关于全面推行居民门诊慢性病医保延伸服务工作的实施方案.docx

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1、关于全面推行居民门诊慢性病医保延伸服务工作的实施方案为深入扎实做好“我为群众办实事”实践活动，进一步优化城乡居民门诊慢性病患者医保服务工作，提升服务水平，增强人民群众的获得感、幸福感，推动党史教育走深走实，在总结近两年医保延伸服务试点工作经验的基础上，经研究，决定面向全区基层医保服务机构全面开展慢性病医保延伸服务工作，为此制定本方案。一、指导思想全面贯彻落实党的二十大全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以解决群众实际需求为目标，推动门诊慢性病医保向基层村居（社区）延伸，增强门诊基本医疗服务和保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，推进分级诊疗制度建设，不断增加人民群众在就诊服务中的

2、获得感。二、工作目标依托紧密型医共体建设，全面推行门诊慢性病鉴定、诊疗、取药和报销服务向村居（社区）延伸，纳入延伸服务管理的慢性病患者治疗率、控制率明显提升，实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发，方便群众就医，减轻群众负担，满足群众需求。三、工作内容（-）定点资格认定。由各镇卫生院、街道社区卫生服务中心一体化管理村卫生室和社区卫生服务站（以下简称基层医疗机构）申请，医疗保障部门评估验收，通过后双方签订医保服务协议。（责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局，各镇、街道）（二）设施配备。选择史口镇作为试点，依托现有基层卫生机构设备，通过卫健、医保双方经办信息系统升级实现延伸服务目标。根据试点效

3、果和延伸服务系统需要，各基层医疗机构配备必要的硬件和软件设备设施。（责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局，各镇、街道）（三）信息化建设。为基层医疗机构安装定点医疗机构结算系统，开通门诊慢性病联网结算服务；维护升级医疗机构HlS系统，实现医疗机构医保结算系统与卫生HlS系统的有效对接，确保延伸服务顺利实施。（责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局、区财政局、区人民医院，各镇、街道）（四）慢性病鉴定。门诊慢性病资格认定实行申报材料鉴定制度，特殊门诊慢性病资格认定由具备鉴定资格的定点医疗机构组织实施，随时申报、即时鉴定；普通门诊慢性病资格认定实行专家组集中鉴定和委托定点医疗机构鉴定相结合的方式进行，每

4、月组织一次，基层医保经办机构做好申报受理工作。（责任单位：区医疗保障局）（五）“两病”备案。对不符合门诊慢性病资格条件的高血压、糖尿病（“两病”）患者，持有镇街道一级及以上医疗机构出具的诊断证明或病历资料，全部纳入“两病”门诊保障范围。家庭医生筛查发现并协助“两病”患者取得临床诊断证明资料，经镇街道医保经办机构备案，自备案次月享受待遇。（责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局，各镇、街道）（六）定点管理。参保慢性病患者可根据自身情况选择一家镇卫生院（街道社区卫生服务中心）和一家二级以上医疗机构作为定点医院，就近选择一家获得门诊慢性病医保延伸服务点资格的村卫生室（社区卫生服务站）就医取药，两家定点

5、医疗机构共同执行每季度门诊慢性病报销起付线，按照各自医疗机构等级相应的报销比例进行医保基金结算。（责任单位：区医疗保障局，各镇、街道）（七）患者建档。各基层医疗机构对辖区内的门诊慢性病患者进行摸底调查，分病种建立并存档，建立门诊慢性病患者记录并与基本公共卫生服务、家庭医生签约服务相结合，做到全程留痕、全过程可追溯，并妥善保存，满足医疗质量管理、医保智能监控和医保稽核等需要。（责任单位：区卫生健康局、区医疗保障局，各镇、街道）（八）健康服务管理。调整优化家庭医生签约团队，根据慢性病患者病情及风险，实行村卫生室（社区卫生服务站）-镇卫生院（街道社区卫生服务中心）一区人民医院分级分类精准管理。建立预

6、约诊疗制度，针对不同慢性疾病分病种组建专业医疗团队，每月调整治疗方案，对行动不便的慢性病患者，到患者家中巡诊治疗，对二级及以上医院转诊到基层医疗机构的患者，可沿用医院开具的处方。慢性病定点机构要按照因病施治、合理用药原则，可根据病情需要将单次处方医保用药量延长至12周。（责任单位：区卫生健康局、区医疗保障局）（九）慢性病药物采购配送。镇卫生院（街道社区卫生服务中心）在省药品集中招标采购平台进行采购，并由其配送至一体化管理村卫生室（社区卫生服务站）。一体化管理村卫生室（社区卫生服务站）每月20日至25日对慢性病患者所需药品品种和数量进行统计，上报镇卫生院（街道社区卫生服务中心）。药品保障进行分类

7、管理，常用药品配送至一体化管理村卫生室（社区卫生服务站），次常用药品由镇卫生院（街道社区卫生服务中心）统筹管理，少用药品由区人民医院统筹管理，后两种药品由一体化管理村卫生室（社区卫生服务站）工作人员根据患者需要随时购进，探索医保门诊慢性病患者所用药品规范管理。（责任单位：区卫生健康局、区医疗保障局，各镇、街道）（十）经费保障及激励机制。医保延伸服务工作全面推行过程中，在积极争取市医疗保障局、市卫生健康委政策支持，医保结算系统和医疗机构HIS系统信息化费用给予部分减免的基础上，财政部门拨付50万元专项资金用于信息化升级维护、端口改造及建设提升等。在安排专项财政资金用于基层医护人员激励补助的基础上

8、，向上级部门申请，探索以医保基金支付家庭医生签约服务费拓展慢性病签约服务为主的绩效补助考核激励机制，充分激发奉献基层医疗卫生事业的内在动力。（责任单位：区财政局、区医疗保障局、区卫生健康局）四、实施步骤（-）部署阶段（2023年6月上旬）。制订实施方案，明确工作目标、工作内容、实施步骤和工作要求，召开专题会议，进行层层动员部署。（二）实施阶段（2023年7月底前）。1.先期推进（2023年6月底前）。在史口镇前期已建成3个医保延伸服务点基础上，选择其剩余27个村卫生室全部开通医保延伸服务业务，在医师下派巡诊和执业医师调剂、更新优化信息系统、开发互联互通网页版程序等方面先行先试，为全区全面铺开探

9、索经验，做好准备。2.全面推广（2023年7月底前）。在全区其余89个村卫生室、社区卫生服务站开通医保延伸业务。确定具体定点基层医疗机构名单，并报区卫生健康局、区医疗保障局审核备案。做好医保信息系统接口改造，同时做好公共卫生、家庭医生签约与医保信息系统的衔接共享等工作，重点完成医保结算信息系统改造；建立健全巡诊医师选派、村（社区）执业医师调剂选拔培训制度；加强医务人员培训，理顺工作流程；做好宣传动员，提高群众对政策的知晓度。对先期试点的22个村（社区）延伸服务点，进行完善、优化、提升，充分发挥其辐射带动作用。（三）总结阶段（2023年10月底前）。对全区门诊慢性病医保延伸服务工作运行、管理情况

10、进行评估，总结经验,查找不足，为推动下一步工作积累经验。五、工作要求（-）加强组织领导。成立区全面推行居民门诊慢性病医保延伸服务工作领导小组，负责此项工作的组织实施、统筹协调和规划指导等工作。区人民医院、各镇卫生院（街道社区卫生服务中心）要高度重视城乡居民慢性病患者管理服务工作，切实把此项工作纳入重要议事日程，研究制定具体实施方案和支持政策。在工作实施过程中，要因地制宜，充分整合和利用现有资源，避免重复投入。（二）落实部门责任。卫生健康部门要做好慢性病患者的健康服务管理，加强医疗服务行为监管。医保部门要做好门诊慢性病鉴定、医保报销等服务工作，加强慢性病定点机构管理。财政部门要按规定保障所需经费。区人民医院、各镇卫生院（街道社区卫生服务中心）要落实具体责任单位和人员，加快工作推进。()加强工作协同。卫健、医保、财政部门要加强对定点基层医疗机构的管理与考核，督促定点机构规范慢性病患者管理服务，为工作开展提供保障服务。(四)督导工作落实。卫健、医保部门要加强工作督导,积极推进城乡居民慢性病患者管理服务工作，各延伸服务点对于工作过程中出现的问题以及参保人合理诉求，要及时向区卫健、区医保部门反馈。相关部门及时收集总结，定期进行分析研判，及时优化完善工作方案，确保工作平稳运行。