2024肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识要点（全文）.docx

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1、2024肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识要点(全文)摘要恶性胸腔积液几乎可发生于所彳丁恶性肿瘤，其中肺癌是导致恶性胸腔积液最常见的病因。旦出现恶性胸腔积液表明肿痛已发生远处播散或已进展至晚期，患者预期寿命将明显缩短。大量的胸腔积液会限制患者的心、肺功能，影响机体血依灌注水平，严重降低患者的生存质量，甚至部分患者经过全身治疗后在肺部原发肿病已获得缓解的前提下，其恶性胸腔积液仍得不到理想控制，影响临床治疗效果C应当在规苑化治疗肺癌的同时，积极采取措施，减少或控制恶性胸腔积液。近年来，随着基础研究和临床研究的不断深入，关于肺癌合并恶性胸腔积液的诊断和治疗手段乂有了新的进展。中国犍康促进与教育协会和中

2、国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织相关专家范于现有的研究证据，结合中国的临床实践经验，总结了肺癌合并恶性胸腔积液诊疗的相关问题并提出共识意见，旨在规范肺癌合并恶性胸腔积液的诊断和治疗流程，以期为医师临床诊疗实践提供参考。【关键词】肺肿胸；恶性胸腔积液；诊断；治疗；专家共识恶性胸腔积液(ma1.ignantp1.eura1.cHusion,MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸膜腔积液。肺箱是导致MPE最常见的病因，约占MPE的1/3,同时MPE也是肺癌患者预后不良的重婴因素。据统计，10%15%的非小细胞肺癌(rum-sma1.1.ce1.1.1.ung

3、cancer,NSC1.C)患者初诊时合并MPE,50%的NSC1.C最终会转移至胸膜而引发MPE,约11.16%的小细胞肺癌(sma1.1.ce1.1.1.ungcancer,SC1.C)患者初诊时合并有MPE,SC1.C合并MPE的全程数据尚未见报道。MPE般提示肿瘤出现胸膜转移或已进展至晚期，与未合并MPE者比较，合并MPE患者中位生存时间缩短(分别为7.7和17.7个月，P0.05）,两药联合较单药可显著提高客观缓解率（63.00%,P=0.0189）;在安全性方面，两药联用组不良事件发生率与顺诧单药组类似(P=O.2866)o在项探究蛇类药物联合重组人血管内皮抑制素胸膜腔灌注治疗MP

4、E的英苹分析中，纳入10项随机对照试验研究，共651例患者，研究结果显示，联合治疗客观缓解率(OR=4.08,PvOQO1.)、疾病控制率(OR=3.69,P0.001)显著高于洛销单药，联合治疗显著提高患者生活质量(OR=2.56,P0.05)o上述研究充分证实了胸膜腔灌注重组人血管内皮抑制素联合的类对肺癌合并MPE患者具有良好的临床应用价值。除重组人血管内皮抑制素外，贝伐珠单抗也与血中游离的VEGF结合，抑制肿病新生血管的生成。在一项评估贝伐珠单抗联合顺的腔内治疗非鳞NSC1.C合并MPE的研究中，相比顺铝单药对照组，贝伐珠单抗联合顺粕方案的有效率更高(分别为83.3%和50.0%,P0.

5、05),无进展生存时间(progressfreesumva1.,PFS)获益更高(分别为5.3和4.5个月,P0.05)o在Tao等的研究中，21例晚期肺腺癌合并MPE的患者接受贝伐珠单抗联合化疗治疗，患者中位PFS和中位总生存时间(overa1.1.surviva1.,OS)分别为7.8和25.8个月,MPE患者的PFS为22.2个月。以上研究初步揭示抗VEGF药物治疗肺癌合并MPE疗效确切，可方效控制MPE进展。推荐意见6建议采用化疗药物或联合其他药物进行胸腔濯注治疗，以提升MPE同部控制疗效。抗血管生成药物(如血管内皮抑索、贝伐珠单抗)的胸腔般注治疗尚待药物说明书更新，使用须谨慎(推荐级

6、别：U级)。3 .热灌注化疗：胸膜腔内热灌注化疗(hyperthermicintrathoracicchemotherapy,HITHOC)是指通过向胸膜腔内灌注热灌注液及化疗药物以实现对腔内肿瘤的治疗及预防。近年来，腔内热灌注是MPE治疗的研究热点之一，可单独或联合全身化疗应用干MPE的局部控制。在HITHOCq,灌注参数是影响疗效的重要因素C灌注温度需控制在42C以下，灌注时间一股为6090min,灌注容积依患者个体情况而定，最大不得超过61.oHu等对54例肺癌合并MPE患者行胸腔镜胸膜活检及H1.THoC治疗，中位OS达21.7个月，1年生存率为74.1%,且积液获得明显控制。研究者对

7、晚期肺腺癌伴MPE患者行单纯手术或手术联合H1.THoC治疗，两组患者3年生存率分别为0和24.3%。此外，化疗药物与整个胸膜腔表面的接触是HITHOC的治疗基础，因此化疗药物种类及浓度的选择也是影响H1.THoC的重要因索CRied等以42C不同浓度的顺钠溶液对MPE患者行胸膜腔灌注治疗，发现濯注液中顺耸剂收为100mgm2时疗效及安全性最佳。有统计显示，HITHoC不良反应的总发生率为2.0%,常见方气胸、药物性胸膜炎和穿刺部位疼痛等，因此行广泛远处转移、凝血功能障碍及心功能障碍者禁用。4 .生物反应调节剂灌注治疗：生物反应调节剂包括灭活病毒或细菌、细菌脂多糖、细胞因子、疫苗、抗体等，可剌

8、激胸膜产生炎症反应，引起间皮细胞纤维化和粘连、阻塞胸膜间隙，进而减少胸腔积液生成。红色诺卡氏菌细胞壁骨架是治疗MPE常用的生物反应调节剂，其可通过增通巨噬细胞、T细胞和NK细胞的活性产生非特异性肿瘤杀伤作用，还能诱导产生内源性干扰素、肿痛坏死因子和淋巴因子激活的杀伤细胞产生二重抑癌作用。白细胞介素2(inter1.ukin-2,I1.-2)对机体的免疫应答有重要作用，可促进T细胞增殖、增强NK细胞活性，一项纳入18项研究的荟落分析比较了顺空单药或联合I1.-2治疗MPE的临床疗效，结果显示，联合治疗组获得更高的客观有效率(ObjeCtiVereSPonSerate,ORR)和疾病控制率(P00

9、01),患者生活质量显著改善(P0.05)5 .其他胸膜腔濯注疗法：近年来研究显示，自体肿瘤细胞衍生微粒(auto1.ogoustumorce1.1.-derivedmicropartic1.es,ATMPs)作为一种新型载体不仅可将所携带的化疗药物精准递送到肿瘤细胞，还可通过多种机制有效克服化疗药物对正常细胞的杀伤和肿痛细胞的耐药。ATMPs甲敏蝶吟胸膜腔灌注治疗U例晚期肺癌合并MPE患者的ORR为90.91%,中位生存时间为240do自体免疫细胞的胸膜腔灌注疗法以树突状细胞(dendriticce1.1.,DC)-细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokineinducedki1.1.ersce

10、1.1.,CIK)为基础，在临床前研究和临床研究中已展现出了确切的疗效，且具有对多重耐药痛株敏感、不R反应风险低等优势，其中DC-CIK胸膜腔灌注治疗肺癌合并MPE有效率可达82%,然而对肿痛负荷大或免疫功能差的患者，其疗效受到显著制约。(三)胸膜固定术胸膜固定术是指通过向胸膜腔注入硬化剂，使脏、壁层胸膜贴合从而达到使胸膜腔闭塞，阻止胸膜腔液体积聚的目的。理想的硬化剂应具备以下特征：分子量大、局部清除率低、全身清除迅速、剂量-反应曲线陡峭、方化学极性、人体耐受且无/仅有轻微的不良反应等。滑石粉是应用较多的硬化剂，在一项UI期临床研究中，分别采用胸腔镜喷洒滑石粉微粒和注入滑石粉匀浆两种方式行胸膜

11、固定术，结果显示，两组胸膜固定术效果相似，成功率在67%82%之间，不良反应包括发热、胸痛、急性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等。胸膜固定术应在患者胸水排空且症状缓解后应用。MPE患者胸膜固定术指征包括：（1）经化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗后胸腔积液仍不能控制；（2）胸腔积液导致患者呼吸功能受影响；（3）卡氏体力状态评分70分；（4）无癌性淋巴管炎患者可考虑采用胸膜固定术治疗C当患者预期生存时间V3个月，拟粘连侧胸腔存在肺不张造成脏壁层胸膜贴合不良，胸膜腔内负压明显增高时，不建议采用胸膜固定术，而有可能再次行胸部手术者也不宜行胸膜固定术”推荐意见7复发/难治性肺施合并MPE者，在充分知

12、情的前提卜.，可考虑热灌注或者胸膜固定术等治疗手段（推荐级别：II级）。（四）电视辅助胸腔镜手术（Video-assistedthoracicsurgery,VATS）VATS常用于胸腔内疾病的诊断和治疗。有研究报道在VATS卜行胸膜固定术的成功率为88%,积液复发率仅为18%,42%的患者可在术后7d内出院，中位OS为94do一项回顾性研究纳入了195例非毓NSC1.C伴MPE但无脑转移的患者，分别接受胸膜腔积液引流术加化疗或VAST联合化疗，结果显示，VATS联合化疗组患者中位OS鬲于引流联合化疗组（分别为25和11个月，P0.05）,且在VATS亚组中，美国东部肿痛协作蛆（EaStern

13、CQOPeratiVeC）neo1.ogyGroup,ECOG）评分。1分的患者生存获益高于ECOG评分22分的患者（分别为30和17个月，P0.01）,提示对于仅有壁层胸膜转移的NSC1.C合并MPE患者，采取VATS治疗或可带来更好的生存获益。七、结语综上所述，肺癌是导致MPE最主要的病因，肺癌合并MPE的治疗应以全身治疗为基石，根据患者具体情况采取局部治疗。胸膜腔穿刺置管引流术是减少MPE、缓解呼吸困难等症状的有效手段“胸膜腔灌注化疗、化疗联合抗血管生成药物灌注治疗及腔内热灌注化疗均是目前主要的局部治疗手段。针对肺癌合并MPE的治疗虽已取得一定进展，但仍是目前临床中的难点之一，栽药微球、自体免疫细胞、中药提取液灌注治疗等技术正在火热研究中。因此，探寻疗效更优、不良反应更小的治疗方法来控制MPE仍是任重而道远的挑战。