云南省发布急性心力衰竭护理常规.docx

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1、云南省发布急性心力衰竭护理常规急性心力衰竭护理常规急性心力衰竭是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严峻障碍，导致机体循环和/或肺循环急性瘀血及组织器官灌注不足的临床综合征。（一）护理评估1、病史：留意询问有无引起急性心力衰竭的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。2、 评估脉搏频率、节律变更；呼吸频率、节律、深度;有无气短、呛咳、喀出粉红色泡沫痰，呼吸困难等。3、 皮肤的颜色、温度、湿度、紫细程度。4、 心理反应：焦虑、恐惊心情，或因极度呼吸困难烦躁担心有窒息感。5、 协助检查：X线心影扩大，肺毛细血管平均压上升，心排血指数降低。（-主要护理问题1、活动无

2、耐力2、睡眠紊乱3、有皮肤完整性受损的危急4、焦虑与恐惊心情（三）护理措施1、肯定卧床，取坐位或半卧位。急性左心衰可采纳下肢下垂或四肢轮扎，严密视察病情，留意患者平安，防止坠床。2、高流量吸氧，流量4Wmin0咳嗽加剧，出现粉红色泡沫痰时，湿化瓶换30k501.酒精，可用面罩或气管插管加压给氧。3、遵医嘱赐予吗啡等药，用药应留意视察神志、血压，有无呼吸抑制等变更。4、 严格视察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，刚好填写病情记录。5、 给患者心理支持，减轻患者的焦虑心情。6、 保持呼吸到通畅，刚好清除呼吸道分泌物。7、 依据患者的中心静脉压、尿量等调整患者的输液速度，以

3、防止发生急性肺水肿。8、 应用强心剂（如洋地黄）时，留意有无恶心、呕吐、厌食、中毒、头痛、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱赐予扩血管药物，尽量避开从中心静脉给药，留意视察四周血管注射局部有无外漏引起的组织坏死，视察用药效果及副作用。9、 保持床铺清洁、平整，留意保暖、翻身，水肿部位应轻握轻碰。10、 饮食应清淡、低盐（限盐2gd）,易消化，少食多餐,保持大便通畅。（四）健康指导1、避开各种诱发因素，如受凉、发热、难受、焦虑、惊慌、发怒、饮食不当等，不饱食，不食刺激性食物，饮食低盐、清淡易消化。2、 嘱患者输液前主动告知护士自己有心脏病史，便于输液中限制滴速。3、 指导患者学习

4、疾病预防学问和急救、自救措施，说明保持大便通畅的重要性。4、 指导患者坚持服药，不行自行减量或换药，有不良反应刚好就诊。5、 ）护理评价1、患者治疗护理措施到位，视察病情刚好。2、 患者心情稳定，患者能获得身心两方面休息，皮肤保持完整，吴护理并发症。3、 患者和家属了解常用药物的剂量、副作用及不良反应症状：了解急救、自救的措施；睡眠、饮食符合要求。4、 急救药品、物品打算充分，患者发生意外抢救刚好。冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔堵塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病。临床分为五型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心率失常型和猝死型。

5、本节仅列举心绞痛型。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短哲的缺血涂缺氧所引起的综合征。（一）护理评估1、病史：询问有无心脏病、高血压史，近期有无劳累过度、心情激烈等诱因。2、胸痛的部位、难受性质、时间：难受位于胸骨后部，科放射至心前区和左上肢，持续时间35min心绞痛发作时常见面色苍臼、表情焦虑、皮帙湿冷或出汗、血压增高、心率增快。3、心理社会反应：有恐惊感，当心疾病复发，患者产生焦虑心情。4、心电图检查，发作是科出现短暂性心肌缺血性的ST段压低，有时出现T波倒置，变异型心绞痛发作时可出现ST段抬ImJO（二）主要护理问题1、难受2、潜在并发症3、学问缺乏4、焦虑心情（三）护理措施1、休息

6、：难受发作时应马上停止一切活动，实行坐位或卧床休息，保持宁静直到胸痛消逝。有憋喘或呼吸困难时科赐予氧气吸入，必要时可遵医嘱赐予冷静剂。2、饮食为低盐低脂，削减动物性脂肪及高胆固醇食物的摄取，应少食多餐，切忌暴饮暴食。3、亲密监测血压、脉搏及心电图变更，备好抢救药品、器材，发觉异样是刚好报告医生。4、心绞痛发作时患者多感到惊慌、焦虑，应主动关切患者,听取患者倾诉，做好疾病学问健康指导。5、发作是基于硝酸甘油舌下含服或外用贴剂或静脉输液。留意用药副作用，并应告知患者，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕症状刚好报告医生等。6、患者长期服用血小板抑制剂应视察有无牙龈出血、血尿、皮下出血等出血倾向。7、保持

7、大便通畅，排便时不行过度用力。遵医嘱予缓泻剂，也可使前预防性含服硝酸甘油。（四）健康指导1、告知患者及家属有关病因，避开劳累、心情激烈、感染等诱发因素。2、患者活动时出现脉搏增快、呼吸困难、胸痛时要马上停止活动，必要时含服硝酸甘油。3、保持大便通畅，戒烟酒，按医嘱服用药物，不行自行减量或指F1.换药，教会患者视察药物疗效和不良反应，急救、H救学问，有异样时马上就诊。4、外出时随身携带硝酸甘油，家人应指导药物摆放位置。5、激励劳逸结合，减轻压力，放松身心。（五）护理评价1、心绞痛得到缓解，病情平稳。2、患者协作治疗，休息、饮食、排泄正常。3.患者了解心绞痛、心肌梗死的危急诱因，了解疾病的保健学问

8、和自救方法，焦虑状态缓解。4、病情视察严密，发觉病情变更刚好处置。高血压护理常规（一）护理评估1.血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识，留意有无脑病的前驱症状。2 .视察尿量及外周血管灌注状况，评估出入量是否平衡。3 .视察用药效果及副作用，有无并发症发生。（一）主要护理问题1、难受2、潜在并发症3、学问缺乏4、焦虑与恐惊心情（三）护理措施1.出现头痛、颈部僵宜感、恶心等症状，应马上卧床，头部稍抬高，削减搬动，教会病人缓慢变更体位，保持宁静，快速建立静脉通道。2.有失眠或精神惊慌者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治疗。3、合并高血压危象时要做到：（1）亲密视察意识及瞳孔变更，定时测生命体征并记

9、录。若出现血压急剧上升、猛烈头痛、恶心、呕吐、烦躁担心、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时马上报告医师。（2）运用硝普钠者，每72小时监测一次系化物浓度。（3）遵医嘱赐予速效降压药，尽快降低血压（4）有抽搐、烦躁担心者，遵医嘱赐予地西伴（安定）、巴比妥类药物，水含氯醛保留灌肠。（5）为减轻脑水肿遵医哌静脉应用脱水剂和利尿剂。（6）预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥。4.合并主动脉夹层动脉瘤时要做到：（1）胸痛发作时应刚好有效止痛。（2）具体记录难受的特征、部位、形式、强度、性质、持续时间等。（3）指导病人减轻难受的方法（如嘱病人放松、深呼吸）o（4）血压上升时应遵医嘱

10、选用降压药，指导病人按时服药，生活规律，保证足够睡眠，消退惊慌心理。5 .合并脑出血时要做到：（1）监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变更。6 2）记出人量，保证出人量平衡。7 3）去除造成血压上升的因素（惊慌、焦虑。兴奋、难受、劳累等）（四）健康指导1.指导病人合理支配生活，留意劳逸结合，定期测量血压。8 .提高病人的社会适应实力，避开各种不良刺激的影响。9 .留意饮食限制与调整，削减钠盐、动物脂肪的摄人，忌烟酒。10 保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。11 嘱病人按时服药，适当参与活动。12 高血压持续上升或出现头晕、头痛、恶心等症状时应刚好就医（五）护理评价1、血压正常，病情平稳。2、患者

11、协作治疗，休息、饮食、排泄正常3、患者和家属了解常用药物的剂量、副作用及不良反应症状；了解急救、自救的措施：睡眠、饮食符合要求。1 、病情视察严密，发觉病情变更刚好处置。心律失常护理常规（一）护理评估1.了解心律失常发生的缘由。2 .监测心电图，推断心律失常的类型。3 .视察脉搏的频率、节律的变更及有无心排出量削减的症状。（二）主要护理问题1、睡眠紊乱2、学问缺乏3、焦虑与恐惊心情（三）护理措施1.用药护理：遵医嘱精确蜴子抗心律失常药物并视察疗效。2.心电监护：对严峻心律失常进行心电监护，护士应熟识监护仪的性能、运用方法，要留意有无引起猝死的危急征兆，一旦发觉马上报告医师,做出紧急处理。3 .

12、阿一斯综合征抢救的护理协作（1）马上叩击心前区及进行人工呼吸，通知医师，备齐各种抢救药物及物品。（2）建立静脉通道，遵医嘱按时正确给药。（3）心室抖动时主动协作医师做电击除嵌或安装人工心脏起搏器。4 .心脏骤停抢救的护理协作（1）同阿一斯综合征抢救协作法。(2)保证给乳，保持呼吸道通畅，必要时协作医师行气管插管及应用呼吸机协助呼吸，并做好护理。(3)建立静脉通道，精确、快速、刚好的遵医嘱给药。(4)脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。(5)监测24小时出入量，必要时留置导尿。留意保暖，防止并发症。(6)严密视察病情变更刚好填写特护记录。5 .室上性心动过速发作较频，再次发作时间较短者，可用以

13、下方法进行自救：(1)刺激咽部，诱发恶心。(2)深吸气后屏气，再用力做呼气动作。(3)按压一侧颈动脉窦5-10秒。6 .护士应做好夏律前、中、后护理。7、激励其正常工作和生活，留意劳逸结合；轻度心律失常病人应适当休息，避开劳累：严峻心律失常病人应卧床休息；为病人创建良好的宁静休息环境，帮助做好生活护理。8、测量各种心律失常脉搏时，每次测量时间不少于1分钟。9.饮食不宜过饱，保持大便通畅。10、特别检查要向病人说明其留意事项，激励病人消退顾虑协作检查。】1、在用药过程中应亲密视察药物反应，防止过量或严峻的毒副作用发生，并赐予相应的护理。12、备好抢救用品，包括各种抢救药品和抗心律失常药物及各种抢

14、救器械，如除须仪、氧气、起搏器等要处于备用状态。13、消退病人焦虑、恐惊心情，赐予必要的说明和劝慰，对于进行心电监护的病人，需加强巡察，赐予病人较多的心理支持，有利于协作治疗。（四）健康指导1.主动防治原发疾病，避开各种诱发因素,如：发热、难受、饮食不当、睡眠不足等。应用某些药物（抗心律失常药、排钾利尿剂等）后产生不良反应时应刚好就医。2 .适当休息与活动。无器质性心脏病者应主动参与体育熬炼，调整自主神经功能，器质性心脏病病人可依据心功能状况适当活动，留意劳逸结合。3 .教会病人及家属测量脉搏和听心律的方法。4 .指导病人正确选择食谱。饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应选低脂、易消

15、化、清淡、富养分、少量多餐饮食；合并心力衰竭及运用利尿剂时应限制钠盐的摄人，多进含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发心律失常。5 .保持大便通畅。加强熬炼，预防感染。6 .讲解坚持服药的重要性，不行F1.行减量或撤换药物，如有不良反应刚好就医。7 .定期复诊，以便及早发觉病情变更。（五）护理评价心血管系统疾病一般护理常规1.了解病人主诉，有无胸闷、胸痛、心慌气急，并视察难受的部位、性质、持续时间，刚好通知医师实行相应措施。2 .视察生命体征，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。3 .护士应娴熟驾驭常用仪器、抢救器材及药品的运用。4 .抢救用品五固定，即定点放置、定人保管、定量

16、供应、定时核对、定时消毒，使其保持完好备用状态。5 .氧疗护理：一般缺氧病人遵医嘱赐予氧疗：急性肺水肿病人采纳配置30%50%酒精湖化间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧：呼吸功能不全者运用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。6 .排泄护理：激励卧床病人多食蔬菜、水果、及富含纤维食物，养成每口排便习惯。连续数口未排便者可赐予缓泻剂或低压温水灌肠，对危重病人记录24小时尿量，定时测体重。7 .生活护理：对心功能不全、急性心肌梗死、严峻心律失常、急性心肌炎病人，帮助其生活起居及个人卫生。8 .休息及卧位：重症病人肯定卧床休息，病情稳定者渐渐床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，

17、心功能不全者实行半卧位或端坐位。9 .饮食护理：宜给高维生素、易消化饮食：少量多餐、避开刺激。高血压、冠心病、心功能不全病人应限制钠盐的摄入。10 .药物护理：驾驭心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，正确指导服药。11 .心理护理：护士应保持良好工作心情，关切、爱护、激励病人，做好充分的说明、劝慰工作，避开他人谈论任何令病人苦恼、激烈的事,帮助病人克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。12 .健康指导：（1）向病人及家属宣扬有关的防治与急救学问。（2）激励病人主动治疗各种原发病，避开各种诱因。（3）劳逸结合，保证足够睡眠，避开任何精神刺激。（4）依据不同疾病指导病人选择不同的饮食，少量

18、多餐，忌烟酒。（5）安装起搏器的病人应随身带好保健卡，冠心病病人应随身备好急救药。（6）病人应遵医嘱按时服药，定期复查。冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔堵塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病。临床分为五型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心率失常型和猝死型。本节仅列举心肌梗死型。（-护理评估1、病史：询问有无心脏病、高血压史，近期有无劳累过度、心情激烈等诱因。2、胸痛的部位、难受性质、时间。3、心理社会反应：有恐惊感，当心疾病复发，患者产生焦虑心情。4、心电图检杳。（二）主要护理问题1、生活实力臼理缺陷2、难受3、潜在并发症4、学问缺

19、乏5、焦虑心情6、有皮肤完整性受损的危急（三）护理措施1、入院24小时内肯定卧床休息，无合并症者24小时后在医护人员指导下可行早期活动，按心梗病人康夏活动指南表进行活动。做好病人的生活护理。2、入院后严密视察病情变更，赐予心电监护，视察心率、血压、心律的变更，帮助病人翻身、洗漱，满意病人生活所需。3、保持病室安静，谢绝探视，削减不良刺激，使病人得到充分的休息。并备好各种抢救药品及抢救器械。4、入院后赐予持续中流量吸氧（3-4升/分），以后依据病情改为低流量吸氧（1-2升/分），病情平稳后停止吸氧。每日更换鼻导管及蒸锵水一次，并将鼻导管从另一侧鼻孔插入。5、赐予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消

20、化的半流食，少食多餐，不宜过饱。6、保持大便通畅，入院后常规赐予缓汨剂，指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。7、对持续猛烈心绞痛的患者，应遵医嘱刚好赐予止痛剂。8、严格驾驭输液量及输液速度，留意有无肺水肿出现。精确记录24小时出入水量。9、应用抗凝剂治疗者应留意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。10、做好病人的心理护理，刚好了解病人的心理状态，避开因不良心理因素影响而加重病情。（四）健康指导1、告知患者及家属有关病因，避开劳累、心情激烈、感染等诱发因素。2、患者活动时出现脉搏增快、呼吸困难、胸痛时要马上停止活动，必要时含服硝酸甘油。3、保持大便通畅，戒烟酒，按医嘱服用药物，不行自行减量或擅自换药，教会患者视察药物疗效和不良反应，急救、自救学问，有异样时马上就诊。4、外出时随身携带硝酸甘油，家人应指导药物摆放位置。5、激励劳逸结合，减轻压力，放松身心。