克罗恩病(Crohn病).docx

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1、克罗恩病（CrOhn病）克罗恩病（CrOhn病）克罗恩病克罗恩病（CrohnSdisease,Crohn病，CD）又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种病因尚不非常清晰的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳动式分布。临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘦管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄多在1530岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。本病在欧美多见

2、，且有增多趋势。我国本病发病率不高，但并非罕见。【病理】克罗恩病为贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵扰肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠（主要为末端回肠）和结肠者各占30%,.者同时累及占40%,常为回肠和右半结肠病变。病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。Crohn将病理改变分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和痿管形成期（穿孔期）。大体形态上，克罗恩病特点为：病变呈节段性或跳动性，与正常肠段相互间隔，界限清晰而不呈连续性急性期以肠壁水肿炎变为主：慢性期肠壁增厚、僵硬,受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。:黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样浅小溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，深

3、化肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿；卵石状结节：由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。将黏膜分割呈鹅卯石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。组织学上，克罗恩病的特点为：非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈健隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、林膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。搂管和脓肿：肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织（如膀胱、

4、阴道、肠系膜或腹膜后组织等）之间发生粘连和脓肿，并形成内疹管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门四周组织而通向体外，即形成外痿管。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。【临床表现】起病大多隐匿、缓渐，从发病早期症状出现（如腹部隐痛或间歇性腹泻）至确诊往往需数月至数年。病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生豆发倾向。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。但本病的临床表现困难多变，这与临床类型、病变部位、病期及并发症有关。（一）消化系统表现1.腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。常于

5、进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌惊慌，提示病变肠段急性穿孔。2 .腹泻亦为本病常见症状，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性汲取不良引起。腹泻先是间歇发作，病程后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门宜肠者，可有黏液血便及里急后重。3 .腹部包块约见于10%20%患者，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内搂或局

6、部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。固定的腹块提示有粘连，多已有内搂形成。4 .搂管形成是克罗恩病的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。搂分内疹和外痿，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内疹形成可致腹泻加重及养分不良。肠搂通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外痿或通向）跨胱、阴道的内疹均可见粪便与气体排出。5 .肛门四周病变包括肛门四周搂管、脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者，有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。（一）全身表现本病全身表现较多且较明显，主要有：1 .发热为常

7、见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明缘由发热之后才出现消化道症状。养分障碍由慢性腹污、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前患者常有生长发育迟滞。急性发作期有水电解质紊乱。（三）肠外表现木病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相像，但发生率较高，据我国大宗统计报道以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎、杵状指及眼病（虹膜睫状体炎前萄膜炎）为常见。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病（四）临床分型区分本病不同临床状况，有助全面估计病情和预后，制订

8、治疗方案。2 .临床类型依疾病行为分型，可分为狭窄型（以肠腔狭窄所致的临床表现为主）、穿通型（有痿管形成）和非狭窄非穿通型（炎症型）。各型可有交义或相互转化。3 .病变部位参考影像和内镜结果确定，可分为小肠型、结肠型、回结肠型。如消化道其他部分受累亦应注明。严峻程度依据主要临床表现的程度及并发症计算CD活动指数(CDAI),用于疾病活动期与缓解期区分、病情严峻程度估计(轻、中、瓶度)和疗效评定。【并发症】肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。宜肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。90%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反夏发生。急性肠穿孔占40%60%肛门区和直肠病变、搂管、中毒

9、性巨结肠和癌变等，国内相对少见。肠外或全身性病变有：关节痛(炎)、口疤疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管四周炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性存椎炎、血管炎、白塞(BChCet)病、淀粉样变性、骨质疏松和作状指等；年幼时患病的可有生长受阻表现。【试验室和其他检查】血液检杳：可发觉是否存在贫血或感染的迹象。近来，不少欧美探讨报道，某些自身抗体的检测可有助于鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩病，但其诊断价值在亚洲患者中尚待进一步证明。结肠镜检查：利用结肠镜作全结肠及1”1肠末段检雀，是诊断克罗恩病最敏感的检查方法。这一检杳的风险主要为肠穿孔和出血

10、。钢剂灌肠检查：X线钢影呈跳动征象。这一检查不如结肠镜敏感和牢靠，因此通常并不作为首选的检查方法，但可用于不相宜进行结肠镜检查的患者。X线小肠造影：可视察小肠的病变状况，有助于确定肠腔狭窄的部位。CT：可同时视察整个肠道及其四周组织的病变状况，尤其对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。由于克罗恩病的累及范围广，其诊断往往须要X线与结肠镜检查的相互协作。结肠镜检杳在直视下视察病变，对该病的早期识别、病变特征的推断、病变范围及严峻程度的估计较为精确，且可取活检，但只能视察到回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时视察范围会进一步受限；X线检查可视察全胃肠道，特殊在显示小肠病变、肠腔狭窄等方面有肃要价值，因此

11、可与结肠镜互补。试验室检查（一）血象等检查白细胞常增高；红细胞及血红蛋白降低，与失血、骨髓抑制以及铁、叶酸和维生素B12等汲取削减有关。血细胞比容下降；血沉增快。（二）粪便检查可见红、白细胞：隐血试验可阳性。（三）血生化检查粘蛋白增加，臼蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等可下降。（四）肠汲取功能试验因小肠病变而作广泛肠切除或伴有汲取不良者，可作肠汲取功能试验，以进一步了解小肠功能（详见汲取不良综合征）。X线检查肠道领餐造影能了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状渍疡、卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、痰管形成等，病变呈节段性分布。钏剂灌肠有助于结肠病变的诊断，气钢双

12、重造影可提高诊断率。X线腹部平片可见肠拌扩张和肠外块影。腹部CT,检杳对确定是否有增厚且相互分隔的肠神，而且与腹腔内脓肿进行鉴别诊断有肯定价值。内镜检查内镜检查和粘膜活检可见粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成以及卵石征等不同表现。病变呈跳动式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发觉腹腔内肿块或脓肿。【治疗】克罗恩病的治疗原则及药物应用与渍疡性结肠炎相像，但详细实施有所不同。氨基水杨酸类药物应视病变部位选择，对克罗恩病的疗效逊于对溃疡性结肠炎。对糖皮质激素无效或依靠的患者在克罗恩病中多见，因此免废抑制剂、抗生素和生物制剂在克罗恩病运用较为普遍。相当部分克罗恩病患者在疾病过程中最终

13、因并发症而需手术治疗，但术后夏发率高，至今尚无预防术后夏发的有效措施。兹就克罗恩病的治疗简述如下：(一)一般治疗必需戒烟。强调养分支持，一般给高养分低渣饮食，适当赐予叶酸、维生素B(12)等多种维生素。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外养分，除养分支持外还有助诱导缓解。腹痛、腹泻必要时可酌情运用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径赐予广谱抗生素。(二)药物治疗1.活动期治疗(D氨基水杨酸制剂：水杨酸偶氮磺胺哦咤(SU1.faSaIaZine,SASP)和5-双基水杨酸(5-ASA)适用于慢性期和轻、中度活动期病人。SASP在结肠内由细菌分解为5-AS与磺胺嗽咤。后者能引起胃肠道症状和白细胞削减

14、、皮疹和精液异样而导致不育等不良反应；而前者则是SASP的有效成分，主要是通过抑制前列腺素合成而减轻其炎症。一般认为SASP不能预防克罗恩病更发。对不能耐受SASP或过敏者可改用5-So5-ASA的剂型有多种，国内如PCntaSH（颇得斯安），奥沙拉嗪（含2分子5-S,由偶氮基联结而成）等。对直肠和乙状、降结肠病变可采纳SASP或5-ASA制剂2-4gd灌肠或栓剂O.5g枝，1一2次d,肛门用药。严峻肝、肾疾患、婴幼儿、出血性体质以及对水杨酸制剂过敏者不宜应用SASP及5-S制剂。有介绍对SASP过敏者可试脱敏疗法，可能使部分患者得以接着服用SASPo一般认为妊娠和哺乳期可接着用药，但也有认为

15、妊娠最终数周不宜运用。（2）糖皮质激素：肾上腺皮质激素皮质激素的作用为稳定溶酶体筋，削减毛细血管通透性，抑制化学趋向性及吞噬作用，并能影响细胞介质的免疫反应。对限制病情活动有较好疗效，适用于各型中重度患者，以及上述对第基水杨酸制剂无效的轻中度患者。应留意，有相当部分患者表现为激素无效或依匏（减量或停药短期红发），对这类患者应考虑加用免疫抑制剂（详见下述）。布地奈德全身不良反应较少，疗效则略逊于系统作用糖皮质激素,有条件可用于轻、中度小肠型或回结肠型患者，剂量3mg次、每日3次、口服。用药过程中应警惕肠穿孔、大出血、腹膜炎及脓肿形成等并发症。(3)免疫抑制剂发：硫喋嚓吟或疏噪吟适用于对激素治疗无

16、效或对激素依竟的患者，加用这类药物后可渐渐削减激素用量乃至停用。剂量为硫哇噤吟1.52.5mg(kgd)或疏嗦吟0.75-1.5mg(kgd),该类药显效时间约需36个月，维持用药可至3年或以上。现在认为上述剂量硫喋噪吟或短噪吟的F安性是可以接受的，严峻不良反应主要是白细胞削减等骨髓抑制表现，应用时应严密监测。对硫哇噤吟或疏嗦吟不耐受者可试换用甲氨蝶吟。(4)抗菌药物：某些抗菌药物如硝基眯哇类、哇诺酮类药物应用于本病有肯定疗效。甲硝哇对肛周病变、环丙沙星对搂有效。甲硝喋除抗菌作用外，尚有免疫调整作用，主要用于回结肠和结肠CDo上述药物长期应用不良反应多，有恶心、纳差、头晕、外周神经炎等副反应，

17、因此宜从小剂量起先，临床上一般与其他药物联合短期应用，以增加疗效。(5)生物制剂：英夫利普（inf1.iximab）是一种抗TNF-的人鼠嵌合体单克隆抗体，为促炎性细胞因子的拮抗剂，临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重且治疗可取得长期缓解，近年已逐步在临床推广运用。其他一些新的生物制剂也已上市或在临床探讨之中。2.缓解期治疗用敏基水杨酸制剂或糖皮质激素取得缓解者，可用第基水杨酸制剂维持缓解，剂量与诱导缓解的剂量相同。因糖皮质激素无效/依嵬而加用硫嗤噪吟或疏喋吟取得缓解者，接着以相同剂量硫嘿嚓吟或筑嚓吟维持缓解。运用inf1.iximab取得缓解者举荐接着定期运用以维持缓解。维持缓

18、解治疗用药时间可至3年以上。三）手术治疗因手术后夏发率高（可达50%以上），故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、搂管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能限制的大量出血。应留意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭案引起的机械梗阻，前者经禁食、主动内科治疗多可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的疹管，主动内科保守治疗有时亦可闭合,合并脓肿形成或内科治疗失败的搂管才是手术指征。手术方式主要是病变肠段切除。因误诊为阑尾炎等二在手术中发觉为此病是，如无肠梗阻、穿孔等并发症，不必做肠切除术。本病手术治疗后复发部位多在肠吻合口旁边。术后第发的预防至今仍是难题。一般选用美沙拉嗪；甲硝哇可能有效，

19、但长期运用不良反应多：硫啜嚓吟或筑喋吟在易于复发的高危患者可考虑运用。预防用药举荐在术后2周起先，持续时间不少于3年。手术治疗用于完全性肠梗阻，肠搂与脓肿形成，急性穿孔或不能限制的大出血，以及难以解除癌肿的患者。手术切除包括病变及距离病变远、近侧IOcm的肠段及其系膜和淋巴结。如局部粘连严峻或脓肿形成、不能切除，可作短路或旷置术,依据状况再作二期病变肠管切除术。如为腹腔内脓肿则切开引流。对多处病变的病例，只切除有并发症的病变肠管，避开因过度切除发生短肠综合征。术后复发率很高，应留意随诊。【护理要点】难受一一与肠道炎症、溃疡有关。（1）视察腹痛特点及生命体征的改变：（1）说明难受的缘由；（3）教给病人缓解难受的方法；依据医嘱予药物止痛：（5）视察药物副作用：SASP：恶心，皮疹：腹泻一一与疾病本身有关养分失调-低于机体须要量，与汲取障碍有关。（1）宜食用质软、易消化、少纤维素、富于养分食物，高热量，高蛋白，低渣饮食，进餐环境好；（2）禁刺激性食物;（3）静脉养分：（4）定期测体重，血常规，了解饮食状况。体温过高一一与炎症有关（1）视察体温改变；（2）物理降温；（3）体温38.5C,应用药物降温焦虑一一与病情反竟迁延有关。（1）介绍相关学问：（2）耐性解答问题：疾病学问，饮食，护理等（3）创建良好环境。