侵袭性真菌感染临床分析.docx

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1、105例侵袭性真菌感染临床分析【况】目的分析105例病理矿珍的侵袭性真菌再染(iFiviisiVcfungd1.infection.IFD病例资料.为临床诊断和治疗提供借鉴方安采用固顿性病例分析方法,收集我院20H年1月至2011年12月间105例羟组织病理魂诊的H：I痫例资料,分析真菌病原学分布和信乐畤点。*92.4%的病例为院外获得性感袋，52.4%的病例无IF1.危险因素。手术取材、Cr引导下宇剌和内镜下活检是主要的敌诊方法。IF1.病原雷以曲曰,饱球茵(4.8)和假娃醉母苗(3.8%).33.3?的IF1.病例伴有肺部侵犯，胸部影像学和倚床表现对珍断的衿异性不强。73.3%的病例手术清

2、除痛灶，6例手术联合抗真的治疗.26.7%的痫例仪针野性抗真窗治疗。随访7例死亡或治疗无效。饴论税税有包检查和早姬确诊、手术和针对性抗真菌治疗减少IF1.患者的病死率.关*词侵表性真的感染：其哲:病原学分布：回原性病例分析C1.inica1.Ana1.ysisof105CaseswithInvasiveFunga1.Infection.GIESYanbo.WYuan-hui9HUNGXiaotian.1.UYirong,MfifHua.Critica1.CareIZepartaent.ZhujiangIfospita1.SouthernVedice/Universify.GuangZhou51

3、0282,China.Correspondingauthor：JWWHunfEunti1：Wi1.nghUa739钝SinU.coaAbstractObjectiveToinvestigatethec1.inica1.characteristicsofinvasivefunga1.infection(IFI),MethodC1.inica1.dataof105CaSeSwithpatho1.ogica1.1.yconfirmedIFIatutertiaryteachinghospita1.fromJanuary2011toDecember201-1wereana1.yzedretrospect

4、ive1.y.Resu1.tsity-acquiredIEIaccountedfr92.4%ofa1.1.casesandaIotaIof52.4%patientswithnoevidentriskfactors.Surgica1.interventionsandneed1.ebiopsyguidedbycoPUtQriZedtomographyorunderendoscopyweretheprincipa1.methodstoobtainspecimensanddefinitediagnoses.Themostcom11on1.yseenfungiwereaspergi1.1.us(54.3

5、%),mucomycosis(8.6%).cryptococcus(4.8E)andCandidaspecies(3.8E).respective1.y.Atota1.of33.3patientspresented1.uninvo1.vement,thoughthechestiaRingfindingsandc1.inica1.anifesta1.ionswerenon-specifictoconfirasufficient1.yadiagnosisofpu1.monaryIFI.73.3%ofpatientsi1，1surgica1.JOnSoffocusofinfection.6cases

6、withsurgica1.interventionsandantifu11Ra1.therapies,and26.7%withtargetedantifunga1.treatmenton1.y.Sevenpatientsdiedorwithnoeffectafterfo1.1.ow-upunti1.hospita1.discharge.Conc1.usionAggressivebiopsyandear1.ydiagnosiswithsurgica1.interventionsanddefinitiveantifunRu1.Ircaxaernwerebeofparamounti三por1.anc

7、efor1favorab1.eoutcome.Keyvordsinvasivefiinga1.infection：fungus：EidOgy；c1.inica1.ana1.侵袭性真菌感染（invasivefnga1.infection,IF1.）的诊断一般多为拟诊或临床诊断，组织病理诊断率约为12V6G,由于病理取材和诊断较为困璀，而临床诊断和病理确诊在真菌感染病原谱上又有很大的不同，故本文从活体组织病理学检查的角度，回顾分析了我院105例病理确珍的IF1.病例资料，探讨IFI的病原谙和梏乐转征，为梏床诊断和经验性治疗提供借鉴。1资料与方法1.1 病例资料收集105例2011年1月至2014年

8、12月确诊为IF1.的住院患者病例荏料.均来自广州南方医科大学珠江医院，记录患者的一般资料、宿主因素、临床特征、确诊方法、病理诊断、真菌学检查、治疗和转归等资料。1.2 研究方法采用回顾性病例分析方法。完成病例资料收集后，按照有或无侵袭性真菌感染的危险（宿主）因素,将患者分为高危险组和低危险阻比较两组的病原学分布和临床特点。高危险组是指具有下列情形之一：病情危重复杂；合并植尿病、肿瘤和箕他慢性基础疾病；侵入性治疗和操作；器官移植受体；近期使用广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂者；接受放疗、化疗和H1.V感奥等.低危险组不具有上述危险因素.1.3 真菌病理学检查方法：活体组织切片镜下观褰组织和

9、真菌形态学结合免疫组化和特殊染色对真菌种属进行鉴别。染色方法主要包括六股银染色和糖原染色（Periodicacid-Schiffstain,PAS）,其他方法还包括墨汁染色、无菌体液和血培养等。1.4 统计学分析采用SPSS1.3.0统计软件进行统计学分析。正态分布数据表示均数土标准差（元土s）。偏态分布数据用中位数（四分位间距）表示。正态分布资料均数的比较枭用配对t检验，非正态分布费料采用非参数检脸。P0.05为差异有统计学意义.2结果2.1 一般资料105例确诊病例资料，男性44例，女性61例，年龄1584岁，平均（51.0815.05）岁.高危险组50例，低危险组55例，两组在年龄、发病

10、至确诊时间、住院天数等方面，差异具有统计学意义Q0.05）,见表1。2.2 IF1.的危险因素：高危险组的危险因素、基础疾病及构成比统计如下：实体肿插I1例（22%）、慢性肺疾病（陈旧性肺结核.支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病等）U例（22$）、血液病6例（12%）、实体器官移植4例8%）、精尿病（6%）和高危外科手术各3例（6%）,其他疾病12例（2腮）。其他危险因素还包括：使用抗生素和存在免疫抑制（放化疗、铺皮质激素、免疫抑制剂）22例次、侵入性治疗或操作6例次、粒细胞缺乏4例次。2.3 发病地点和科室来源：高危险组中，42例（84%）为院外获得性感染.病例来源包括耳鼻喉12例（24%）.呼吸

11、科13例（26%）,胸外科6例（12Q,血液科6例（12%）,肿瘤科2例（4%）,重症监护病房2例（4%）,其他科室9例（18%）。低危险组55例（100Q均为院外获得性感染,病例来源包括耳鼻喉科46例（83.6%）,神经科3例（5.5%）,胸外科3例（5.5%）,呼吸科、烧伤科和消化科各1例（1.82$）。2.4 整床表现高危险组13例次发热，发热无规律性。34例次伴有呼吸道症状，以咳嗽、咳痰和咯血等为主。其他表现包括消化道恶性溃荡而感染，肢体创面感染、灰色或羔色痂皮形成4例次；复杂性腹腔感染和血源性感染等2例次：肾移植术后腹膜后出血和失血性休克2例次，术后病理证实为曲器和毛毒侵蚀肾血管破裂

12、出由。低危险组中，47例来源于耳鼻喉科，多诊断为真菌性鼻塞炎，主要症状包括头痛、鼻塞、涕中带血等.其他表现还包括：2例次体检发现肺部结节或团块影，病理证实为隐球/病。卜例次主诉胸闷，影像学检查发现左上肺结节影，手术切除确诊为肺组织胞浆菌病；发热病例2例次。2.5 脚部影像学精征两组共35例（33.3%）侵犯肺部，其中，单侧肺侵把11例,双侧24例。尚危险组17（34%）例次表现为肺部弥漫性或班片状渗出，其他影像学特征包括单发或多发结节团块影、空洞形成和曲茴球等，其中4（73Q例次伴有新月征，5（9.1%）例次伴有量轮征.低危险组3例伴有肺部侵犯，影像学表现以单发肺部结节或肿块为主。表11。5例

13、深部真菌感染病例资料和临床特征Tab1.e1Demographicsandc1.inica1.characteristicsin105patientswithinvasivefunga1.infection低危险级52(22-137)0.002*住院无数夭.中便数）7(6-8)1510-27)0.001*主要症状保在（俐次）0.001*无戏状21385213#,流沸、涕中帝H45I嗨噬.嗖痰.咳Ifc1到急腹症3Xft712实驻空校立白汨.也计&1.740.71.280.760.(10241.3BD蒲聚就愿I例阳性8例阳性0.0H脂能影像.学转征（例次双肺海出性病友17结节团块形38空洞6*3

14、T4弹门肿块2其修9畸诊方法（例次）0.0014手术切除5126CT肺活检312纤支银7R债13幺培东/出脊液长交2场席谪（FJ）0.78曲83123毛1554陇球3132但生瞥母SJ13其佗成未定种品1218疾病转归（无效/好转.W0/557/430.0):*京危险级与低怠险盘比较.P0.05.2.6 实验室检查高危险组和低危险殂白细胞计敕均值分别为（6.08土2.01）X1071.n（7.614.15）10171.,淋巴细胞绝对值计数均值分别为（1.280.76）X101.和（1.740.7）X1071.（正常值范围（0.6-4.1）1.7D血清1,3-B-D葡聚精抗原检测：高危险组8例阳

15、性，低危险组1例阳性。两组比较，上述各指标问的差异有统计学意义Q0.05)2.7 确诊方法高危险组和低危险组分别有26(52%)例和51(92.7%)例通过手术切除确诊。其他确诊方法包括CT引导下穿刺活检、经纤维支气管镜和胃镜活检等。2.8 病原学分布曲霉是蚊主要的致病箔，高危险组和低危险组分别为23(46%)例和34(61.8%)例；其次为毛霉和隐球菌感染。4例确诊为假丝酵母菌感染。低危险组1例确诊为肺褂殂织胞浆菌病。高危险组确诊为肺部混杂性真菌感染和着色芽袍菌感染各1例。高危险组和低危险组分别有12例和18例为箕他真箔感染或不能确定种属，两组病原学分布差异无统计学意义(P=0.78)2.9

16、 治疗和转归所有病例均随访至出院。高危险组26例接受手术治疗，其中4例手术切除联合抗真菌治疔；24例只接受了抗真菌治疗，其中7例联合使用抗真茵药物。抗真菌治疗的中位数疗程为12(四分位数间距3.5-21.5)大。4例死亡，I例无效，2例放弃治疗。死亡或无效病例的病原箔分布：3例为曲总，1例为腹,腔假丝酵母菌感染，3例不能确定真菌种属,基础病分别为慢性的塞性肺疾病、支气管扩张症、解恶性纤维组织与胞瘤、鼻咽糠、肠穿孔、急性淋巴细胞白血病和再生障碍性贫血等。低危险组51例接受手术治疗.2例术后绐予抗真菌治疗；4例接受单一抗真菌治疗。抗真菌治疗疗程7-30无，中位数疗程为10.5(因分位数间距7-26

17、)夭，无1例死亡O3讨论病例资料显示，高龄、恶性肿痛、慢性肺疾病、实体器官移植、糖尿病、高危外科手术，抗生素使用、存在免疫抑制(放化疗、检皮质激素、免疫抑制剂)和侵入性治疗等是高危险组IF1.的宿主因素，是导致患者住院时间延长、病情危重和颈后不良的重要原因,二对手无危险因素的人群，IFI病例数稍高于高危险组，两阻共97(92.4力例为院外获得性感染，说明院外获得性感染发病率较高，根示IF1.的预防和治疗不仅是针对有危险因素的患者，也有必要覆盖社区和普通人群。高危险组和低危险组侵袭性真菌感染均以曲毒为主，分别为23(46%)例和3461.8%)例，其次为毛毒和隐球菌感染，假丝酵母茴仅占4例。两组

18、的病原学分布无显著性差异，与文献报道的尸检病理结果接近”本文资料来源于隹合病人群体活体组织病理检查结果，能更好反映IF1.病原话的实际分布。有几个值得注意的特点是，一是假丝静用弦引起的IF1.比例虽不高，但多为复杂性腹腔感染、混杂性真菌感染或真菌性败血症等致死性重症感染；其次，出现少见真菌如组织胞浆菌和着色芽农菌感染各I例：再是发现3例健康人肺部隐球茴感激，表现为孤立性肺部结节影，提示可能存在真密谱的变迁、耐药性或毒力的增强g：。此外，由于取材和检套手段的限制，也有相当参量的侵袭性真菌感染不能确定病原菌竹属，在经验性选择抗真菌药物时，应充分考虑这些特殊的情况.在缺少病理诊断的条件下,11“临床

19、诊断主要依靠海合性指标来判断，包括胸部影像学特征、临床表现和真菌学检测等。本文统计肺部真菌感染影像学特征性不强。两殂共35例(33.3%)伴有肺部侵犯，高危险组有1734%)例次表现为肺部弥谩性或斑片状渗出，低危险组3例次有肺部改变,均为孤立性肺结节影。典型的肺部影像学改变如近胸膜的多发结节影、晕轮征(9.1%)、新月征或曲菊球(，3%)的比例较低。其次，侵袭性真菌感染的临床表现和箕他病原菌感染不易区分，一些不典型表现如不明原因发热、急腹症和失血性休克也可作为IF1.的首发表现，3例甚至无任何症状，提示临床诊断应从多方位思维。此外，对于真茵血清学指标1,3-BT)葡聚骋抗原,本文仅9例阳性，作

20、为临床诊断指标敏感性和特异性不足”I本文统计发现，IFI患者的淋巴细胞绝对值计数普遍降低，在高危险组尤其显著，说明患者多存在免疫功能的下降，是有价值的诊断线索。早期有创诊断、手术和针对性抗真菌治疗是本文IF1.患者病死率较低的重要原因。高危险组和低危险组分别有26(52%)例和51(92.7%)例通过手术切除病灶并确诊,其他诊断方法包括CT引导下穿刺活检、经纤维支气管镜和胃镜活检等。分析原因为较大比例的患者来自手术科室或者有介入手段，相对容易通过手术或有创性检查明确诊断，为早期针对性抗真菌治疗提供了病原学依据。本文仅2例来源于重症监护病房,原因正是在于有创性检查和诊断受到限制，同时也一定程度上造成病例统计和分析的偏倚。预防性抗真前治疗能减少IF1.的发病率和死亡率-”考虑到普通人群发病率和院外获得性IF1.的比例日益增多麻，开发新技术箱登侵袭性真菌感染高危患者，给予顼防性抗真菌治疗，获得好的效价比，是医学科研人员未来的研究方向上