健康险委托管理型业务探讨.docx

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1、健康险托付管理型业务探讨长城人寿保险股份有限公F汪为华I摘要对国内健康险市场来说，托付管理型业务是个新生方物，保险托付管理型业务，是供应保险服务的主体为降低成本将管理工作托付给另一保险人的管理方式，从本质上来说.它已经属于非保险业务.无异于一般的托付管理业务.托付管理型业务在政府主导型医疗保隆格局中，主要以商业补充医疗险为生存环境.依据托付省埋型业务的特点，托付管理型业务市场相当有限，因为该类业务以供方利益为中心，而对于需求方利益则考虑较少，托付方的需求将会人砧萎缩：保险公司质险限制技术低，无法满意托付方的风险限制需求；社保机构将大额补充医疗险作为托付管理R业务的可能性不大：托付管理型业分极有

2、可能只是个过渡性业务形式.I关键词健康保险；托付管理：商业补充医疔险：保险需求：风险限制Hiit,一一除业内一行“先付内现型业务”这Mtifi.*.火忖管理型业务已处不仅仅姓在业内海伯的中外点帽而已,不少保段公司此WU在市场1:投IaJ笑fUiftdA,如票寿心公，;J本市场IjfiMf（iWiCSi.住院医疗，AWft院补充EK行和住胱津小泉列HJJ管理GMuiJi产4.对国内健康险巾6系说.JtHRSBtttTW.IH它的公步.分析其巾场前景._、*muA*M*“在忖他理-广义上的定义为：水谎架类腰务的机构或个人作为托付人将诬炎服分的竹F1.匚作托付给3!三方的一种首究方式,作为与保收相关

3、联的“九付希理”的定义为，供自保险服身的：E体为区低成木将管理工作任付绐另候险人用it理方式，在欧美一空发达国事.法伊短定,假如大企业人员达Jt贿出找快即可实行H像.也可以H己建立做厘公司.在这;人律If景下,一些大企业物纷实行自保.他力自已与靠,金、支忖IB款井口行其他日常事务.ffi由于北专W化Jn理导仪成本较盛.一些川主花n供R廿现做务的介问下，将白怩业芬交由保险公司试第三方竹理公司送行廿理,闷此,Jt1.tnyfttXft1.XHZ：.SO（inistrativeServiCCi.在这一版务供K下.竹理方收W大的相当下通常保表5%一1。%的费用作为传爬0.淆线方的工作事项主要也括，薄.

4、ftH!ff1.1.ftftW.Mft1.保险公司依耗白膏专业化技术选行费用旧IB并对网阳加以限制：M次.IKPIfff1.饿项工作有:卷卡.4项账户,咐付济用*.划以及扎他联户管理小项：第三.ftftk!.例如发版本、HVtWit-人均MQ彷用、次均咐付的用Wje目：第N.H加里务性替理工作.如个人健改档聚讦理.MtK也何尊.理清有关当那人的关系是理解托付管理型业务本质的田点。在托付管理业务中，当事人主要有三方,它们分别是；托付方，对于被保险人来说,它是保险人；受托方，它本身是经营保险业务的商业保险公司：被保险人.它的之间的关系可以通过图1来示.图I显示，托付管理型业务是个不完整的三方合同.

5、保险人与被保险人之间的关系由法律予以明确，其关系主要体现为法律规定的相互间的权力与义务（图1中双箭头）；托付方与受托方之间的关系由托付合同规定，其关系体现为合同规定的相互间的权力与义务（图I中双箭头）:受托方与被保险人之间无干脆法律或合同关系.两者之间的关系主要体现为受托方依据托付合同履行对被保险人的相关管埋义务，而被保险人对受托方不担当任何干脆义务，它对受托人所现行的“义务”只是原来向保哙人供应相关费用单据等被转移的一般性小项.因此,他们之间的关系很大程度是单向性的（图I中所标箭头为单向1在传统的健康险业务中,保险人与被保险人之间的关系是由两方保险合同规定的权力与义分体现的，而在保险托付管理

6、型业务中,在受托方与保险人之间，传统的保险人与被保险人的关系己经不存在，因此，本质上来说，这类业务己经属于非保险业务，无异于一般的托付管理业务.从我国目前的实际状况来看,健康险托付管埋型业务与欧美国家在市场背景上有很大不同，这点主要衣现在；我国现行践疗保险是政府主导型，政策范国内不允许企业建立自己的健康险公司，假如说企业实行自保，那么，又回到安排经济时代的“企业保险”，这种状况在实践中较少,一般的状况是.企业为职工的买商业补充医疗险,假如企业有特别医疗需求.则与保险公司签订特别医疗需求合同，在后-类合同中，双方通常内定保费的确定比例作为城高我用赔付限额，从这两类合同内容来看,它包括投保条件、保

7、险费任、保险期间、保险费等详细保险条款，很明显，双方签订的是一种JX1.E意义上的保险合同，不属于托付管理型业务范畸.真正的三角托付管理关系.即保险人（企业）一被保险人（医保参保人）一受托人（保险公司）在此并不存在,假如说企业特别医疗需求业务是托付管理型业务，那完全是混谕了概念，本质上来说，它只是一种以保费确定比例作为AJiS费用赔付限额的保险业务，在社保机构作为投保人为基本医疗保险参保人员的买商业补充医疗险这一方式中，一种可能是与企业一样，即社保机构作为投保人与保险公司签订保险合同，购买保险公司的商业补充医疗险，包括特别医疗需求保险合同，此时，这类业务屈于典型的保险业务，而非托付管理型业务；

8、另一种可能足，社保机构与保险公司签订托付管理合同，将补充医疗险业务托忖给保险公司,保险公司为被保险人建立专账户.担当赔付费用支付等管理事项,保险公司收取确定的管理费,这类业务才真正视于托付管理类型.二、托付管理型业务市场需求托付管埋型业务在政府主导型医疗保险格脂中，主要以商业补充医疗险为生存环境.关于商业补充医疗除，国家明确其作为“多层次医疗保嫄体系”由要组成部分之一，国发（1998）44号文不仅规定了企业可以在参与基本医疗保险基础上为职工购买商业补充医疔险，而且还明列了补充医疗费的列支渠道和额度（以限额”形式明确,即以工资总额4%为限）.应当说，这一致次的出台，造就了潜在但明显的曲业补充医疗

9、险市场.在这一市场背块下，商业补充医疗险在下列状况下产生需求：第一，一些经济效益较好的企业、尤其是国企，为了提高职工福利待遇，为职工购买团体商业补充医疗险0其次，一些企业为激励员工主动性，实行员工差异化福利待遇，为企业中高乂成房或者优秀分工购买补充医疗险1）第三，部分经济较为发达地区的社保机构为了提高全区域职工医疗保险待遇，也投保大额补充医疗险。依据我们对于托付管理型业务的理解，上述三种状况都是托付管理型业务的潜在性市场。目前没有准确的统计数据显示该市场有多大，但从各家保险公司近年业务状况来看，作为托付管理型业务潜在性市场的补充医疗险业务占团险短险业务规模至少1/3的份量。但究竟有多少补充医疗

10、险业务最终转化为托付管理型业务，这还要看市场的需求状况以及作为服务供应方的保险公司的实际业务运作状况。三、市场有限论预估一项业务市场的详细规模和数量较为困难，但对其发展趋势作一个较为切合实际的描述是可能的，依据托付管理型业务的特点，木文做一个预料，托付管理型业务市场相当有限，这假设的主要依据如下：第,该类业务以供方（指管理服务供应方,即管理业务受托方，下同）利益为中心，过多照看供方利益，而对于需求方（指管理服务需求方，即管理业务托付方，下同）利益则考虑较少。就作为供方（受托方）的保险公司来说.首先是无亏损风险，因为这类业务依据合同规定只赔付账户中的余额，旦发生超过账户余额的赔付，保险公司不再履

11、行费用赔付费任。事实上，卷赔付风险仍旧留给r服务需求方（托付方）。对F需求方（主要是企业）来说，将业务托付给保险公司在理论上能带来最明显的利益是节约管理成本，但假如节约下来的管理成本小于高风险造成的损失，那么，托付方的需求确定会大量篓缩.应当说，这一以供方（受托方）利益为中心的业务在市场上的生命力不强，而且，客观地说，该类托付管理业务有一例情照的成分，假如在设计上不设立敏捷机制以适当照看需求方（托付方）利益，那么，其生命力会很有限，这是很正常的市场逻辑。其次，保险公司风险限制技术低，无法满意托付方的风龈限制需求。目前来看，保险公司不论在技术手段还是市场影响力方面，对医疗服务供应方的诱导需求和被

12、保险人的道德风险无有效限制手段，风险限制技术含量较低，因此，借助保险公司的专业风险限制技术降低业务风险在实际中可能性并不大。而且，保险公司推出这类业务正是鉴于自己风险限制技术较低状况下的权宜之计。另外，在这类业务中，由于风险的增减不涉及受托人（保险公司）利益，假如没有设计特别机制（如利益共享），受托人（保险公司）风险限制主动性不高。以上两种状况显示，保险公司的风险限制状况并不能满意托付方的需求。第三，社保机构将大额补充医疗险作为托付管理型业务的可能性不大。社保机构是法定基本快疗保险的保险人，现阶段甚至相当长一段时间内，其市场影响力和风险限制技术均较保险公司占优，在这种状况下，假如社保机构与保险

13、公司在大额补充医疗险发生业务往来，确定是以保险合同方式为主，而将最终的高第付风险留给自己的可能性不大，也就是说,熟识业务风险的社保机构假如没有足够的激励机制是不会将大额补充医疗险作为托付管理业务托付给保险公司的。第四，托付管理型业务极有可能只是个过渡性业务形式.鉴r该类业务的上述特点，市场需求公相当有限，尽管大额补充医疗险转化为托付管理型业务的市场机会始终存在，但这一机会只对不/解风险限制机制的企业起作用。作为一年期短期业务，一旦企业解了风险限制机制和自己担当的风险状况,会提出将大额补充业务作为真正的保险业务，耍求保险公司担当保险货任。当然，保险公司会适应市场需求对托付管理型业务重新进行设计，例如，设计适当激励机制，照看托付方利益，但问题在于：假如保险公司不担当保险责任，托付管理型业务对托付方来说其本质依旧未变，因此，长远来看，其正保险意义上的补充医疗险业务必定替代托付管理型业务，保险公司担当风险限制责任是必定的。