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种忠界身份识别方法知晓患者护理常规、能精确、连续、有效地为忠者实施护理对危重患者评估和平安防范措施病情危重患者转运有医护人员陪伴，并有交接记录高风险、有创性操作有风险告知制度刚好客观填写危重患者护理记录，符合书写要求护士驾驭基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。护士对本科室常用基本护理操作要娴熟驾驭5.5 有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管

46、理标准与监测措施，建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录，手术室相关制度、工作职责：手术室相关平安核隹制度、标本管理制度、交接制度、平安用药制度等；手术室突发事务应急预案：手术室平安操作规程：消毒隔离制度：手术室质量管理标准：手术室质量管理监测记录评价；有考核原始记录。消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量限制过程的记录符合追溯要求.消毒供应室规章制度和工作职贡：消毒供应室工作潦程：清洗、消毒、灭菌、监测制度：工作人员在职接者教化制度：消毒供应室质量标准：检查记录与持续改进措施.第六章医院管理学医疗机构执业许可证依据中医药管理部门核定的诊疗科目执业按时进行医疗机构年度校收依据，侯疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动制定医疗技术准入及监督管理的相关制度制定丑生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定专业人员资历证医院将信息化建设列入医院建设的总体目标并制定中长期规划和年度工作支配