二级中医医院自查自纠评分表.docx

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1、医院自查自纠基本状况一览自评时间:自评结果:项目第一章其次章第三章第四章第五章第六章发挥中医药特色优势措篇队伍建设科室建设与管理中医临床路径和中医修疗方案推广实*药，管理其他标准分100O506018054060110自讦分自评组织领导及部门:姓名科室或部门职务联系电话专家组成员:姓名章节科宣或部门职务联系电话二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则一、发挥中医药特色优势的措施（50分）评价指标讦价方法讦分例1制分值得分扣分缘由1.1医院落实发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的详细措施式8分）1.1.1医院年度工作支配中有应用国家中医

2、药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的详细措6宣，井落实.查阅相关资料,现场访谈并实地考察.医院年度JS作支配中，无应用中医临床路径和诊疔方案的详细措腌,不得分；措施未落实，傩顶扣2分：措施落实不到位，每项扣1分.41.1.2医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理同印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标,并落实.俣院科室粽合考核指标中无相关指标,不对分：未落实,酌情扣分（最少拉2分）.I1.2建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特色的眼务文化和管理文化.（29分）中医类别执业医师门诊诊疗行为规能，体现中医理念和思维,实地E卷3名中医类别执业医师诊疗活动（如四诊行为.诊断思路等），并

3、随机抽杏9份门诊病人相关资料.诊疗行为不规范.附情扣分每人最少扣3分，最多扣5分）：未执行因家中医药管理局印发的中医诊疗方案（或诊疗行为未体现中医辨证论治和技术方法的运用.或辨证思路与理法方药不一样），号个病25制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册,并开展培训，查阅相关资料，现场访谈.未制定规选制度和员工手册，不得分：未体现中医医院特点扣3分：未开展培训1，扣2分,41.3加强中医对口支援及中医相宜技术推广工作，13分）开展中医相宜技术推广、人员沟通、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作查阅相关资料,访谈相关人员.未开展中医对口支援工作，不得分:未开展中医相宜技术、优势病种中医诊疗方

4、案推广工作，号顶扣1.5分；未开展人员沟通工作，扣1.5分:工作不到位，酌情扣分（最少每项少1分）.5加入国家中医相宜技术视娠网络平台,主动组织收看课程培训，与相关视频会议，接受或供应远程中医技术指导.查阅相宜技术视频网络平价建设、登录状况、医院听课考勤去、视频会议记录、运程中医技术指导记录及相关人员听课第记等相关资料。表建立和Ji技术视频网络平分.不得分:医院登录率80%,扣4分：未建立考勤制度,视频会议记录、远程中医技术指导记录，扣4分.8二、队伍建设（60分）评仰指标w评分细则分值得分扣M1.由2.1落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（21分）2.1.1中医类别执

5、业医师（含执业助理医师）占执业医师比例360查阅本年度人事档案及相关证明材料。以低于标准1个百分点，扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例V6Q瞌床科室口腔科、麻醉科除外）不得哺请非中医类别执业医师.查阅评审周期内人事档案及相关证明材料.中医类别执业医师（含执业助理医师占执业医师比例60%,但聘请非中医类别执业医师,不得分。22.1.3中药专业技术人员的配符与医院的规模和业务需求相适应，中西专业技术人员占药学专业技术人员的比例Z6）.查阅本年度人事档案及相关证明材料.中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例将低于标准1个百分点,扣1分：配瞽与医院的规模和业务需求不

6、相适应,酌情扣分.22.1.4院级领导中中医药专业技术人员的比例N60小杳阅本年度人审档案及相关证明材料.年低于标准IQ个百分点，扣1分.22.1.5哈乐科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职责格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师诚羟过西学中培训的非中医类别执业医脚。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求，交阅上年度人事档案及相关证明材料，如科主任为羟过西学中培训的.需再访谈2名经过西学中培训的科主任.（S床科室科主任中无符合任职资格要求的人员，每个科室扣】分：科主任不符合利室建设与管理指南相关要求，母个科室扣1分：访谈不合格,每人扣I分.52.

7、1.6医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的详细措施.查阕相关资料,现场访谈并实地考查。医院年度工作支配中无优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的详细措施，不得分：措施未落32.2妒建人力费口配备与医院的功传和任务一律.（9分）病房妒献员耳病区实麻雌位数的比例达到0.4:1.盍饵人W案并实地考叠1E区近3个月挣理人员推班衰.病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求,不离分.5IB护理人员与床位数的比例不低f2.5-3:1.杳阕人和勤相关记录.不符合要求,不焉分.2手术室护理人员与手术阔之比达我3:1.查翼近3个月护题人员排班衰.不符合要求.不气分.22.3依据中

8、医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医伸定期考核内容要求,开展以中医药学问与技能为主的医师定期考核工作.（6分）查阅相关资料。未开展医师定期考核工作不得分：考核内容未能以中医药学问与技能为主扣4分.62.4主动开展中医药人员中医药接着教化与培训及非中医类别执业医师中医药植本学问与技能培训.（24分）中医药人员接受中医药接着数化培训达到100.他床科室非中医类别执业医师中医药基本学问与技能培训考核比例达到100%.查阅相关资料,现场考核临床科室非中医类别执业医师3人，未开展中医药人员接着教化培训不得分.每低于标准IO个百分点,扣1分:未开展检床科室非中医类别执业医师中医药范本学问与技能

9、培训考核.不得分：现场考核不符合要求.每人扣2分,部分符合.酌情JZi1stA1.hIZk5医院开展国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案培训,制定培训支配.查阅相关资料.未开展培训.不得分.2中医类别执业医师驾双中医基础理论、本学问与艇本技能，对本科常见病、多发病、疑碓病和急危重症中西医诊断与鉴别诠潸泳ItAtfeM:不惘；杷寓.现场考核3个科室，用科室3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医如、住院医怵各1名）.科室负责人或学科带头人未与驭诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂.每项扣2分：其他医师未驾驭,每人每项扣1分：驾驭不全面,都Aftt1.SMI外9护理人员系债接受中

10、医药学同和技能出位培调培调时间学100学时）的比例云70%.查餐本年度人,档案及相关证明材料.每低于标准1个百分点,扣65分.2医院开/K国家中医药管理局印发的中医扑理方案增调,修定培调支配,措施到位.查蚓相关费料,现名访徒2名挣士（含主管扰郑以上职称人员1名）.无格训支IE或未培调、未考由不分，不了解本科中医护理方案,每人扣3分.6三、科室建设与管理（180分）升价指标讦分细则分值得分扣分螺由3.1医院名称和科室命名规范，（10分）3.1.I医院和临床科生命名符合Se定.不稼有神经科中心、神经内科（中心）、消化科（中心风湿免授科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科中心等名称。外科二缎分科应命名为

11、外一、外二、外三,不得出现其他命名,查阅评审周期内医院科室报表、医院干部任命文件等资料.实地考查科室的布局和名称.医院幺称,或科室名称不规葩,不得分.S3.1.2医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地考查.不符合要求，不得分。23.2依据中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室住设与管埋.加强重点专科建设。（5。分）3.2.I门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。抽查2个科室实地考查.门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣3分.53.2.2人员结构合理,科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术维承人配备脩感科型建设与管理的须要.抽查2个科室（重点专科和一般临床科室

12、各1个）.查阅科塞评审周期内每年人事档案。就点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求.每Ai1.1.3分：临床科塞科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，板人扣2分：人员结构不5合理，扣2分。不同层次中医类别执业医师的中医检床水平和实力达到要求.抽查2个科室，每个科室现场访谈住院医帅、主治医师、副主任以上医酊各1人。不符合要求,每人扣5分：部分符合，酌情扣分（地少扣2分）。203.2.4依据相关要求开展中医特色服务项目。抽荏2个科室查阅评审周期内相关资料和医疗信息报表，并实地考杳.开展中医特色极芬项目的数批未达到要求，不得分：服务项目在临床未开展，每项扣2分：资料不完整

13、.每项扣I分.53.2.5上级医师正确指导下级医帅开展中医临床诊疗活动.抽查评审同期内10份白档病历涌前包括内科在内的3个临床科室）。套房记录中无上级医m证分析与治疗法则、处方，触份病历扣1分：无用药要点耕解记录,每份病历扣I分.83.2.6刚好开展病例探讨，提中学医诊治急危更症、疑难病的水平.抽查科室病例探讨本，随机抽取评审周期内不同年度的6份（每年2份）归档病历.科室未开展病例探讨，或有探讨记录，病历中无探讨内容,不得分：病例探讨中无中医内容，或中医内容无指导作用,每例扣2分.73.3主动配齐应用中医诊疗设备,主动开展中医诊疗技术项目、中医媒合治疗。（38分）3.3主动配备应用中医诊疗设备

14、,主动开展中医诊疗技术项目、中医捺合治疗。（38分）3.3.1依据中医医院医疗设备配置标准&有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备,全院至少配备8类20个品种的中医诊疗设品.查阅医院设备清单.并抽查5种设得运用状况（分属于3个科室）。中医诊疗设备配说不符介要求，不褥分：设备未运用，每科室扣2分.93.3.2开展中医医疗技术项目，45种。查阅评审周期内中医医疗技术项目消单、医疗信息报表，实地考查.未达45项，每少1项，扣2分。103.3.3采纳非药物中覆技术治疗人次占医院门诊总人次的比例210%.杳阅评审周期内医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。实地检查与医院统计

15、结果弟异较大（相差10%）.不得分：母低于标准1个百分点，扣2分。1O3.&4门诊设立中医统合治疗Ro设立中医媒合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50七中医综合治疗室（R）建设符合相关要求.查阅评审周期内中医综合治疗室区）的相关资料和年度统计报表，并实地考杏40%的科室.设立中医集合治疗室的科室数低F开设病房的临床科室总数的50%,或门诊未设立中医踪合治疗区.不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医涂合治疗工作，或无工作记录，每科扣2分：中医综合治疗区未开展医疗工作,扣4分：中医综合治疗室建设不符合要求，每科扣2分：中医踪合治疗区建设不符合要求，扣5分.93.1研制和运用肯定数量的医

16、疗机构中药制剂：门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门怪人次的比例达到规定要求，（27分）3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂65种（有中药制剂批号但未生产的砧种不计算在内）.查阅评审周期内每年医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构中药制剂注册许可证.无医疗机构中药制剂.不得分：中药制剂年少1种，扣2分.73.4.2门诊处方中,中药（钛片、中成药、医院制剂）处方比例，60%.杳阅评审周期内的医疗信息统计表.并抽查核实。实地抽杳与医院统计结果差异较大（相差10）.不得分：将低干标准1个百分点，扣1分。1O3.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例3300查阅评审周期内的医疗

17、信息统计去，并抽杳核实。实地检查与医院统计结果差异较大（相差1略），不籽分：年低于标潴I个百分点，扣2分.1O3.5参照中医医院环喳形象建设范例，开展临床科室环境形飘建设.（25分3.5.1门诊走廊、候诊区宣扬中医药学问.运用中医病名和中医术语（有明确中医痛名的不得运用西医病名，井与所在科室的中医药特色相结合宣扬中医药相关学问。实地查看.门诊走廊、快诊区未宣扬中医药学何,不得分：未运用中医病名或中医术语，傩个区域扣1分；宣扬不充分，每个区域扣2分：有明确中医病名的运用西医病名，每处扣2分；未与科室特色相结合，饪科扣3分（最多打I5分）,1O3.5.2住院部走廊宣场中医药学问,运用中医病名和中医

18、术语（有明确中医病名的不得运用西医病名）.并与所在科室的中医药特色相结合宣扬中医药相关学问。住院部走廊未宣扬中医西学问,不得分：未运用中医病名或中医术语，或宣扬不充分，每个区域扣2分;明确中医病名的运用西医病名，每处扣2分:未与科室特色相结合，“科扣3分（最多扣5分）。10中药候药区宣扬中医药相关学问.中药含中药饮片、中成药、配方颗粒、中药制剂帔药区未宣扬中医药相关学问,不得分：未与中医的特色结合，饵个区域扣2分；宣场不充分,每个区域扣1分（最多扣3分）.53.6依据中医医院治未痣科建设与管理指由要求规范供应治未病服务.30分治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。查阅相关资料，并实地考查

19、.甚础设施、设备不符合要求，每项4113分：人员配备不符合要求,或无相关证明材料，扣3分，9开展中医体检和评估，供应治未病干预服务（包括中医健康教化和指导、中医技术方法干预等）。杳阅相关资料，并实地考农.未开展中医体检和评估,或中医健康教化和指导，或中医技术方法干预，不得分；中医体检和评估不到位，扣4分;干预服务无相应工作记录,每项扣3分：服务Ja逐年通减的，姆降低5个百分点，扣1分以多扣3分）。9至少制定2个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施.杳阅相关资料,并访谈2人（每人访谈I个方案.未制定方案,每少1个，扣3分:不能供应实检方案的限始资料，每个扣2分：未与以技术方案,每人扣2

20、分；驾取不全面，姆人扣】分。7收集整理治未病服务的健康管理资料。杳阅相关资料，并实地考查。不能供应健康管理资料.不得分.5四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分）评价指标评分细则分值得分扣分於由1.1实施国东中医药管理局制定的中医临床路径.定期对临床路彼实施状况进行统计分析,不断完善和改进.（150分开设衲房的科室，龙科室实行中医临床路径管理的病种数不少于1个.或医院实行中医临床路役管理的病种数615种，并制定中医临床路径实随方案.查阅相关资料并随机从医院供应的实行中医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室（0点专科和一般四床科室各1个）的相关资料C病种数不符合要求.标少1种扣6分:未

21、制定本科室中医临床路径实施方案.每个科室拉10分.30中医临床路径在检床诊疗活动中得到应用。随机抽资实施中医临床路径以来的3个病种共12份病历及相应的临乐路径非单.无临床路径表单,每份病历扣3分：未执行临床路径或诊疗方案，饵份病历扣5分。60每年对中医临床路径实施状况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水同等。抽查3个实行中医临床路径管理病种的相关资料.未对中医临床路径的实施状况定期检杏分析,每个病种扣20分:分析不惮细或不全面,前情扣分（每个病种最少扣5分）601.2在国家中医药管理局印发的中医畛疗方案基础上.结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效.（310分）在国家中医药管理同

22、印发的的医诊疗方案基础上，结合本院实际.姆个科室至少选择3个重点病种组织实施。随巩抽查2个科室，查问住院中医诊疗方案及其他相关责*；1.无中医诊疗方案,不得分；每少1个病种诊疗方案，扣3分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，姆少I个要素.标个病种扣2分.10中医诊疔方案在临床中得到应用*随机抽查国家中医药管理局印发中医诊疗方案且医院或点祖织实施的5个病种近1年25份归档病案（每个病种5份）：随机抽有国家中医药管理局印发的中医诊疗方案中涉及的其他病种近1年归档病案12份未执行诊疗方案，即基本的沙斯、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，年份精历拉10分：部分

23、执行，的情扣分（年伤病历至少扣2分.I50（涵箭3个病种，每个烧种4份）.依据国家中医药管理局相关要求.对诊疔方案实施状况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估.在国家中医药管理局印发中医诊疗方窠R医院重点组织实施的病种中，随机抽查6个病种相关资料.未依据国家中医药管理局要求进行分析、总结和评估,每个病种扣20分：总结、分析、评估不到位，的情扣分（每个病种最少扣5分）I00中医类别执业医师娴熟驾取本科中医诊疔方案和临床路径，正确应用并不断提尚临床疗效，随机抽查2个科室.旬个科室现场考核住院医师、主治医帅、副主任以上医师或科主任各1人,秘人考核1个病种.科室负揖人不驾驭诊疗方案和临床路径,

24、每人每项扣10分：其他医酊未与双，每人每项扣8分，驾驭不全面，酌情扣分每人人少扣2分）：中级和高级职称医师不能运用中医理论、期雉、方法指V下级及师运用诊疗方案、实施临床路径.林人拉4分.504.3在国家中医药If理局印发的中医妒理方案的涮上,好停机实际实茶优势病种中医妒理方案,主动开晨舞证护和中医挣理技术掾作.（80分14.3.1在用家中医药。理局印发的中医界理方案中至少选算20个赳策实抽查2个病总的中医护理方案及其他相关资料.无中医妒理方案,不富分,零少一个索料的中医护覆方累,扣10分;妒建方案基本要案不全,每少1个要*,扣3分.154.3.2iS纲落实中医护理方案,体现辨证M枷F2阱相舒M

25、Mr相关费科,并澳场访兴看和责任护士各2名.未执行中医护理方累,率W笄扣25分I未体现携函护,每个病种扣12分.454.3.3科也至少开展3项以上中医护理技术.抽查2个科,和好以和护士各2名.未开及3项以上中医妒理技术,每科扣15分I不驾取相关技术,每人扣7分.2O五、药事管理（60分）评价指标评价方法讦分引则分值得分扣分缘由5.1制定中药饮片质量限制体系,输保中药饮片质置.（24分）建立中药饮片选购供应制度，供应商资旗齐全，选购程序符合相关。定.查阅中药欧片选购制度、选购支配、供应商资质档案.无中药选购制度或供应商资所不符合要求,不得分：有伪、劣药品及明令禁止购销的产品,每种扣2分;选购4制

26、定各供药企业药品质试评估管理细则.实行质Bt评估措能.医院依抵对供药企业的评估结果刚好调整供应单位和供应方案，查阅相关资料并现场考纭无评估细则,不得分:评估细则不完善，扣1分：评估落实不到位，扣3分：未对评估结论建立档案,拉2分：档案资料不完善,扣1分.6购进国家实行批准文号善理的中药饮片，睑证注册证节并将复印件存档备葭查阅相关资料.无注册证书或注册证书与药品不符,每个品种扣1分.中的饮片登收制度健全并落实到位，入除记录与不合格中药灰片的退货记录完整.查阅中药饮片5金收管理制度及上年度进货而求验收记录或入库清单以及退货记录.无制度或无记录,不得分：制度不完善.扣2分：记录不完整，扣2分。-1中

27、药饮片储存管理规范，有保证质ft的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录.荏阅相关资料,并实地考查。无储存管理规能、制度，不得分：中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象.不得分：设施条件不完善，扣2分：养护记录不完整.扣2分.65.2依据要求主动运用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于300种.（5分）查阅相关资料，实地考乱无小包装中药饮片或有小包装中药饮片但未运用,不得分：小包装中药饮片品种少于300种，扣3分.55.3制定并落实处方点评制度,合理应用抗曲药物。（31分）5.3.1医院配备至少1名专职从事临床药学工作的药师，供应药学殷务.促进中药合理运用.查阅药师参与临床合理用药指导的相

28、关资料及工作记录：实地考查药物询问商11工作开展状况及工作记录.未配备从事临床药学工作的药师,扣2分：无药师参与临床合理用药相关的工作记录，扣2分:未开展中药询问服务，扣2分：询问记录不完整,扣1分.75.3.2依据医院处方点评管理娓范（试行：2的要求制定医院处方点评制度组织健全.责任明确,有处方点评实施细则和执行记录,定期对中的处方（病历）进行评价，规范处方（用药医岫）开具、审核、网配、核发、用药指导等行为,发布结果对不合理处方进行干预.杏间检进前半年的相关原始资料.无处方点评的相关制度，不汨分：祖织不健全、说任不明确，扣3分：无处方点评实施细则和执行记录,扣3分：未定期进行点评或未发布结果

29、，扣2分：未对不合理处方进行干预，扣2分。75.3.3医院招临床科室抗菌药物合理用药状况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位，查阅考核细则,奖惩记录等相关资料.未纳入学梭指标,不得分：落实不到位.扣2分。35.3.4医院制定抗苗线物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实状况.杳回相关资料，并抽杳20张抗菌药物处方及旗机抽取病历10份.无相关制度,不得分；制度不完善，扣2分：处方不符合/求,每张扣0.5分：病历不符合要求,每份扣1分.65.3.5抗苗的物运用覆度（DDDW10：门诊忠者抗菌药物运用率W20%：住院患者抗菌药物运用率60%：I类切口预防性抗阳药勃运用率

30、W30%,杏间检杏前1年的相关资料,并随机抽取检查前1年的1类切口病历10份.年超过5个百分点，好项指标扣0.5分（每每指标被多扣2分）8六、其他（110分）时指标评分细则分值得分扣分缘由6.1依法开展执业活动，加强医院信息化建设得（8分）在国家医疗J1.生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。直阅相关资料未依据医疔机构执业许可证登记范圉开展诊疗活动,或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求,或3有发布虚假广告等状况不得分。医院粕信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息管理的专职机内，相关管理制度完善.有完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统.查阅相关资料并

31、实地考察.未列入医院建设的总体目标扣1分：无信息管理专职机构或专人负贵,扣2分；未制定相关管理制度，扣2分：信息化建设不符合标准和规葩扣2分：无医院管理信息系统,扣2分.56.2制定并落实保证患者平安的看对制度，手术平安核查、风险评估制度紧急值报告制度等核心制度。（12分）在诊疗活动中，确立查对制度,识别患者身份.至少可时运用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保时正确的患者实施正旖杳间相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如及IM开具与执行、发药、手术等）.无查对制度,或未运用两项项目核时患者身份，不得分。4建立手术平安核点、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发

32、生出误。也回相关资料，抽看5份三步平安核查记录，并现场考查.未制定手术平安、风险评估制度与工作流程,或未执行手术平安核查,不得分：记录不完隹,每份扣2分.4依据医院实际状况确定“紧急值”项目，建立“紧急佰1.管理制度与工作流程,相关人员熟识并道循上述制度和工作流程,医技部门相关人员知晓本部门“紧急值”项目及内容，能够有效识别和确认“紧急值”。查阅相关资料,并访谈医酊、护士、底技人员各I人。无制度与工作流程,或无医院“紧急假项目表,不得分：未定期（好年至少一次）对“猿急值”报告制度的有效性进行评估,扣2分：不熟识相关制度和工作流程,不知晓项目及内容，每人扣2分：驾驭不全面,每人扣1分.46.3加

33、强医院检5金、影像、病理质量与平安管开展室内质鼠限制并落实到位.（25分）建立医院检验所圾与平安管理小组，制定质愤与平安管理支配和质量般制指标.查阅评审周期内相关支闿和限制指标.查阅PoCT项目院内汇总表.未建立医院检验所fit与平安管理小组.或无年度支配及腰量限制指标,或支配未落实，不知分：支R落实不全面，每项扣2分.3试验室进行生物平安分区，井合理支配工作流程以潮开交叉污染。实地考查.试蕤室各区无有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分.3开展多场地检测统一防fit管理工作。全部POCT项目均应开展室内质控和院内比对试蕤，参与宣间质评.查阅室内侦控图、院内比对数据资料和室间质评结果回报

34、报告.无完整的室内质控记录,或未按质量限制指标进行院内仪器间比对，扣2分:求等与空间质评，扣2分.4依据医院规模和任务配得医学影像技术人员，人员梯队结构合P1.查阅本年度人事档案.医帅、技术人员和护士航备与医院规模和任务不相符，每类执I分：科主任不具备主治医师及以上专业技术任职资格.扣2.5分：梯队建设不合理,扣3医学影像诊断报告刚好、规冠，有市帙制度与流程.抽住近I年X跷影像、超声检查各5份报告，有CT型或破共振室的同时抽杳5份Cr（MRD报告（核对资质是否审核有、时限是否符合、诊断是否正隐、有无差错、混、误诊状况）。出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份拉I分:未执行审核制度

35、，年份扣1分；抽查报告出现差错、漏、误诊状况扣1分。4手术后的病理学检查有明确的规定与流程：送外院病理有协议和工作机制完善；肿施手术离沐组织病理学检查送检率100也明确术后诊断，并记录。查问相关资料，并抽查近一年3份手术病历无规定与流程，不得分：肿痛手术离体Jf1.飘东做病理学检查,用价扣2分：未明确术后诊断并记录扣2分:送外院病埋无协议扣2分.、6.4加强临床用血过程管理，严格驾取领血适应髭,促进临床平安、有效、科学用血.UO分）6.4开展对临床医护人员献血法等输血学问的教化与培训.建立院内输血工作规范和流程，查阅相关资料,现场考核2名医务人员.未开展输血学问培训,扣3分：培训无针对性、无考

36、核，扣2分:未建立院内抬血工作规范和流程,扣3分：现场考核培训效果,不熟识，每人扣2分。56.4.2制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格对双输血适应症，做到平安、有效、科学用血.查问相关资料并抽查5份输血病历（是否有输血指征,输血申请单埴写是否规范、输血申请是否分级审核等）考核1名医务人员.医院无怆血指征综合评估内容,扣2分：无用血后效果评价管理要求，扣2分；未落实,扣1分：未落实输血申请分级审核制度，扣2分：医务人员输血适应旋驾驭不全面，扣2分。56.5依据要求开展医院感染管理工作，落实点环节、重点人群、高危急因素的医院感染监测与防控工作。（15分）成立医院感杂管理委员会或在医院侦M

37、与平安管理委员会下设医院感染管理小组，设置独立的职能部门,负责医院感染管理H常工作。查封相关资料.未成立医院感来管理委员会或未在医院质审与平安管理委员会下设接院感染管理小组，不得分：床位100张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，床位100张以下的医院无分管部门，扣3分：未明确医院鳍染管理部门职能，扣3分.3加强医院卫生间等环境卫生管理工作。实地查看.发觉脏、乱、差等,不得分。2依据国家法现.结合医院的详细状况，制定全院In不同部门（如手术室、ICU、导管室、内镜室、感染性疾病科、口施科、消毒供应中心、新生儿带房、产房等）的消毒与隔离制度,并落实到位.查阅相关资料,并实地考查.无全院及理点

38、部门消襟与隔离制度,不褥分；措施落实不到位，年夜扣1分；未向医务人员供应符合国湿标准的消毒与防护用品,扣2分.5开展Hi点环节、Hi点人群与高危急因素的监测.近点部门手术室、c产房、供应室、内镜室、血透室、目管室等）分区、布局符合院感要求.对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有详细预防限制措施并实施。查间相关资料,并实地考杳。未实施时啦点环节、虫点人群与高危急因素的监测.不得分:对感染较高风险的科室与感染限制状况未进行M险请估，或未制定针对性的限制措施,扣2分:未制定主要部位院感预防限制措施并实施，愆处扣1分.56.6实行责任融要体护现,开发护瑰岗位

39、管霾,为者供应连犊、全程的基础护理和专业技术S1.务，优星护理S1.务落实到位.（20分）医院育优班妒理厦务出!、目标及实施方案,有推动开晟伏项拧SUK务的防制度和描一森翼相关责料.并排查2项指越的落实状况.无粉划目标及实方案,X保障修度和措及考评激励机制,不，分,描也未落实,每项扣2分.5优质妒理墨务率达到5M.查闽相关材料,并实地考查.BO%,不抬分.S依据.以病人为中心的差体护溟工作模式,制定实施方案,体现护疆人员工作中的费任，/理人员驾取相关的学问,并彷合意看实际状况实底护理.查翼相关资料,并现场考核3名护士.无实*方案,不得分,护理人员未营91相关的学向,未结合看实际状况实施妒理,酌情扣分（每人少扣2分）.IO6.7对医院评审中发觉的问题进行整改.20分依据医院评审中发发的何何制定整改支配和措施。依据上次医院评审反馈存法.查阅医院整改支配.未制定整改支配和措施,不得分：对发党的部分问题未制定整改措施,酌情扣分（G少扣2分）.5制定的整改措诙逐条实施，并落实到位.实地查看整改工作状况。制定的措施未落实，酌情扣分（母项指施最少扣3分）.15