2024经导管主动脉瓣置换术CT规范化评估中国专家共识（全文）.docx

《2024经导管主动脉瓣置换术CT规范化评估中国专家共识（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024经导管主动脉瓣置换术CT规范化评估中国专家共识（全文）.docx（21页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、2024经导管主动脉瓣置换术CT规范化评估中国专家共胴(全文)，要CT检查在经导管主动脉滞置换术(TAVR)患者的术前、术后评估中起着重要作用。CT图像可提供主动脉根窦部的详细解剖信息，包括瓣叶类型的评估、内径的准确测啾及钙化的程度及分布，这对选择合适的人工添膜、增加手术的成功率具有重要意义。此外，CT检查还提供了外周通路血管的评估，便于制定手术入路方案。该共识旨在为TAVR患者的CT图像标准化评估提供建议。经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticva1.verep1.acement,TAVR)是将组装完笛的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉海处,在功能上完成主动脉羯的替

2、代。TAVR至今已有20多年的历史，其安全性和有效性已取得大成循证医学证据的支持2,3,4,5,6,7,8,9,目前已成为主动脉霜狭窄(aorticstenosis,AS)患者的一线治疗手段。TAVR作为种介入治疗手段，术中无法对主动脉根窦部直视观察，需要术前进行准确的影像学评估以指导手术操作，CT检杳因其便捷的操作、较高的图像空间分辨率及多平面垂组测喳成为目前指南推荐的TAVR术前影像评估金标准-J,是指导患者筛选、手术策略制定及保证手术效果的核心步骤。同时CT检查在TAVR术后效果评估及随访方面也具有重要作用,03目前TAVR的CT评估存在地区发展不均衡、专业影像评估人员不足、图像评估不全

3、面、测成方法不规范等问题，在一定程度上限制了TAVR技术在全国的普及和发展。提高影像分析的专业性和准确度，实现TAVRCT评估技术的普及和分析能力的提升，促进TAVR在我国规范、快速发展是日前急需解决的问题。国际心血管CT协会及欧洲心血管影像协会先后发布了TAVR术前CT评估的专家共识，”】，但我国在这一领域仍属空白，因此本专家组综合国内影像及心内、心外科专家意见，制定此专家共识。一、主动除根部解剖结构评估主动脉根部是左心室流出道的延伸，从主动脉瓣环到窦管交界处，包括主动脉窦、避叶间纤维连接三角和海叶，准确评估主动脉海及相关解剖结构，对人工瓣膜的尺寸选择、手术风险评估非常重要。放射科及心内科医

4、师可以应用传统的CT后处理工作站进行主动脉根部解剖结构的手动定位及测肽，这种方法需要医师具有丰富的后处理经验，且需要花费大量时间。半自动化软件可以识别相应解剖结构并针对TAVR术式进行流程化测出，操作较为简单并能节省人力及时间，是目前最为常用的评估手段，但仍需方经验的医师对软件的标测位置进行确认以保证测房数据的准确。应用人工智能进行全自动评估将是未来评估的一大趋势，目前国内已开展相关研究，21O1 .主动脉舞形态学评估：主动脉瓣通常由3个半月灌组成，也可出现单解、二叶瓣及多叶漏畸形，其中二叶式主动脉滨（bicuspidaorticVa1.VeS,BAV)是最为常见的溜叶畸形，人群发病率在05%

5、2%113三BAV患者燔环偏大、椭阀率更高，瓣叶形态不对称，瓣膜钙化明显，更容易发生升主动脉扩张、主动脉瘤等主动脉病变，TAVR成功率也偏低，既往认为BAV是TAVR手术的相对禁忌证O。近些年随着手术经验的积素、人工瓣膜的改进，BAV患者TAVR手术成功率明显提高且K期预后同三叶瓣患者相当7，2020年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACCfAHA)指南提出TAVR可考虑应用于BAV合并主动脉瓣重度狭窄的患者(11b类推荐)(7】。目前TAVR患者年龄前移，年轻患者BAV的比例高达50%ih1,预计未来会方更多的BAV患者接受TAVR手术，因此术前准确识别BAV瓣膜结构对制定手术策略尤为重要。C

6、T成像可以清晰地显示主动脉海叶的形态、数目、大小、位置以及解叶、交界区辨环钙化的形态和程度t13151OBAV分型众多，包括经典的外科SieVerS分型用】、针对TAVR的HaSan分型和2021国际共识的最新分型1181OHaSan分型在我国TAVR术前融叶评估中应用最为普及，该分型考虑了主动脉窦及瓣叶形态和数目，以及瓣叶融合的问题，共分为3型(图16):(1)无崎二叶瓣(SieVerSO型)，2个主动脉窦，2个瓣叶，2个交界区，无融合靖；(2)带崎二叶海(Sievers1型)，3个主动脉窦，2个瓣叶，2个交界区，3窦不均匀分布，可观察到淤叶交界处融合蜡；(3)功能性二叶瓣,3个主动脉窦，3

7、个瓣叶，3个交界区，主动脉窦均匀分布，两个癣叶钙化融合导致开放受限，形成类似BAV的血流动力学改变。图16二叶式主动脉瓣Hasan分型斜轴面CT图像。图1,2分别为收缩期和舒张期无峭二叶海；图3,4分别为收缩期和舒张期带附二叶瓣,所示为融合靖；图5,6分别为收缩期和舒张期功能性二叶潘图7-12二叶式主动脉涉2021国际共识最新分型斜轴面CT图像；图7,8分别为收缩期和舒张期二窦二叶游；图9,1。分别为收缩期和舒张期海合型二叶瓣，t所示为融合崎；图11,12分别为收缩期和舒张期部分融合型二叶藻，所示为融合靖2021年发布的国际共识最新分型则是基于主动脉窦数目、海叶间峭融合程度及瓣叶的空间形态进行

8、分类，共分为3型（图772）0（1）二窦二叶廨：2个主动脉窦，无融合崎，濯叶对称分布；（2）融合型二叶瓣：3个主动脉窦,非对称分布，2个功能瓣叶,淞叶间有融合靖；（3）部分融合型二叶瓣：3个主动脉窦，海叶间小部分融合崎（50%交界区长度）。核心观点1CT报告中应清廉描述建叶、实的数目及类型，有无融合，形成，融合劣化情况.BAVja者报告中应给出相应的分型，了解目前临床常用的几种分型方法，推荐应用HaSan分型。2 .主动脉耨环评估：主动脉瓣环为主动脉窦最低点，即主动脉瓣叶附若缘最低点确定的虚拟平面。主动脉瓣环的测成（图13-30）对人工避膜型号的选择非常重要，瓣环的周长及面积分别在自膨胀及球做

9、扩张型瓣膜选择时作为重要的参考数值，标准三叶瓣或带皤二叶派患者，可以通过多平面重组手动定位3个窦部最低点确定海环平面，操作步骤如F:（1）重建出主动脉根窦部冠状面（图13）、矢状面（图14）及轴面图像（图15）;（2）转动冠状面及矢状面参考线，在主动脉根窦部斜冠状面及斜矢状面使参考线垂直于中心线（图16,17）,此时斜轴面图像可显示主动脉瓣形态（图18）;（3）上下移动冠状面参考线，观察斜冠状面、斜矢状面、斜轴面右冠瓣消失的点，此为右冠窦底（图19-21）,并将定位点放置于该处；（4）转动斜轴面参考线，切过无冠窦位置，此时斜冠状面及斜矢状面参考线正好通过右冠窦及无冠窦底平面（图22,23）,调

10、整斜矢状面参考线，使其通过右冠窦及无冠窦底，此时斜轴面显示右冠窦及无冠窦底平面（图24）;（5）转动斜轴面参考线，切过左冠窦位置，调整斜冠状面及斜矢状面参考线使其通过右冠窦及左冠窦底（图25,26）,斜轴面显示的平面即为主动脉瓣环平面（图27）。商业化软件可以简化主动脉瓣环平面的确定流程，甚至进行半自动分割找到瓣环平面，但后者需要有经验的操作者确认解环平面的准确度，必要时进行手动校正。无蜡二叶瓣患者可于双斜位定位两个窦部最低点，通过2个窦部最低点找到与主动脉根部中心线垂直的平面即为滞环平面。主动脉瓣环大小在斜抽面图像上进行测成，应测贷海环的长短径（图28）、周长（图29）及面积（图30）,并计

11、算根据所测周长及面积导出直径。图1330主动脉海环测StCT图像。图1315分别为主动脉根窦部冠状面、矢状面、轴面CT重建图像；图16,17显示斜冠状面、斜矢状面参考线（图16,17绿色线）垂直于中心线（图16蓝色线，图17黄也线）;图18为主动脉根窦部斜轴面CT图像，可见主动脉解形态清楚显示；图1921分别为斜冠状面、斜矢状面、斜轴面CT图像，两条参考线交叉点为右冠窦底；图22,23分别为右冠窦及无冠窦底斜冠状面、斜矢状面CT图像，绿色参考线为右冠窦及无冠窦底所在平面；图24为右冠窦及无冠窦底斜轴面CT图像，右冠窦及无冠窦于斜轴面开始消失处即为右冠窦及无冠窦底；图25,26分别为右冠窦及左冠

12、窦底斜冠状面、斜矢状面CT图像，绿色参考线为右冠窦及左冠窦底所在平面；图27为主动脉海环斜轴面CT图像，可见主动脉瓣环清晰显示；图2830分别为主动脉海环内径、周长、面积测盘斜轴面CT图像，黑色实线为主动脉海环长、短径，黑色虚线为主动脉瓣环周长，蓝色区域为主动脉瓣环面积主动脉瓣环的大小随心动周期改变，应选择瓣环最大的重建时相进行数据测砧。通常情况卜收缩期主动脉游环受血流冲击影响，椭圆度更高，瓣环的面积及周长更大，是测盘常选择的期相。但对于合并室间隔基底段肥厚的患者，可能会出现收缩期肥厚的室间隔压迫海环，导致测显值偏小的情况，此时猴环最大的时相往往出现在舒张期。因此，建议开展多期相数据测侬，并根

13、据具体测侬结果选择最佳测Gt时相。确定好测量时相后，可通过后处理软件对瓣环进行轮廓勾画，最好采用平滑的曲线沿血池界面进行勾画，避免轮廓内包含其他组织，也应避免轮廓外出现对比剂。当瓣环有钙化时，仍应流畅地勾画轮廓，不要勾画至钙化的内从而减少钙化的影响，有助于测试的标准化。核心熏点2CT报告中主动脉辫环潴值应包括舞环的长径、短径、周长及面积。3.主动豚案及累管交界处评估：主动脉窦为主动脉辨相应的动脉壁向外膨出的管道结构，在TAVR术中主要作为自体瓣叶及组织容纳的空间，主动脉窦内径小于30mm是TAVR术中冠状动脉开口阻塞的危险因素（,9,但这一测砧值的特异度相对较低，不作为手术的绝对禁忌证。三叶瓣

14、患者主动脉窦测里（图31-34）的标准平面应使参考线垂直于冠状面及矢状面中心线（图31,32）,在主动脉窦最宽处进行测域。于主动脉窦轴面CT图像分别测量3个塞中心点到另外两个窦结合部的距离（图33）,取三者的平均值作为主动脉窦直径CTAVR术中所选择的人工瓣膜（自膨胀瓣膜）需要同窦管交界贴合，因此筋要测脑主动脉窦的高度及窦管交界处的直径，如果窦管交界处的直径小于人工瓣膜的直径，则窦管交界处损伤的风险增加。窦管交界处是外科手术钳夹的部位，此处的环周钙化将会导致钳夹困难，这种主动脉瓣病变患者选择TAVR手术更为合适。主动脉窦的高度测盘（图34）为自滞环平面至窦管交界处的距离，应垂直于瓣环平面，如主

15、动脉窦部高度过短则应特别瞥惕高位糅放瓣膜导致密封区将窦部完全密封的严重并发症。主动脉窦管交界处的测破（图35-37）应使参考线垂直于冠状面及矢状面中心线（图35,36）,在斜抽面匕测城窦管交界处的直径（图37）。需注意窦管交界处的测址平面往往同瓣环平面并不平行。BAV患者部分合并扩张的主动脉窦及窦管交界，对于有靖二叶派的患者，测肽方法同三叶派患者、无峰二叶瓣患者，主动脉窦直径需同时测量长短役。图3134主动脉窦测讨CT图像.图31,32显示主动脉窦冠状面、矢状面参考线（图31,32绿色）垂直于中心线（图31蓝色，图32黄色）；图33为主动脉窦轴面CT图像，星号为主动脉窦中心点，三角为主动脉窦结

16、合部，t所示为主动脉窦直径；图34为主动脉窦高度测玻CT图像，黑色虚线为主动脉海环平面，绿色实线为主动脉窦管交界处，t所示为主动脉窦高度图3537主动脉窦管交界处测电CT图像。图35,36显示主动脉窦管交界处冠状面、矢状面参考线（图35,36绿色）垂直于中心线（图35蓝色，图36黄色）;图37为窦管交界处斜轴面CT图像，所示为窦管交界处内径图38-40升主动脉测地CT图像。图38,39显示升主动脉冠状面、矢状面参考线（图38,39绿色）垂直于中心线（图38黄色，图39蓝色）；图4。为升主动脉斜轴面CT图像，f所示为升主动脉内径图4143左心室流出道测砧CT图像。图41,42显示左心室流出道冠状

17、面、矢状面参考线（图41,42黄色）垂直于中心线（图41蓝色，图42绿色）；图43为左心室流出道斜轴面CT图像，t所示为左心室流出道长短位图44左右冠状动脉开口高度测随斜冠状面CT图像.红t为左冠状动脉开口高度，蓝t为右冠状动脉开口高度图45室间隔膜周部长度测埴冠状面CT图像,.t为测量起止点，虚线所示为膜周部室间隔长度图46主动脉根部角度测盘冠状面CT图像、测量角度为主动脉瓣环平面与水平线的交角图4750经导管主动脉海置换术（TAVR）术前常用投照角度的CT模拟图像。图4750分别为右窦中心位、左右窦重褥位、右无窦重穆位、双窦展开位核心观点3CT报告中应给出主动脉寞内径、商度、宾管交界处内径

18、，主动膝卖内径小于30mm,应管予点提示。4 .升主动脉鳏估：升主动脉的测成（图38-40）位置一般为主动脉瓣环上40mm处，多为肺动脉分叉水平，测量平面应参考线垂直于冠状面及矢状面中心线（图38,39）,在斜轴面上测肽升主动脉直径（图40）。当升主动脉存在扩张时，应测盘升主动脉最宽处内径，测量平面应垂直于中心线,测量单一径线即可。除测0升主动脉径线外，应同时关注升主动脉管嚷情况，如有无管壁增厚、钙化及斑块溃疡的形成。对升主动脉扩张防45mm的患者，原则上需同外科医师共同探讨患者的手术方案，充分评估主动脉外科置换指征及后续随访。核心观点4CT报告中应给出主动脉舞环上方40mm处及升主动脉量宽处

19、内径，并对升主动膝管壁情况进行关注。5 .左心室流出道评估：人工海膜的底部同左心室流出道贴合，因此需要测量左心室流出道的内径。左心室流出道的测地（图41-43）平面在主动脉淞环F45mm处，测盘平面应参考线与冠状面及矢状面中心线垂直（图41,42）,左心室流出道平面往往呈椭圆形，应给出测成平面的长径及短径（图43）。左心室流出道有时可见到自滞环水平向下延伸的条形或尖刺样钙化，此种钙化会降低左心室流出道的顺应性，是导致术中左心室流出道损伤的危险因索，对左心室流出道的钙化应进行描述。核心观点5CT报告中应包括左心室流出道长径、短径，左心室流出道如有钙化，应予以点描述。6 .主动脉根部禹化评估：主动

20、脉根部的严重钙化增加了人工灌膜贴壁不良和移位的风险，易导致术后瓣周漏的发生，易发生传导系统损伤，甚至出现瓣环撕裂这种严重的并发症20,21,22。因此，对主动脉根部进行钙化评估十分重要。CT成像可清晰显示钙化的分布、形态，井可对钙化进行定成分析，主动脉根部的钙化评估应包含以K3个方面：钙化部位、钙化积分及钙化程度。钙化部位应包括左心室流出道、主动脉瓣环、主动脉海叶（二叶式主动脉瓣叶包括融合崎）及主动脉窦部、升主动脉。钙化积分常用的计算方法包括Agaston钙化积分、体积积分及质量积分。钙化积分可通过CT平扫图像对钙化进行标准测量和计算获得，其优点是无对比剂干扰，可重复性高，缺点是无法对左心室流

21、出道、舱环、瓣叶的钙化进行准确的区分。CT增强图像能够清晰髭示钙化的位置及形态，可通过设定钙化阈值进行体积积分的计算，这一计算方法在TAVR术前钙化评估中应用更为广泛。通常将钙化阈值设置为550850HU之间，但钙化的显示与管腔内对比剂髭影程度有关，可根据实际情况进行阈值调整，此外，钙化不对称分布的评估同样十分重要，钙化严重不对称易引起人工瓣膜移位、瓣周漏及藕环破裂等并发症。(1)主动脉瓣环及左心室流出道钙化评估：左心室流出道的钙化常与主动脉滑环的严重钙化并存。主动脉海环的钙化需描述钙化的环周程度及有无突出的结节状钙化，左心室流出道的钙化需要描述钙化的深度及有无突出的结节状钙化。左心室流出道钙

22、化的位置具方一定的差异，无冠海和左冠瓣卜方及其交界处是相对好发位置。瓣环及左心室流出道的严重钙化会增加海环破裂、新发房室传导阻滞及解周漏的风险，特别是无冠窦卜方左心室流出道的钙化(钙化长度超过2mm或腔内突出的钙化)，同主动脉滑环损伤明显相关1213O(2)主动脉海叶钙化评估：主动脉海叶钙化需描述是否对称，瓣叶及交界区上是否才结节状钙化，特别是左右瓣叶尖端外突的钙化，需观察钙化与冠状动脉开口是否在同一水平，从而提前预警人工瓣膜放置过程中瓣叶钙化阻塞冠状动脉开口的风险。BAV患者进行钙化评估还需描述有无融合靖钙化。核心观点6CT报告中应对主动脉环、左心室海出道及主动脉耨叶的劣化进行评估，僭对物化

23、位置、事及范围进行描述，并进行劣化枳分的渊算。7 .人工舞膜型号的逸舞：CT测得的主动脉瓣环大小是选择人工海膜型号的基本参考依据。临床实践中，植入自膨胀瓣膜常参考瓣环周长，球囊扩张澎膜常参考滞环面积。由于中国人群E动脉瓣狭窄患者钙化普遍较重、瓣叶交界粘连及二叶式主动脉浜的比例较高，瓣上结构复杂，因此滤膜的选择不能仅依赖单一的瓣环测展值决定。国内学者提出结合癣周结构测量和瓣环测量来选择瓣膜型号的方案，对于二叶海、瓣环及左心室流出道钙化重、游叶增生钙化重的患者需要对海上空间进行判断并预估组织形变容纳程度，综合考量手术策略及植入瓣膜型号123)。对于这部分患者，术前CT可增加测成主动脉瓣环上方多层面

24、内径，推荐测墩瓣环上方2、4、6、8、10及12mm的内径，有助于术者决定海膜型号。核心观点7CT报告中建设评估主动陈辫环上方多层溺值，以，助人工辫膑型号选邦。二、麓1.冠状动脉开口闭塞风险评估：冠状动脉开口阻塞是TAVR术中罕见但致命的并发症，发生率为066%,出现该并发症的患者30d内死亡率高达40.9%24.25。冠状动脉开口阻塞的风险解剖特征包括：(1)主动脉窦窄小，主动脉窦内径小于30mm,术中冠状动脉阻塞风险增加25,26。(2)冠状动脉开口高度低，左右冠状动脉开口高度测量(图44)于斜冠状面CT图像上进行，测地冠状动脉开口5缘至主动脉瓣环的垂直距离，该距离12mm,术中出现冠状动

25、脉阻塞的风险增加。由于左冠状动脉开口位置较右冠状动脉低，左冠状动脉发生阻塞的比例更高。(3)瓣叶过长，多平面重组显示瓣叶长度超过冠状动脉开口时应预警12510(4)解叶结节状钙化，特别是左右滑尖突向主动脉窦侧的结节状钙化。(5)BAV患者右无冠瓣交界融合或钙化皤特别容易导致瓣膜整体向左冠状动脉侧移位，增加冠状动脉阻塞风险，核心观点8CT报告中借包含主动脉宾大小和育度、左右冠状动脉开口商度、左右耨叶是否过长及增厚、劣化情况，从而便于术者评估露状动脉开口闭塞风险。3状动脉病变评估：TAVR患者常合并明显的冠状动脉钙化，冠状动脉钙化积分是TAVR术后30d和1年死亡率的独立预测指标，冠状动脉钙化积分

26、1000时,丁人丫区术后30(1和1年的全因死亡风险分别提高4.5、4.3倍27】。需行TAVR手术的患者中冠心病的发痛率高达50%128】，在接受TAVR的患者中，合并阻塞性冠心病与较差的5年预后显著相关【29，因此推荐TAVR患者术前进行冠状动脉钙化积分测算，评估冠状动脉病变程度，有助于术者制定冠状动脉病变的处理策略。CT评估内容包括冠状动脉起源及走行；冠状动脉行无斑块及狭窄程度；冠状动脉病变的复杂性，包括左主干病变、多支病变、分叉病变、长节段病变、严重钙化病变、阻塞性病变等；冠状动脉肌桥；冠状动脉痛；是否存在其他非动脉粥样硬化性冠状动脉痛变。有条件的单位可同时完成CT血流储备分数的冠状动

27、脉血流功能学评估，可在无需额外检查的情况F显著提高CT诊断冠心病的准确度，并可安全减少57.1%的患者进行有创冠状动脉造影检杳30.31，但CT血流储备分数判断接受TAvR治疗患者心肌缺血的微点值还需要更多的研究来确认和证实。核心观点9CT报告中应包括矮状动脉扬化积分及罪状动除病变情况。三、心脏形态及结构评估TAVR术前心脏形态、结构及功能的测量主要依赖于心脏超声检杳，但超声检查非常依赖声窗条件及操作者的经验，对声窗条件差、局部结构观察不清的患者可通过术前CT图像进行评估，作为心脏超声结果的补充。此外，CT图像能够多平面重组评估心肌屏度、心腔大小及主动脉角度等。1 .左心室小心鹿：主动脉瓣狭窄

28、增加左心室后负荷，导致左心室向心性肥厚，心室腔容积诚小。研究提示男性舒张期心室横径小于42mm,女性小于37.8mm是TAVR术后不良预后的危险因素（32）。CT可重建出左心室短轴、四腔心、三腔心及二腔心图像，用于测量心肌厚度及心腔大小，作为超声测盘结果的补充。2 .室间隔膜及部长度：室间隔膜周部较短与TAVR术后传导系统损伤相关，膜周部长度是预测术后高级别传导阻滞的风险因素，尤其是合并海膜置入过深或术前有右束支传导阻滞的患者133,34。室间隔膜周部K度测址（图45）应在冠状面CT图像上进行，测量海环平面至室间隔肌部的距离。3 .主动豚根部角度：主动脉根部角度过大是影响癣膜成功定位及植入的危

29、险因索，主动脉根部角度大于48会降低自膨胀瓣膜置入的成功率，增加解中海植入及癣周漏的发生35。主动脉根部角度测出（图46）应在冠状面CT图像上进行，为主动脉瓣环平面向水平面的交角。4 .左房室血栓：心腔内血栓是TAVR手术的禁忌证。超声受声面限制，可能会遗漏左心耳/左心室心尖部的血栓，CT图像在观察心腔内血栓中具有优势，可防止遗漏病变。核心观点IOcT报告中应评估心脏的形态及结构，应重点描述左心室内径、室间隔膜周部长度、主动脉根部角度及有无心底血检。四、手术入路评估血管并发症包括导丝、导管或任何与血管通路相关的并发症，是TAVR术后不良预后的独立危险因索，近些年来随着术前评估的广泛开展和手术器

30、械的迭代升级，主要血管并发症发生率降低至4.5%36.37。目前TAVR首选股动脉入路，股动脉位置相对表浅，易穿剌或切开，在我国80%以上的TAVR手术选择该路径19。禁忌证包括主动脉严重延长伴扭曲、股动脉夹层、血栓较大突出至腔内或存在其他障碍阻止凝膜通过。手术入路评估内容主要包括以下几个方面。1 .入路血管内径评估：CT可通过多平面重组手动测盘，或使用曲面It组半自动后处理方法测所主动脉瓣至两侧股动脉间管腔最窄处的直径,使用后者时需手动校正中心线，切记测破需垂直于血管K轴。2 .入路血管劣化评牯：CT可采用主观半定量分级方法，描述微、股动脉钙化的严重程度：无、轻度（斑点状）、中度（团块状）、

31、重度（大块状、突出状、马蹄状、环周）。在分叉处或迂曲血管处出现接近环周的马蹄状钙化时（环周角度270）,会影响导管鞘和人工瓣膜的通过，需要重点描述和写入诊断报告中。3 .入路血管迂曲程度评估：采用不同角度容积再现重建图像，可直观地评估血管迂曲程度，CT横断面影像也可做评估，但优选前者。血管迂曲度至少要在前后位和右前斜、左前斜投影45进行评估，在无钙化的情况下，怫、股动脉迂曲即使角度为90或更大角度，也不一定是股动脉入路的禁忌证，迂曲的血管段通常可以被拉直以引入鞘；但当迂曲段血管钙化时有很大的进入失败风险，诊断报告中应告知术者。4 .股动脉穿剌位置评估:在穿剌前需借助CT确保没有影响动脉穿剌和动

32、脉闭合装置放入的血管狭窄或钙化，评估股动脉分叉位置、穿刺处血管前壁的钙化情况，理想情况卜应详细描述与透视卜.可识别的解剖标志的相对位置，如股骨头水平，对肥胖患者建议测W穿刺部位血管前嬖至皮肤的距离。5 .主动脉及其分支评估：观察主动脉是否迂曲，应测W主动脉弓成角。应注意胸、腹主动脉病变，尤其是升主动脉瘤以及升主动脉钙化程度；应注意主动脉全程是否存在溃疡、血栓、夹层、动脉痛、狭窄、闭塞等合并症；头臂血管、腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉等是否存在方意义的狭窄、斑块、钙化和畸形等；并对既往动脉支架的位置及通畅情况进行评估。当患者有严重主动脉狭窄和（或）储、股动脉病变时行股动脉入路行风险，或胸腹主动脉

33、、懈-股动脉已植入支架，为避免TAVR输送系统改变支架位置或构造，不能选择股动脉入路的患者，需充分评估锁骨卜动脉（腋动脉）入路、颈动脉入路、经心尖入路和腔静脉入路的解剖学特征，选择恰当的手术入路、同股动脉入路相比，其他入路经术前合理评估后，并不会增加术后并发症及死亡风险。有研究报道，经锁骨下动脉入路短期手术并发症发生率与晶股动脉入路相近28）,可优选用于术前心律失常需要安装心脏起搏器的患者，经一处切口可同时行TAVR和心脏起搏器植入术。无论采用何种入路，CT报告中均需提示血管是否有动脉赧、夹层、管腔闭塞。（1）颈动脉入路：评估颈动脉和锁骨下动脉（腋动脉）入路，主要评估动脉管径和弯曲程度，同时须

34、考虑颈动脉闭塞和狭窄程度，尤其是入路对侧颈动脉存在严重狭窄者不推荐使用颈动脉入路；（2）锁骨下动脉入路：锁骨下动脉入路需评估管径、弯曲程度和有无斑块及狭窄程度；（3）左心室心尖入路：经心尖入路需要考虑心脏的整体轴向，经心尖入路夹角，评估心尖几何形状，通过CT术前定位心尖部，协助经心尖穿刺以及推进装置的角度；（4）升主动脉入路：升主动脉入路需要评估升主动脉的钙化、斑块程度、入路的轴向，以及拟切开穿剌部位与胸骨的位置关系；（5）腔静脉入路：腔静脉入路需要评估下腔静脉与腹主动脉的毗邻关系，邻近卜腔静脉处的主动脉管壁有无钙化及钙化大小和位置。核心观点I1.CT报告中手术入路的评估点包括入路血管管暨劣化

35、程度，骑则是穿剌处血管首壁劣化情况、管度狭窄程度及走行迂曲程度，合并产的主动脉病变（动脉痛、夹层及闭塞等）应在报告中体现.五、投照角度评估CT可用于提供患者个体化的最佳C型曾投照角度，优化初始透视角度的设定，有助于瓣膜的释放，降低辐射剂玷，减少对比剂的使用及缩短手术时间。将主动脉窦底的3个最低点连接为三角形，当三角形平面成为一线时的角度，即为主动脉游环的切线位39）。最佳切线位投照角并不是单一的投照角度，而是连续的一条S曲线，理论上曲线上任意一点都是最佳投照角度，部分软件可根据CT图像直接计算出这条曲线。TAVR术前常用投照角度的CT模拟图像包括（图47-50）:右窦中心位、左右窦重合位、右无

36、窦重合位及双窦展开位CT图像。右窦中心位为右冠窦底位于左、无冠窦底连线的中心点上,是球囊扩张式海膜群放时选择的体位。左右窦重合位能够充分暴露无颊窦最低点，便于实现瓣膜的高位释放，也便于评估海膜支架相对虚拟谑环的植入深度。右无窦重合位便于观察左冠窦，是评估左冠状动脉风险的体位。双窦展开位（交界区开口视角）适用于无蜡二叶瓣，2窦充分展开易于瓣膜蹈瓣及置入。必要时也可提供左右冠切线位，提供冠状动脉开11和分叉最佳角度，便于术中球震扩张时冠状动脉阻塞风险的评估核心观点12CT能够怫助确定术中量佳造影的投照角度,应在术首同术者沟通给出偏要的投照角度。六、术后CT评估TAVR术后CT评估是观察TAVR海膜

37、功能的重要手段，与超声心动图相比，术后CT检杳在评估瓣架展开形态、植入深度和瓣叶血栓方面更具优势，能够指导术后抗血拴药物治疗和评估瓣膜耐久性。对于有临床症状和（或）超声发现瓣膜流速压差异常（平均压差20mmHg,1mmHg=0.133kPa）的患者，建议及时进行主动脉根部全时相CTA,对于无症状且超声无特殊异常的患者，建议根据临床情况考虑术后6个月内行全时相CT扫描。TAVR术后CT锵评估的内容如（1）瓣架形态：瓣架有无断裂和褶曲、圆形或椭圆形态，测量:不同层面瓣架的长短径以此计算淞架的椭圆率和膨胀率。（2）游架植入深度：瓣架深度为底端距离自身海环的位置，并注意评估瓣架有无位移。（3）瓣叶增厚

38、及运动情况：瓣叶有无增厚或血栓，结合舒张期瓣叶根部形态及4D-CT动态图像可观察布无新发痛叶增厚或血栓形成40,6,42。瓣膜血拴形成的主要影像学特征是不同程度的低密度麟叶增厚征（hypo-attenuated1.eaf1.et,HA1.T）和瓣叶运动减弱3）。HA1.T应该描述其位置、长度、厚度。HA1.T在瓣叶中心长轴多平面图像上表现为半月形，根据其沿弧线状瓣叶的他用可进行分级。海叶活动受限可以通过全心动周期CT电影序列进行评估，单纯出现辨叶活动受限但无瓣叶增厚的情况罕见，出具报告时需谨慎。瓣叶增厚分4级，1级：轻微瓣叶增厚（25%的瓣叶受累）；2级：轻度海叶增厚（25%50%）;3级：中

39、度瓣叶增厚（51%75%）;4级：重度淤叶增厚（75%）。核心观点13TAVR术后CT评估时间推荐在术后半年之内，应用全时相CT扫描，评估内容包括柒位置、形态、叶厚度及运动情况，辫叶厚度及运动与血栓发生明显相关，应点提示。七、TAVR术酋CT规范报告内容1 .主动除根部解剖结构评估：（1）主动脉瓣叶的形态、数目、位置、瓣叶及交界区瓣环处钙化的形态和程度；（2）主动脉瓣环长短径、平均径、周长及面积；（3）主动脉窦内径、窦管交界内径、主动脉海环上40mm升主动脉及升主动脉最宽处内径、左心室流出道内径；（4）主动脉根部钙化情况，包括左心室流出道、瓣环至渣叶尖端钙化情况。2 .露状动脉评估：（1）左右

40、冠状动脉开口高度；（2）冠状动脉钙化积分；（3）各支冠状动脉的斑块类型及狭窄程度；（4）如有其他非动脉粥样硬化性病变，请给出描述及相应诊断。3 .心脏形态及结构那估：（1）左心室舒张末期内径；（2）室间隔膜周部长度；（3）主动脉根部角度；（4）心腔内异常如心腔内血栓。4 .手术入路评估：自升主动脉至双侧股动脉的病变情况均需描写，必要时评估其他入路如锁骨下动脉、颈动脉；评估内容包括血管内径、迂曲角度、钙化情况、支架植入情况以及存在的合并症。5 .投照角度评估：根据术者要求给出相应体位的投照角度。6 .其他：CT偶然发现的任何异常都应体现在报告中。综上所述，CT成像是临床实践中获得主动脉根部、血管入路、冠状动脉病变及心脏结构全面评估最常用的工具,TAVR术前规范的CT评估有助于手术医师选择适当的瓣膜器械及手术路径，最大限度地降低并发症的发生并改善患者的结时。本专家共识致力于建立规他、全面的TAVR术前CT评估方案，CT评估需要由经验丰富的放射科医师及TAVR手术医师组成的多学科团队共同完成。