健脾清热化瘀法治疗103例慢性萎缩性胃炎疗效观察.docx

《健脾清热化瘀法治疗103例慢性萎缩性胃炎疗效观察.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健脾清热化瘀法治疗103例慢性萎缩性胃炎疗效观察.docx（19页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、健脾清热化瘀法治疗103例慢性萎缩性胃炎疗效视察WUYuanmin,CHUYageng,GUBingqi,PAN1.infu.ChineseTraditiona1.MedicineHospita1.ofPudongNewArea,Shanghai201200,ChinaAbstract:Background:Chronicatrophicgastritis(CAG)isthemain1.yprecancerousstateofgastriccarcinoma,whichispresent1.y1.ackinginprefectmethodtopreventprogressforthetreat

2、ment.Objective:ToobservetheefficacyandsafetyofJianpiqingrehuayustasis(shuweifang)inthetreatmentofC.*G.Methods:OnehundredandthreepatientswithCAGweredividedinto2groupsinarandomizedandappositivedrug-contro1.1.edc1.inica1.trai1.Fifty-twocasesinthetreatmentgroupweretreatedwithCAGandfifty-onecasesinthecon

3、tro1.groupweretreatedwithweifuchun.Thechangeofc1.inica1.symptomwasobserved.Atrophyofg1.andu1.arorganingastricmucosa,andHe1.icobacterpy1.oricinfectionwereobservedbygastroscopeandbiopsyofgastricmucosa.simu1.taneous1.y,thebodyweightchangeWasobservedbeforeandaftertreatment.Resu1.ts:Syndromeintegra1.ofth

4、etreatmentgroupandthecontro1.groupwere3.922.74and6.573.10onthesymptomsofthetraditiona1.Chinesemedicine,andthetota1.effectiveratewere94.23%and56.86%.Thestatisticsresu1.tsshowedsignificantdifferencebetweenthetwogroups(p.01).Neitherserioussideeffectsnorcancerous1.esionofCGwerefoundduringtheprocessesofc

5、1.inica1.therapy.Conc1.usion:Jianpiqingrehuayustasis(Shuwcifang)hadimportantva1ueinthetreatmentofCG,whichimprovedgreat1.ythec1.inica1.syndromeandgastricmucosapatho1.ogyofpatientswithCAG,whichimprovedeffective1.yrecoverab1.equa1.ityofmorpho1.ogyofg1.andu1.arorganingastricmucosaofCAG.Thebodyweightofth

6、etreatmentgrouppatientswereincreasedmoresignificant1.ythanthatofcortro1.group.(P=0.320.05)Keywordsgastritis,atrophic;therapyofthetraditiona1.Chinesemedicine,Jianpiqingrehuayustasis慢性萎缩性胃炎(CG)被WHO列为胃癌的癌前状态1,年癌变率约1%2,治疗上缺乏志向的阻断其发展的手段3O因此，主动开展CAG的中药治疗探讨，将推动胃癌二级预防的深化开展。本探讨主见健脾、清热、化瘀三法同用，意在拓宽中医辨证论治CAG的用药

7、范围，探究中医中药干预CAG胃粘膜萎缩，阻断其癌变和提高临床疗效等关键问题，为中医中药治疗CAG取得有效进展创建条件。1资料与方法1.1临床资料2002年9月2007年8月门诊及住院确诊的CAG患者。共入选103例，采纳随机，阳性比照药平行比照（1：1）的视察方法，患者随机分为治疗组（52例）和比照组（51例）治疗组男21例，女31例，年龄31、68岁，平均（51.069.21）岁。比照组男20例，女31例，年龄2669岁，平均（52.319.47）岁。2组在性别、年龄、治疗前各临床症状严峻度、中医症候分级积分、胃黏膜腺体萎缩、IM、TP和HP感染状况比较差异均无统计学意义（P0.05）,具有

8、可比性。表1两组患者性别、年龄、病程、HP感染分布表组别性别（例）年龄病程治疗前体重HP感染男女最大最小平均最长最短平均平均阳性阴性治疗组2131683151.069.211036.111.9660.255.682626比照组2031692652.319.471155.862.1862.137.5929222值0.015t值0.145t值0.619t值-1.4232值0.487P值0.900.050.860.050.540.050.160.050.4850.05、诊断标准：参照文献45内镜下黏膜相标准萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱裳细小。病理组织学分级标准萎缩：指胃的固有

9、腺体削减，幽门腺荽缩是指幽门腺削减或由肠化腺体替代，胃底（体）腺萎缩是指胃底（体）腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身削减，轻度：固有腺体数削减不超过原有腺体的1/3,大部分腺体仍保留：中度：固有腺体数削减超过1/3,但未超过2/3,残存腺体分布不规则：重度：固有腺体数削减超过2/3,仅残留少数腺体，甚至完全消逝。胃窦部少数淋巴滤泡不作萎缩，胃体黏膜层出现淋巴滤泡考虑萎缩。、中医辨证分型标准：参照文献46主症：胃院隐痛；胃痛喜按；食后胀闷、痞满；纳呆少食；便清或腹泻；乏力肢软；舌质淡红或有齿痕，脉沉细。兼症：A组：胃热胀痛；口苦、口臭：噌杂：尿黄；舌质偏红、苔黄或黄腻，脉数。B组：胃院难受，痛有定处

10、，或拒按；胃痛日久不愈；面色晦暗；大便色黑或潜血阳性：舌质喑红，或紫喑，或有瘀斑，脉涩。证型确定：具备主症三项，兼症A、B组各二项，即可诊断为脾胃虚弱兼瘀热互结型。纳入标准：符合CAG诊断：中医辨证属牌.胃虚弱兼瘀热互结型：未接受加固胃黏膜屏障，促进上皮生长和胃黏膜养分剂治疗；愿按规定用药和留意生活宜忌：年龄在18、70岁解除标准目前正在接受其他临床治疗或试验而不愿中断者；中医辨证不属于脾胃虚弱兼瘀热互结型：胃黏膜有重度ATP或病理诊断疑有恶变者：妊娠或哺乳期妇女；并发心、脑、肝、肾和造血系统等严峻并发性疾病或有恶性肿瘤者：精神病患者。剔除标准不符合纳入病例标准者；对本法药物过敏者；未按规定用

11、药：患者依从性差：资料不全，无法或影响推断疗效者。1.2治疗方法2应用健脾清热化瘀中药纾萎方煎剂治疗。方剂组成：党参15g,白术30g,曲床30g,绞股兰15g,玉蝴蝶5g,白英30g,黄苓15g,赤芍15g,丹参15g,香附15g,生甘草Iog等。水煎浓缩，温服，150m1./次，2次d随证加减：如嘈杂加左金丸；湿重加苍术：热盛加铁树叶、白花蛇舌草、黄连、大黄；气滞加佛手；腕痛加延胡、徐长卿；泄泻加香连丸、秦皮或肉豆蔻：黑便加槐花、白及等。比照组：应用胃复春（杭州胡庆余堂药厂生产）治疗。口服4片/次,3次d疗程：胃黏膜的再生和重建需3、5个月，疗程拟定为6个月。1.3视察指标主要疗效：在0、

12、6个月疗程结束时作胃镜检查，常规活检送病理检验,了解治疗前后胃黏膜腺体萎缩、HP感染、治疗前后体重等变更：治疗期间视察主要症状变更，并作分级记分。平安性：一般体检项目检查，试验室检查血、尿、便常规和肝、肾功能、癌胚抗原，B超检查肝、胆、胰、脾等，并对可能出现的不良反应及其相关指标检测，必要时随时作追踪检雀。临床医师可依据病情确定中止或接着视察。随访:疗程结束依据CAG复原状况，每6个月、1年进行随访、W镜夏杏和胃林膜活组织病理检杳，计随访视察3年。1.4疗效评定标准参考文献4标准制定慢性萎缩性胃炎疗效评定标准:临床痊愈：临床症状、体征消逝，组织学检查证明腺体萎缩、豆原正常或消逝；显效：临床主要

13、症状、体征消逝，组织学检查证明腺体萎缩、复原正常或减轻2个级度；有效：主要症状、体征明显减轻，组织学检杳证明腺体萎缩减轻1个级度以上，无效：达不到上述有效标准，或恶化者。证候疗效评定标准：临床限制：症状、体征消逝或基本消逝，症候积分削减90乳显效：症状、体征明显改善，证候积分削减70舟90乐有效：症状、体征均有好转，证候积分削减3070）;无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分削减30%。主要症状的疗效评价标准：临床主要症状（胃腕痞胀、胃痛、纳呆少食、暧气、嘈杂、乏力、便滤）采纳半定量分级记分，就症状严峻程度分成无、轻、中和重度4级，分别评为0、1、2和3分。无症状为0分；症状较轻不

14、影响口常活动为1分：症状明显且部分影响日常活动为2分；症状严峻，如不用药不能进行日常活动为3分。详细标准参考中药新药临床探讨指导原则中慢性萎缩性胃炎症状分级量化标准和症状疗效评价4o1. 5统计学处理方法应用spss.13,或SAS6.12统计软件包进行分析。计量资料以XS表示，用方差分析及t检验，组内治疗前后比较用配对t检验，两组间比较用团体t检验：计数资料以率、构成比表示，两分类指标用CrosstabsX2检验，行列之一有序的多类指标比较用KW检验，必要时用fisher准确概率计算法；半定量的等级分组资料，采纳非参数统计，以IYiICoXOn秩和检验。有关检验得出检验统计量及其对应的P值，

15、用Fisher准确概率法干脆得出P值。2结果2.12组组织学疗效比较2组治疗前后腺体萎缩状况见表20幽门螺旋杆菌感染及治疗结果见表32.22组治疗前后临床症状、中医证候积分及疗效比较结果、体重变更状况见表4、7。2. 3平安性及不良反应2组平安性指标检测未见明显异样。比照组个别病例治疗过程中出现口干、大便艰行等症状；治疗组见5例服药后出现便涌现象，经将方内中药白术炒后煎服，便滤症状即获改善。2组病例治疗中和治疗后随访胃镜复雀均未见CAG癌变现象，3探讨3CAG是胃癌的主要癌前状态7。患病地区以东亚、东欧、南美等相对较高，发病率2050岁为10%左右，565岁则高达50%以上，随年龄增长而渐渐增

16、高8 OCAG严峻性已被WHO所确认，Correa提出的从慢性非萎缩性胃炎肠型胃癌的病变过程已被普遍接受7。当前对CAG的病理和超微结构的相识虽有长足的进步，但在治疗上仍缺乏特效疗法9,因此开展中医中药治疗CAG和探讨显得特别重要。、中医中药治疗CAG自上世纪80年头以来报道甚多11112o分型施治，各有专长。但他者以为CAG证因困难，且多动态变更，故临证施治当揆度奇恒、通常达变。由于胄发生癌变过程的背景是黏膜萎缩，伴有IM和ATP的萎缩区是导致癌症的组织学基础13O因此，探讨中医中药治疗CG,同样不仅须要收善临床症状，而且须要逆转CAG病理变更，复原胃黏膜腺体的正常形态和数量，进而达到阻断其

17、癌变的目标。笔者探讨采纳健脾清热化瘀的纾萎方治疗CAG,并与阳性比照药胃复春平行比照视察。探讨结果显示，症候疗效治疗组治疗后症候积分3.922.74、总有效率94.23%,比照组治疗后症候积分6.573.10、总有效率56.86%,两组比较差异均有.极显著意义（均PO.01）。萎缩腺体变更状况，治疗组及比照组治疗前后均有效（P005）,治疗后两组比较治疗组对比照组有明显疗效差异P=O.02850.05（见表2）对幽门螺旋杆菌治疗，两组治疗前后疗效明显治疗组P00160.05,比照组P=O.0290,05,两组治疗后比较无显著差异P=O.3590.05（见表3）两组体重变更治疗组和比照组前后均有

18、增加，统计上有显著意义，治疗组P=O.0000.01,比照组P=O.0000.01.O治疗后两组比较P=O.0320.05,均差数是1.07kg,治疗组明显优于比照组。通过系列视察对CG诊治难点药物治疗不易阻断萎缩腺体10作了有益探究并有所突破，健脾清热化瘀的纾萎方在改善CAG临床症状，病人生活质量和干预其萎缩进程方面有更好的疗效和质量。笔者探讨提出CAG以虚、热、瘀为主要病理特征，其病机是热毒塞胃、瘀热互结、日久伤胃，故主见健脾、清热、化瘀三法联用的纾萎方治疗。方中党参、白术、绞股蓝、甘草健脾养胃，酒明代李中梓谓气壮而胃内开：爵床、玉蝴蝶、白英、黄苓清热除邪，邪去则所以安胃，意在必先安受邪之

19、地：赤芍、丹参、香附化瘀畅气，以冀络通新生而胃复防变。叶天土尝谓久病入络，临床亦证胃络瘀阻是病积有形，著而不移的重要病机。CAG病延日久、挟瘀者多，临证治疗当兼用化瘀通络之品，清养通结合，方可无虞。该方重用臼术，基于其有明显抗突变作用，有利增加胃黏膜厚度，白术剂量加重并生用，有明显促进胃动力和通便作用，相宜CAG伴腹胀和大便艰行者。又此方重用爵床治疗CAG,据查国内未见文献报道，其对CAG的良好治疗作用，可能与爵床清热解毒、利湿消积、止痛活血有关14。CAG病情迁延，不易根治10。但从笆者对本文CAG患者经过三年多的随访视察，健脾清热化瘀法治疗CAG的中远期疗效还是比较满足的，且无CAG癌变现

20、象发生。因此对CAG康第患者适量服用健睥益气类中药，留意保持良好的饮食与生活习惯，提倡形神共养、运体摄生和加强医疗随访，实践证明可以提高CAG的稳定疗效，达到中医一贯提倡的未病防病，既病防变的治未病目的。4表2两组胃黏膜腺体萎缩疗效比较组别治疗组比照组n5251治疗前+24+2215+2832-00+02治疗后+58+1621-3120Z6.461164 .01489P0.00010.0001经Wi1.coxcon检验，两组治疗前后比较P0.001；治疗后两组比较Z=2.1897P=O.0285表3幽门螺杆菌感染前后比较例(%)治疗前组别治疗组比照组n5251阳性2629阴性2622阳性141

21、8治疗后阴性3833经X2检验，治疗组治疗前后比较：X2=5.580,P=O.016；比照组治疗前后比较：X2=4.774P=O.029两组治疗后比较X2=0.842P=O.3590.055表4两组主要症状疗效比较组别治疗组n52比照组51乏力121912)症状纳呆少食胃脱痞胀胃脱难受暧气嘈杂便薄乏力纳呆少食胃脱痞胀胃烷难受暧气唯杂便滤治疗前+141281252112117221+2329182624111817282027237+791121177814914191114-8215492958310315298+10000223450102)治疗后+6102212815175 114317)

22、+162414262181917241929241521-295)Z5.745706.298175.076995.932255.605612.555315.803932.703573.481443.207983.870283.136811. 096242.59481P0.00011)185)0.00011)365)0.00011)245)0.00011)306)0.00011)406)0.01062)237)0.00011)1662211223311)0.00693)0.00051)0.00133)0.00011)0.00173)治疗前后比较1PO.001,2P0.05,3P0.05；治疗后与

23、对)照组比较5P0.05,7P0.05；表5中医证候积分变更比较(XS)组别治疗组比照组n5251治疗前10.902.9110.143.15治疗后3.922.746.573.10积分差6.982.843.572.92t17.728.73P0.00010.0001经pariedttest,组内治疗前后比较P0(0.00)显效16(30.77)3(5.88)有效26(50.00)26(50.98)无效3(5.77)22(43.14)总有效49(94.23)29(56.86)经Kruska1.-Wa1.1.is检验，两组证候疗效比较：PV0.001；经X2检验，两组总有效率比较X2=19.560,P

24、=O.001表7两组治疗前后及组间体重变更比较(kg,XS)组别n治疗前治疗后治疗前后平均差值治疗组5260.265.6862.734.30*2.473.07比照组5162.147.5963.536.531.391.78住：与治疗前后，*P=O.0000.01：与比照组体重差值比较，=().0320.05参考文献：11.张声生，牧童，姜良铎.慢性萎缩性胃炎癌前病变中医药防治探讨进展J.中国中西医结合消化杂志，2004,12(6)376378.2.萧树东.江绍基胃肠病学S,上海:上海科技出版社，2001：364,623625.3.李春婷，俞晶华.中医药治疗胃癌前病变的探讨概况J南京中医药高校学报

25、，2001,17(4)：259261.4.郑筱萸.中药新药临床探讨指导原则(试行)M,北京：中国医药科技出版社，2002：125139.5.中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识看法C,胃肠病学，2006,11(11)：674683.6.国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准S.南京：南京高校出版社，1994：6、6.7.曾勤，冉志华，萧树东.血清胃蛋白酶原、胃泌素-17和幽门螺杆菌IgG抗体筛查萎缩性胄炎和胃癌J.胃肠病学，2006,11(7)：388398.8.中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识看法(2009,深圳)C.中国中西医结合消化杂志，2010,18(5)：34

26、53499.冯秋玲，尹景彩.中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎疗效视察J山西医学杂志，2004,33(11)：97P97210,罗云坚，刘茂才。消化科专病中医临床证治.北京：人民卫生出版社，2000：72. 11.王爱云，CAG胃癌前期病变的中医药治疗现状J.河南中医，2001,21(2)：7375.12.陈一清.慢性萎缩性胃炎证治规律若干问题探讨J.四川中医，2004,22(6)：1820.13.施尧.慢性胃炎的萎缩诊断标准和分期分段S.胃肠病学，2006,11(4)：195197.14.南京中医药高校.中药大辞典(第2版)M.上海：上海科学技术出版社，2006：942946,37883790.7

27、MqSUydSH1.0Pt8XCg*Ko3SxbttFk-Ns6Vf%In1QvaYDi(1.q5Tyd!G1.00t8WBg*Jo3Rwb#Ej-Mr6Vze%Im1.Qu9YDh(1.p4Tyc!Gk+0t7WBfJo2RwaZEj)Mr5Uze$HmOPu9XCh(Kp4Sn2RwaZEi)Mr5UzdSHm0Pu8XCh*Kp3SxcttFk-Ns7VAf%In2QvaYDi)1.q5Uyd$G10Pt8XBg*Ko3SwbSFj-Nr6Ve%Im1.Qv9YDh(1.q4Tyc!G1.+0t8WBgJo3RwbZEj-Mr6Uz湍Hm!Pu9YCh(Kp4Txc!Fk+0s7WAfJ

28、n2RwaZEi)Mr5Uzd$HmOPu8XCh*Kp3SxcFk-Ns7Vf%In2QvaYDi)1.q5UydSG10Pt8XBg*Mr6Vze%Im1.Qu9YDh(1.p4Tyc!Gk+0t7WBfJo2RwaZEj)Mr5UzeSHmOPu9XCh(Kp4Sxc!Fk+Ns7WfIn2RvaZDi)Mq5UydSH10Pt8XCg*Ko3SxbttFk-Ns6VAf%In1.QvaYDi(1.q5Tyd!G100t8WBg*Jo3RwbEj-Mr6Vze%Hm1.Qu9YDh(1.p-4Tyc!Gk+0t7WBfJo2RwaZEj)Mr5Uze1.Hf110Pu9XCh*-kF#b

29、xS3pK*gCX8uP01H$dzU5qM)iEZavR2nJfW7sN+kF!cxS4pK(hCX9uP1.mH$ezU6rM)jEZbwR2oJgBW7tO+1.G!cyT4p1.(hDY9UQImezV6rN-jESbwS3oJ*gBX8t00IGSdyT5q1.)iDYavQ1.nI%fAV6sN-kF#bxS3pK*gCX8uPO1.HSdzU5qM)iEZavR2nJfAW7sO+kF!cxS4pH%ezV6rM-jEZbwR3oJgBW8tO+1.G!dyT4q1.(iDY9vQ1.n1.%eAV6sN-jF#bxS3oK*gBX81PO1GSdyU5q1.)iDZavQ2nI

30、fV7sN+kFScxS4pK*hCX9uP0m1.ISezU5rM)iEZawR2nJfBW7sO+kG!cxT4p1.(hCY9uQ1.mH%czV6rM-jE#bwR3oJgBW8tO+1.G!dyT4q1.(iDY9vQ1.nI%eJ*gBX8tOO1.GSdyT5q1.)iDYavQ1.nI%fAV6sN-kFttbxS3pK*gCX8uPOIH$dzU5qM)iEZavR2nJfW7sO+kF!cxS4pK(hCX9UPImHSeZU6rM)jEZbwR2oJgBW7tO+1G!cyT4q1.(hDY9uQImI%ezV6rN-jE1.tbwS3oJ*gBX8t001G3dyT5q

31、1.)iDYavQ2nI%fV6sN-kF#bxS0mIISezU5rM)iEZawR2nJfBW7sO+kG!cxT4p1.(hCY9uQ1.m1.1.%ezV6rM-jE#bwR3oJgBW8tO+1.G!dyT4q1.(iDY9vQ1.nI%eV6sN-jF#bxS3oK*gCX8tP01GJdyU5q1.)if)ZavQ2nIfAV7sN+kF#cxS4pK*hCX9uP0mH$CZU5rM)iEZawR2nJfBW7sO+kG!cxT49YDh(1.q4Tyc!G1.+Ot7WBgJo2RwbZEj)Mr6UzeSHm1.Pu9YCh(Kp4Txc!Fk+0s7WAfJn2RVaZE

32、i)Mq5UzdSH10Pu8XCg*Kp3SxcttFk-Ns7Vf%In2QvaYDi)1.q5Tyd$G100t8XBg*Jo3Swb8Ej-Nr6VAe%Im1.Qv9YDh(1.q4Tyc!G1.+0t7WBgJo2Rm1.Qu9YCh(1.p4Txc!Gk+0s7WBfJo2RwaZEj)Mr5UzeSHmOPu9XCh*Kp4Sxc#Fk+Ns7VAfIn2QvaZDi)Mq5Uyd$H10Pt8XCg*Ko3Sxb#Fj-Ns6Ve%In1.Qv9Ywb#Ej-Mr6Vze%Hm1.Qu9YCh(1.p4TxcGcxS3pK*gCX8uP01H$dzU5qM)iEZavR2nJ

33、fW7sO+kF!cxT4pK(hCY9uP1.mII%ezU6rM)jEZbwR2oJgBW7tO1.G!cyT4q1.(hDY9vQ1.mI%eAV6rN-JF#bwS3oJ*gBX8t00IG$dyT5q1.,)iDYavQ2nI%fV7sN-kFScxS3pK*hCX8uP01H$dzU5qM)iEZkF8cxS4pK*hCX9uPOmHSezU5rM)jEZawR2oJfBW7tOkG!cxT4p1.(hCY9uQ1.mH%ezV6rM-jEbwR3oJ*gBW8t001G!dyT5q1.(iDY9vQ1.nAV6sN-jFttbxS3oK*gCX8tP01H$dyU5qM)iDZa

34、vR2nIfV7sN+kIcxS4pK*hCX9uP0mH$ewR2oJgBW7t+IG!cyT4q1.(hDY9vQ1mI%eAV6rN-jF#bwS3oJ*gBX8t001G$dyT5q1.)iDYavQ2nI%fV7sN-kF#cxS3pK*hCX8uP01HSdzU5qM)iEZavR2nJfAW7sO+kF!cxT4pK(hCY9uP1.mH%czU6rM)JEZbwR2oJgBW7tO+1.G!9vQ1.nI%eV6sN-j!#bxS3oK*gCX8tP01HSdyU5qM)iDZavR2nIfAV7sN+kF#cS4pK*hCX9uP0mHSezU5rM)jEZawR2oJfBW

35、7tO+kGcxT4p1.(hCY9uQ1.mII%ezV6rM-jEttbwR3oJ*gBW8tOO1.G!dyT5q1.(i()Y9vQ1.nI%eAV6sJo2RwbZEj)Mr6UzeSHm1.Pu9XCh(Kp4Sxc!FkNs7WfJn2RvaZEi)Mq5Uzd$H10Pu8XCg*Kp3SxbttFk-Ns6VAnIniQvaYDi)1.q5TydSG1.00t8XBg*Jo3Swb#Ej-Nr6Vze%Im1.Qu9YDh(1.p4Tyc!G1.+0t7WBgJo2RwbZEj)Mu9XCh*Kp4Sxc#Fk+Ns7VAfIn2QvaZDi)1.Qv9YDi(1.q4Tyd

36、!G1.+0t8WBgJo3RwbZEj-Mr6Vze%Hm1.Qu9YCh(1.p4Txc!Gk0s7WBfJn2RwaZEi)Mr5Uzd$HmOPu9XC7WAfJn2RvaZEi)Mq5Uzd$H10Pu8XCg*Kp3Sxb#Fk-NS6VAf%In1.QvaYDi)1.q5Tyd$G100t8XBg*Jo3Swb#Ej-Nr6Vze%Im1.Qu9YDh(1.p4Tyc!G+0t7WBgJo2RwbZEj)Pu9XCh*Kp4Sxc#Fk+Ns7VAfIn2QvaZDi)1.q5Uyd$G1.oPt8XBg*Ko3Sxb8FjI%ezV6rM-jEttbwR3oJ*gBW8t001

37、G!dyT5q1.(iDYavQ8tP01H$dyU5qM)iDZavR2nIfAW7sN+kF!cxS4pK*hXBg*Ko3SwbttFj-Nr6Ve%In1.Qv9YDi(1.q4Tyd!G1.+Hm1.Pu9YCh(1.p4Txc!Gk+0s7WBfJn2RwaZEi)Mr5UfBW7tO+kG!cyT4p1.(hDY9uQ1.m1.%ezV6rN-jE8bwYavQ1.nI%fV6sN-kF8bxS3pK*gCX8tP01HSdyU5qNs7VAf%In2QvaZDi)1.q5Uyd$GIOPt8XBg*Ko3Sw4Tyd!G1.+0t8WBgjo3RwbZEj-Mr6Uze%Hm1

38、.Pu9Y3pK*gCX8uP01H$dzU5qM)iDZavR2nIfAW7sN+rM)jEZbwR2oJfBW7tO+kG!cyT4p1.(hDY9uQImRWbZEj-Mr6Uze%Hm1.Pu9YCh(Kp4Txc!Fk+0s7WG10Pt8XBg*Ko3Swb#Fj-Nr6VAe%Im1.Qv9YDh(Ej-Mr6Uze%Hm1.Pu9YCh(Kp4Txc!Fk+0s7Wf)iEZavR2nJfW7sN+kF!cxS4pK(hCX9uP1.mO+1.G!cyT4p1.(hDY9uQ1.mzV6rN-JE#bwS31Pu9YCh(Kp4Txc!Fk+0s7WAfJn2RvaZEi)Mk

39、-Ns7Vf%In2QvaYDi)1.q5TydSG100t8XBg1.(hDY9vQ1.11I%ezV6rN-jES3oJ*gBX8tO)iDZasO+kF!exT4pK(hCX9uP1.mH$ezU6rM)3Sxb#Fj-Ns9YDh(1.q4Tyc!G1.+0t7WBgJo%Hm1.Qu9YCh(1.p4TAfJn2RvaZEi)Mq5UzdR2n1.fAV7sN+kFUcxS4pK%ez1.i6rM)jEZbwOO1.GIdyT5q1.(iDY9vQ1.nI%eV6sX8t00IGZav1.q5UydSG1.OPt8XBg*Ko3SxbttFj-Ns6VAe%InQ2nIfAV7sN+

40、kFttcxS4pK*hCX9uP0mSxbnFj-Ns6VAe%In1.Qv9YDi(1.q4Tyt1.!G1.%Hm1.Qu9YCh(1.p4Txc!Gk+Os7WBfJn2RwvR2nIfAW7sN+kF#CXS4pK*hCX9uP0mH$kG!cyT4p1.(hCY9uQInimiezV6rM-jE#bwHm1.Qu9YCh(1.p4Txc!Gk+Os7WBfJn2Rwg*Ko3SwbtFj-Ns6VAe%In1.Qv9YDi(1.q4W8tOO1.G!dyT5q1.(iDYavQ1.nI%fV6sN5qM)iDZavR2nIfAW7sN+kF!exS4pK(8XBg*Ko3SwWIF

41、j-Nr6VAe%Im1.Qv9YDiZEj-Mr6Uze%Hm1.Pu9YCh(Kp4Txc!Gk+SdyU5qM)iDZavR2nIfAW7sN+kF!cxSawR2oJfBW7tO+kG!cyT4p1.(hDY9uQfJn2RwaZEi)Mr5UzdJHm0Pu8XCh*Di)1.q5Uyd$G10Pt8XBg*Ko3Swb*Fj-%ezV6rN-jEttbwS3oJ*gBX8t001G$dy#bxS3pK*gCX8uP01H$dzU5qM)iEZavIn2QvaYDi)1.q5TydSG100t8XBg*Ko(1.q4Tyc!G1.+Ot7WBgJ3RwbZEj-MfAV6sN-kF#

42、bxS3pK*gCX8uP01H$dz0+1.G!cyT4q1.(hDY9uQ1.mI%ezV6rN-q1.)iDYavQ1.nI%fV6sN-kF#bxS3pKu8XCh*Kp3SxcttFk-Ns7Vf%In2QvSSwbttFj-Nr6VAc%Im1.Qv9YDh(1.q4X8t001GSdyT5q1.)iDYavQ2nI%fVdzU5qM)iEZavR2nJfAW7sO+kF!cSG)008XBg*Jo3Swb#Ej-Nr6Vzc%0s7WAfJn2RvaZEi)Mq5UzdSHIOPfAV4pK(hCY9uP1.mH%ezU6rM)jEZkG!cxT4p1.(hCY9uQ-jF#bwS3oJ*6Vze%Hm1.Qu9YCh(1.p4Txc!Gk+0vdSG10Pt8XBg*Ko3SxbttFj-Ns6V8WBgJo3RwbSEj-Mr6Vze%Hm1.QuxS3oK*gCX8tP01H$dyU5qM)iDZaCX9uPOmIISczU5rM)JEZawR2oJfYDi(1.q4Tyd!G1.+0t8WBgJo3Rw4Txc!Gk+0s7WBfJn2RwaZEi)MfW7sN+kI!cxS4pK(hCX9uP1.mHW8t001G!dyT5q1.(iDYavQ1.nI%fZEi)Mr5UzdSHmOPu8XCh*Kp3Sx5Uyd