2024胚胎植入前遗传学检测技术临床风险防范指标要点（全文）.docx

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1、2024胚胎植入前遗传学检测技术临床风险防范指标要点(全文)摘要植入前遗传学检测(Preimp1.antationgenetictesting,PGT)技术在近年来迅猛发展，随之而来的是在临床应用时可能存在的问题和风险C我们需要重视PGT的相关临床风险，从PGT适应证的遗传风险评估、疾病本身对于卵果功能的影响、控制性促排卵强度的控制，以及遗传性肿瘤易感基因携带者的促排卵风险等多个环节进行风险防范，以提高PGT技术的安全性、有效性。【关健词】植入前遗传学检测；风险指标；防范随着辅助生殖技术临床开展规模的扩大，以及细胞及分子遗传学诊断技术的快速发展，胚胎植入前遗传学检测(PreimPIantati

2、Ongenetictesting,PGT)技术迎来了快速的增K和发展，但技术在临床应用时还存在诂多问题。PGT是一个多环节、复杂流程、环环相扣的治疗过程，涉及不同学科的不同领域，如临床生殖内分泌学、胚胎学、分子遗传学等，有多个涉及到临床风险的关辘点，需要加以防范。本文就PGT技术在临床实践中的风险进行分析，提出临床风险防范指标，以保障PGT技术的临床安全性、有效性。根据PGT的适用范畴，PGT可分植入前单基因遗传病检测(PGTformonogenic/sing1.egenedefects,PGT-M)、植入前染色体结构重排检测(PGTforchromosoma1.structura1.rear

3、rangements,PGT-SR)和植入前非整倍体检测(PGTforaneup1.oidies,PGT-A)1.-4o规范PGT前的遗传在询，评估其遗传风险，必要时进行多学科会诊(mu1.tidiscip1.inaryconsu1.tation,MDT)有利于降低PGT适应证不明确带来的临床风险。PGT-A适应证包括高龄、复发性流产和反复种植失败等，主要的遗传风险与女方年龄、不良孕产史等相关，不在此赘述。1.PGT-M适应证的遗传风险评估：-般认为，PGT-M适用于遗传模式明确的严重致死、致残的单基因性遗传性疾病C随着全外显子组测序技术的临床应用日益广泛，越来越多的遗传变异被发现和报道，然而

4、存在生物信息学分析不规整、不准确，以及数据库更新不及时等问题。临床匕患者提供的全外显子组测序报告中的变异经常为临床意义未明，致病性不明确,且缺乏功能实验的脸证和数据库的收录，甚至可能在最新的数据库系统被更新为良性变异。由于PGT-M仅可对已知的明确的靶基因变异进行筛查，因此对于临床意义未明的变异是否进行PGT-M需非常慎重。其次，通过全外显子组测序可发现多个变异，如果发现一方还携带其他疾病的致病变异，则配偶需要排杳是否也携带这种疾病的变异，以评估是否为次要疾病带来的遗传风险。再次，在遗传模式为不完全外显的疾病中，家系分析评估外显率尤为重要。当外显率低时，需考虑疾病的严重程度和行PGT-M的利弊

5、，酌情处理。最后，在不符合孟德尔遗传模式的疾病中，需该慎决定是否可行PGT-Mo2.PGT-SR适应证的遗传风险评估：在PGT-SR中需要评估不同类型的结构异常中不平衡的配子率。染色体相互易位可产生18种配子，但实际易位携带者生育异常后代的风险远低于理论值。不平衡配r率与易位类型、易位片段长度及携带者性别等有关。在染色体倒位中，对携带者生育的影响主要取决于倒位片段大小占染色体的比例，而染色体倒位片段本身的长度不是决定因素。有学者建议，50%的倒位可直接行PGT-SR;30%50%的倒位则结合患者的病史综合考虑是否需要进行PGT-SR,如果有不良孕产史，一般倾向于行PGT-SR;对于30%的倒位

6、，可不行PGT-SR5inv(3)(p1.1.2q1.2)%inv(9)(p1.2q1.3)inv(Io)(PII2q21.2)、inv(16)(p1.1.2q1.2.1).inv(Y)(p1.1.2q1.1.2)3.遗传咨泡：2015年中国遗传学会遗传咨询分会成立，其将遗传咨泡定义为联合人类基因组技术和人类遗传学知识，为患者开展遗传咨询、基因诊断、遗传病治疗等相关医学服务。该分会在2017年颁布了中国遗传咨询标准专家共识指南，是国内唯一的针对遗传咨询工作进行规他和指导的行业规范性文件。遗传咨询是PGT的个重要环节，由始至终战穿了PGT助孕的各个阶段,包括常规遗传咨询、PGT前咨询、PGT后咨

7、询、孕期咨询、出生后咨询等，具体流程详见图1。根据患者进行PGT助孕的适应证不同，每位患者在进入PGT周期前、实施胚胎活检操作前、胚胎遗传学检测报告出具后均需要专业的遗传咨询服务通过遗传咨询，可更准确地把握PGT技术的适应证，让患者及家属充分广解自身的生育和遗传风险、知晓现阶段可能的医学干预措施及优缺点（如产前诊断、PGT等）、PGT周期治疗过程中的各类风险（如PGT相关检测方法的检测范围及分辨率、发生错误的风险、误诊风险以及PGT后可能无可移植胚胎等）、强调PGT妊娠后仍需产前诊断。切实可行的PGT遗传咨询流程和标准可以保隙PGT过程的顺利实施，为临床上有效预防出生缺陷提供重要支持，最大化降

8、低出生缺陷儿的发生风险。因此，在2017年推出的高通用基因测序植入前胚胎遗传学诊断和筛查技术规范（试行）中指出“接受本项技术的患者应签署知情同意书，在签署知情同意书之前，医疗机构应该方专门负责的医师对患者进行遗传咨询并解释知情同意书的要点”7。二PGT适应证相关的安全性评估近年来，同时合并不同系统基础疾病的特定单基因病患者行PGT的周期数在逐步增加，如遗传性肿瘤基因携带者、马凡综合征、黑斑息肉综合征(Peutz-Jegherssyndrome,PJS)多发性内分泌腺瘤(mu1.tip1.eendocrineneop1.asia,MEN)等。该类患者在PGT过程中需重视与促排卵及妊娠相关的风险，

9、进行MDT及综合评估，在完成生育目标的同时降低与促排卵、穿剌取卵术相关的风险及后续妊娠期风险，保障母胎安全。】与促排卵相关的临床风险：控制性促排卵过程中的高雌激素水平是某些遗传性肿瘤综合征的高危因素，如遗传性乳腺癌、1.ynCh综合征等，对该类患者在促排卵过程中需要注意控制促排卵剂量，尽量降低雌激素水平，从而降低与高雌激素环境相关的临床风险，提高促排卵的安全性。遗传性乳腺癌BRCA1.和BRCA2致病变异的女性携带者在进行PGT时福联合乳腺科专家、遗传学家等进行全面评估、提前预判和充分告知。促排卵是否增加携带者乳腺癌的风险尚不明确,一项来自荷士的研究回顾性分析了70对夫妻进行了乳腺癌易感基因的

10、PGT周期，包括男性携带者、无症状女性携带者以及乳腺癌患者；该研究共对720个胚胎进行活检，筛查出294个(40.7%)不携带BRCAI/2变异的胚胎可供移植，最终获得38名健康婴儿,但有2例携带BRCA1.突变的患者在PGT后不久诊断为乳腺癌8另有研究显示，行生育力保护的乳腺癌患者促排卵治疗后经过平均6.6年的随访时长，并未增加其乳腺癌的复发风险9o2017年一个系统评价分析了乳腺瘠患者促排卵方案的有效性和安全性，结果显示，联合使用来曲瞳促排卵可降低雌二酯水平，但不影响获卵数，也不降低无病生存率1.o2022年一项多中心、前脂性、开放性、随机对照研究，比较了对于年龄1843岁的乳腺癌患者进行

11、促排卵的3种方案：拮抗剂方案、促性腺激索(gonadotropin,Gn)联合来曲喋、Gn联合他莫普芬的有效性，结果显示获卵数、冷冻卵子数在3组间差异无统计学意义，加用来曲理或他莫昔芬不会影响最终的获卵数，但Gn联合来曲理组的扳机日雌二醇水平显著低于拮抗剂方案组11。根据欧洲人类生殖与胚胎学学会(EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryo1.ogy,ESHER)关于女性生育力保护的指南意见，在后续的研究中需要更长的殖访时间去评估联合使用来曲喋和他莫普芬促排卵的安全性12,2.与妊娠相关的临床风险：特定单基因病如马凡综合征、PJS和MEN等患者在行PG

12、T的过程中，因合并不同系统基础疾病，如心血管系统、凝血功能异常、甲状旁腺功能异常等，需重视妊娠期的相关风险及母胎并发症，如心衰、妊娠期高血压疾病、妊娠期低血糖等，通过提前预判及密切监测，降低妊娠相关的临床风险。马凡综合征是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病，FBN1.为主要致病基因，累及骨骼、心血管、眼部等多个系统，其中主动脉瘤和主动脉夹层是其严重并发症，该类患者在PGT前需联合心血管科、骨科、眼科、产科等专科进行MDT及评估，评估是否有妊娠禁忌证及能否耐受妊娠。更为重要的是，马凡综合征孕妇在妊娠期及产褥期发生主动脉夹层和破裂风险极高，需要进行密切的监测及随访，包括但不限于心功能评估、主动脉直

13、径监测、潜在的羸膜病或心肌病变等,制定周密的诊疗方案,在通过PGT技术从源头上阻断致病基因的同时最大程度地保障母胎安全。PJS是临床罕见的胃肠道疾病，遗传方式为常染色体显性遗传病，常与致病基因STKI1.有关，主要表现为胃肠道的多发息肉，常伴有生殖系统及其他器官的良性肿瘤，如卵巢肿瘤、睾丸肿痫、宫颈肿痫等。PJS患者是典型的恶性肿瘤高发人群，常见肿瘤侬次为结直肠癌、胃癌、小肠癌、宫颈癌和卵果癌等。因此，该类患者在PGT前需联合胃肠外科、妇科肿瘤专科、遗传学家等进行MDT及评估，评估患者是否存在妊娠禁忌证及安全性，以及后续的规范化随访，在保障患者安全性的前提N实现生育目的。MEN是一组遗传性多种

14、内分泌组织发生肿瘤综合征的总称，患者一般先后或同时发生两处或以卜.的内分泌腺体病变。根据肿胸发生的位置和特征,MEN可分为MEN1.和MEN2oMEN1.是一种以常染色体显性遗传的罕见内分泌肿痫综合征，以甲状旁腺、胰腺、垂体的增生和/或肿袍联合组成为主要特征，其特征性表现是原发性甲状旁腺功能亢进、十二指肠胰神经内分泌肿解和垂体前叶肿痛。MEN1.发病率为(320)/10万，大多数(90%)MENI与位于1.1.q1.3号染色体上的MEN1.基因编码区突变有关。该类患者在PGT前需进行多学科的综合评估，成功妊娠后亦需注意与原发病相关的妊娠风险，借重视合并多个系统的内分泌异常导致的母胎风险，如超过

15、90%的MEN1.患者存在甲状旁腺受累表现，妊娠期甲状旁腺功能亢进对母体和胎儿均有严重影响，对该类患者需进行严密内分泌检测和学程监测，保障即胎安全。三.PGT临床促排卵的有效性及安全性指标PGT周期临床促排卵的特殊性在于需要获得一定数11的囊胚进行筛选，另外疾病本身可能会影响卵巢储备，故需要结合PGT的适应证进行促排卵的强度控制，提高促排卵的有效性和安全性。获卵数、扳机日雌二醉和孕困水平、成熟卵子率、优质胚胎率、囊胚率、可活检胚胎率，以及卵巢过度刺激综合征(OVarianhyperstimu1.ationsyndrome,OHSS)发生率等均是评估PGT促排卵有效性和安全性的重要指标。1.整倍

16、体囊胚相关的卵巢储备指标：在PGT中要注意卵巢储备的评估，以决定患者是否有进行PGT的基本条件，降低因卵巢反应不良而取消的风险，并有利于控制性促排卵方案的选择。卵巢储备的评估指标包括抗苗勒管激素(anti-MuI1.crianhormone,AMH)、基础卵泡剌激索(fo1.1.ic1.e-stimu1.atinghormone,FSH)和雌二醉水平，以及窦卵泡计数(antra1.fo1.1.ic1.ecount,AFC)。此外，还需考虑女方年龄的影响。1.aMarca等13在2022年发表的前瞻性研究纳入了847对首次进行PGT-A的夫妻,结果显示女方的年龄及卵巢储备是获得整倍体囊胚及其数目

17、的重要预测指标，对于30岁的女性，AMH分别为1.Ongm1.及3.0ng/m1.时获得至少1枚整倍体囊胚的概率分别是28%及47%,而对于40岁的女性，AMH分别为1.0ng/m1.及3.0ng/m1.时获得至少1枚整倍体囊胚的概率分别是18%及30%,2 .疾病对卵巢储备的影响：女方的疾病有可能会影响其卵巢储备。有多项研究结果均提示BRCA变异携带的癌症患者卵巢储备下降，尤其是BRCA1.变异14-16o体外实验亦有证实，BRCA功能的缺失会导致卵母细胞凋亡和卵泡的提前闭债16,BRCA1.突变小鼠会出现AFC下降和卵巢刺激的低反应17o2018年的一项研究分析BRCA阳性的患者行卵集刺激

18、时发生卵柒反应不良（获卵数M4个）的比例高于BRCA阴性的患者，但差异未达统计学意义（40%比11.1%,P=O.147）18o脆性X染色体综合征（fragi1.eXsyndrome,FRAX）是件连锁性疾病的一种，其致病基因FMR1.位于X染色体上。FMR1.基因CGG重且次数在55200的的突变携带者中20%有卵巢早衰的风险，20%-30%发生卵巢反应不良19-20。2021年SOnigO等21在一项回顾性研究中分析了女方年龄38岁，AMH1.0ng/m1.,且AFC10的FRAX患者进行PGT的临床周期，结果显示获得一个活检后的正常胚胎Mn卵子数的截断值为7个（灵敏度为82%,特异度为6

19、1%）。3 .PGT促排卵的强度控制：理论匕PGT中可移植胚胎的比例为1/9（相互易位携带者）至3/4（常染色体隐性单基因性疾病），跨度较大。如果还需要进行人类白细胞抗原(human1.ymphocyteantigen,H1.A)配型，则可移植胚胎的比例降至3/16。另外，还需要考虑女方年龄对卵子非整倍体率的影响，如以获得1枚整倍体囊胚为目的，在39-40岁和42-43岁女性分别需要10个和16个卵子22。因此，通过控制性促排卵获得恰当数量的卵广和可用于活检的胚胎是PGT的前提条件。当评估卵果为正常反应时，单基因遗传性疾病PGT周期只需要按正常启动剂量，而染色体易位PGT周期中实际可移植胚胎率

20、约20%,因此需要较常规稍高的剂量以获得相对更多点的卵子和胚胎。临床医生在进行PGT周期的促排卵时，通常会有意识地加大剂琐以获得足够数微的卵子和胚胎。促排卵强度是否会影响PGT周期的胚胎整倍体率及后续胚胎移植的活产率尚有争议23-26。Irani等27在2020年发表的数据分析来源于2230个PGT-A周期的12298枚囊胚活检的结局，结果显示，对于同样年龄段的女性Gn剂地、促排卵时间、扳机日雌二醉水平、获卵数等不影响囊胚的整倍体率及整倍体囊胚移植后的活产率。必须强调的是，增加促排卵药物剂域的同时也增加了OHSS的发生风险。另外，还应考虑患者的菸础疾病是否影响其对OHSS的耐受力。鉴于在拮抗剂

21、方案中可灵活选择促性腺激素样放激素激动剂(gonadotropin-re1.easinghormoneagonist,GnRH-a)单扳机或者GnRH-a加低剂肽人绒毛膜促性腺激索(humanchorionicgonadotropin,hCG)双扳机以降低OHSS的发生风险，建议在卵巢高反应人群首选拮抗剂方案促排卵。四PGT胚胎移植的临床风险原则上，PGT移植胚胎的选择应首先考虑疾病诊断结果，其次考虑胚胎发育速度及形态。在临床中，还会面临检测结果不确定，胚胎染色体嵌合，以及主要适应证为可移植而次要适应证面临疾病风险等各种情况，需要进行充分的遗传咨询和知情告知。以卜.重点阐述嵌合型胚胎的风险评估

22、及移植选择,1.嵌合型胚胎的风险评估：胚胎植入前遗传学诊断国际协会规定28,异常细胞占比20%80%为嵌合型胚胎，80%为非整倍体胚胎，20%为整倍体胚胎.目前，关于嵌合型胚胎的移植价值仍存争议29o2015年Greco等30首次报道了嵌合型胚胎移植后正常活产，证明了嵌合型胚胎有其临床价值，但嵌合型胚胎可能会导致种植失败、流产、胎儿先天异常等不良妊娠结局的发生。2019年Zore等31比较了嵌合型胚胎与整倍体胚胎移植后的临床结同，嵌合型胚胎移植后活产率明显.降低、自然流产率明显升高。2021年Capa1.bo等32开展了一项前瞻性非选择性的临床研究，当整倍体胚胎的嵌合率在50%以下时均不报嵌合

23、型,在胚胎移植后再进行嵌合对胚胎妊娠结局的分析,结果显示50%以卜的嵌合率不影响胚胎的妊娠结同.2022年ESHER关于嵌合型胚胎的共识中将50%的嵌合比例设定为高比例嵌合及低比例嵌合的分界线33。目前的临床研究多数基于低比例嵌合胚胎移植的结局分析，高比例嵌合胚胎移植的风险尚不明确。迄今为止，嵌合型胚胎移植后的活产胎儿染色体及流产组织染色体的研究数据非常有限，嵌合型胚胎f代安全性仍方待进一步研究，需要更大样本的K期随访以提供循证医学证据，指导临床决策，降低临床风险C2.嵌合型胚胎的移植选择：2022年ESHER的共识中指出，不建议在有低比例嵌合型胚胎时开始一个新的促排卵周期，亦不建议废弃低比例

24、嵌合型胚胎及对嵌合型胚胎进行重新活检33。在临床匕PGT后仅有嵌合型胚胎时是否进行胚胎移植，应遵循相关共识28,33,结合胚胎的形态学评估、嵌合的类型，是否涉及印记基因和可持续至中孕期的作整倍体类型进行权衡选择移植胚胎。在临床数据有限的前提下移植嵌合型胚胎仍具有潜在的风险，故务必做好充分的沟通和知情同意。对于卵巢储备下降、经济条件欠佳等不愿再次促排卵的患者，需告知患者遗传学检测的局限性以及移植嵌合型胚胎可能的妊娠结局。若获得持续妊娠必须进行产前诊断,并在孕期密切监测胎儿情况，加强随访。五.MDT制度及临床质控体系建设1.MDT制度：近年来，同时合并不同系统基础疾病的特定单基因病患者行PGT的周

25、期数在逐步增加。MDT制度对保障该类患者在PGT过程中的安全性发挥了重要作用。MDT可以实现各学科资源的最大化整合，以患者为中心，从多学科整体化思路出发，方效整合优势医疗资源，为患者提供最佳诊疗方案，提高诊疗质贵，保障医疗安全，促进学科的共同发展。2.临床质控体系建设：ART中心建立临床质控体系，对全流程进行精细化管理，推行全面质以控制，既是维护稳定安全的辅助生殖过程、获得理想妊娠结局的基础，也是推动辅助生殖技术领域发展的客观需要。在临床质控体系的建汇过程中，数据监测是关键环节，包括各种促排卵方案的平均Gn使用剂盘、平均促排卵时间、中重度OHSS率、平均获卵数、成熟卵子率、囊胚形成率、胚胎植入

26、率、临床妊娠率、活产率、流产率、单卵双胎率等。通过不断地收集数据以及定期对数据进行分析，重视每一监测变量的变化，发现问题并且筋决问题，进而优化流程，最终建立一个持续完善的质量管理体系。六.PGT临床质控指标PGT临床质控的每一个环节都需要定期地统计与分析数据，以维持临床结果的稳定性。PGT的临床质控指标除了常规的监测指标外，以下PGT的特征性指标尤为重要，如不同适应证PGT占比、可活检囊胚中不同发育速度囊胚的占比、扩增失败率、等位基因脱扣率、检测结果不确定率、每种疾病获得的可移植胚胎率与理论值的符合率、活检胚胎的蟋倍体率、染色体嵌合率、误诊率、胚胎植入率、临床妊娠率、流产率、妊娠后产前诊断率，

27、以及随访率等，以追踪PGT的有效性、安全性和准确性，系统分析质坡控制指标，从而提高PGT的临床质量管理水平，降低临床风险。鉴于目前的PGT技术仍需要进行有创的胚胎活检，其子代安全性也备受关注。子代安全性的评估指标包括出生体质肽、孕冏、出生缺陷，以及婴幼儿的认知、运动能力和智力等。2021年的一篇苔萃分析纳入r19项研究，结果显示PGT不增加不良新生儿结局的风险，且囊胚活检的亚组分析中发现囊胚活检的极低出生体质地发生率较低34。2023年瑞典的研究团队对PGT后出生的幼儿进行了平均4.6年的随访，评估了包括过敏性疾病、多动症、孤独症谱系障碍、情感障碍、脑瘫、智力低下等疾病,结果未显示PGT子代疾病风险增加350PGT子代的安全性问题尚需要长期多中心、大样本的研究以进行客观评估。PGT在ART领域中的重要作用妙精置疑C除却植入前遗传学诊断技术的风险环节36,其在临床实践中的风险亦备受关注。在PGT的诸多指标、环节中需要临床医生有风险意识，注意风险防范，增加其安全性、有效性，以更好地服务遗传高风险的患者，从而阻断遗传病的垂直传播，提高我国的生殖健康水平。