关于迎接省级慢病综合防控示范区复审的实施方案.docx

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1、关于迎接省级慢病综合防控示范区复审的实施方案省卫生健康委定于2022年11月对已命名的省级慢病综合防控示范区进行复审，为做好我区的迎检复审工作，全面展示慢病综合防控工作成绩，结合我区实际，制定本方案。一、指导思想以党的十九大会议精神为统领，按照“政府主导、部门配合、预防为主、防治结合、全民参与、立足实际、注重特色”的原则，以“健康政策的制定、健康城市的建设、健康环境的形成、健康素养的提高”为根本保证，把人的健康和全面发展作为制定各类公共政策的核心理念，大力营造健康就是生产力、创造力、发展力的良好社会氛围，提高全民健康素养与生命质量，为建设“健康区”奠定坚实基础。二、重点工作（-）开展全民健康生

2、活方式行动，实施健康细胞工程建设，构建全方位健康支持性环境1 .开展建设健康家庭、社区（村）、企业、机关（单位）、医院、学校、餐厅（食堂）、市场（超市、商场）。开展健康家庭活动的社区（村）占全区社区（村）总数的比例每年递增5%或达到80%以上，其他健康细胞占同类单位总数的比例每年递增5%或达到40%以上。（责任单位：区教育局、区工业和信息化局、区商务局、区卫生健康局、区市场监管局、区疾控中心，各镇人民政府、街道办事处）2 .开展健康主题广场（公园）、步道（健康街道）等健康支持性环境建设。健康主题广场（公园）、步道（健康街道）等每类建设数量达到3个。（责任单位：区综合行政执法局、区疾控中心）3

3、.开展全民健康生活方式的“三减四健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼、健康心理）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于全省平均水平（每人每天5克盐、25克油），减盐、减糖与低盐、低糖膳食培训覆盖所有食品企业。（责任单位：区教育局、区卫生健康局、区市场监管局、区疾控中心，各镇人民政府、街道办事处）4,培养基层健康指导员。健康指导员村（社区）覆盖率逐年增加10%或达到90%o（责任单位：区卫生健康局、区疾控中心，各镇人民政府、街道办事处）5 .为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。社区卫生服务中心、镇卫生院、有条件的公共场所和企事业单位设置自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、

4、腰围、血压等，并提供个体化健康指导。（责任单位：区住房城乡建设局、区卫生健康局、区疾控中心，各镇人民政府、街道办事处）（二）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例1 ,社区建设15分钟健身圈，完善居民健身公共服务体系。社区15分钟健身圈的覆盖率80%,设备完好100%,人均体育场地面积不低于2平方米。（责任单位：区教育局、区综合行政执法局，各镇人民政府、街道办事处）2 .公共体育场地，有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。公共体育场地免费或低收费开放比例100%,有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费开放比例230虬（责任单位：区教育局、区综合

5、行政执法局）3 .机关、企事业单位开展工间（前）健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。开展工间（前）健身活动单位覆盖率280%,各机关、企事业单位每年至少组织开展1次健身竞赛活动。（责任单位：区总工会、区教育局、区工业和信息化局）4 实施青少年体育活动促进计划。中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100虬（责任单位：区教育局）5 .提高经常参加体育锻炼人口比例，提倡科学健身，促进体医融合。经常参加体育锻炼人口比例240%,开展国民体质健康监测，为居民提供个体化运动处方。（责任单位：区教育局、区卫生健康局、区疾控中心）（三）开展烟草控制，降低人群吸烟率L全区室内公共场所、工作场所和公共交通工

6、具设置禁止吸烟警语和标识。（责任单位：区交通运输局、区商务局、区卫生健康局、区机关事务管理局、区疾控中心，各镇人民政府、街道办事处）2 .禁止烟草广告。制定落实禁止烟草广告的相关政策文件。（责任单位：区委宣传部、区疾控中心）3 .建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校，覆盖率均达到IOO虬（责任单位：区教育局、区卫生健康局、区疾控中心、各相关单位）4,辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率N80%,提供简短戒烟服务的医疗机构全覆盖。（责任单位：区卫生健康局、区疾控中心）5 .降低15岁以上人群吸烟率。15岁以上人群吸

7、烟率低于25%,逐年下降，5年降低10%。（责任单位：区教育局、区疾控中心）（四）健康教育与健康促进1 通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。充分利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育宣传活动，每月不少于2次。开展社会性大型健康日活动，扩大慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的宣传范围，每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等。各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能，健康教育活动室覆盖率达到85%,健康宣传栏社区覆盖率290%,内容至少2个月更新1次，社区健康讲座每

8、年至少开展4次。开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育，幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%,健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程不少于6学时。（责任单位：区委宣传部、区融媒体中心、区教育局、区卫生健康局、区疾控中心，各镇人民政府、街道办事处）2 .提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。居民重点慢性病核心知识知晓率260%,居民健康素养水平达到20%o（责任单位：区卫生健康局、区疾控中心，各镇人民政府、街道办事处）3 .发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。辖区开展群众性健身运动，每年至少开展1次多部门组织的集体性

9、健身活动，鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。（责任单位：区总工会、区教育局、区卫生健康局、区疾控中心，各镇人民政府、街道办事处）（五）慢性病全程管理1 .规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导，学生健康体检率290%,每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和企业（员工数超过50人）的覆盖率250%。应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。（责任单位：区总工会、区教育局、区卫生健康局、区疾控中心）2 .建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，

10、开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率，提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率,提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。（责任单位：区卫生健康局、区疾控中心）3 .在重点人群中开展口腔疾病防治。实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动，控制12岁以下儿童患龈率。（责任单位：区教育局、区卫生健康局）4 .建立区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服

11、务。（责任单位：区卫生健康局）5 .中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。（责任单位：区卫生健康局）6 .做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。（责任单位：区残联、区民政局、区卫生健康局、区医疗保障局）7 .动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。按照“政府引导、市场驱动、社会力量参与”的原则，为慢性病患者提供健康

12、管理服务，促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。（责任单位：区民政局、区卫生健康局、区疾控中心）（六）监测评估1 .开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖全区的慢性病及相关危险因素监测，掌握重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，实现慢性病监测数据互联互通。（责任单位：区民政局、区卫生健康局、区疾控中心、公安分局）2 .开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，发布人群慢性病防控有关健康信息。（责任单位：区民政局、区卫生健康局、区疾控中心、公安分局）三、时间安排根据省级慢病示范区复审工作实施，统一时间安排，分为四个阶

13、段：第一阶段：政府承诺，工作启动（2022年8月）。区政府制定区迎接省级慢病综合防控示范区复审实施方案，召开全区启动仪式暨动员大会。第二阶段：综合干预，全面达标（2022年8月一2022年9月）。各镇（街道）、相关单位部门根据分工制定健康工作方案，细化分解目标任务、落实责任，全面推进省级慢病示范区复审工作。第三阶段：考评督导，效果评价（2022年10月一2022年11月）。各镇（街道）、相关单位部门按照赋分标准完善相关资料，并向区卫生健康局提报。区卫生健康局对创建效果进行评估，对照标准自查提高，确保各项工作指标达到省级慢病示范区复审标准。第四阶段：迎接省级复审（2021年11月）。具体时间以省

14、卫生健康委通知为准。四、保障措施（-）加强领导，健全机制。区慢病综合防控示范区创建工作领导小组负责省级慢病综合防控示范区复审工作，根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促相关部门落实职责，统筹协调解决复审工作过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。（二）明确分工，压实责任。区卫生健康局负责落实“健康医院”创建工作，扎实开展健康教育和健康促进、慢性病全程健康管理工作；区教育局负责加强学生健康教育，落实“健康示范学校”创建工作；区财政局负责工作经费保障，将慢性病防控工作经费纳入区级财政预算，并按照不低于疾控机构总体业务经费的10%拨付；区委宣传部、区融媒体中心负责广泛开展健康教育专题宣传

15、，营造全民参与的良好氛围；公安分局负责提供人口数据及我区死亡人员有关数据；区民政局负责提供殡葬信息管理服务平台中逝者信息；区疾控中心负责复审过程中的具体技术指导及“健康行动”的组织、协调和病媒生物防治工作。（三）强化督导，严格考评。区慢病综合防控示范区创建工作领导小组办公室负责制定督导考核方案，定期或不定期组织对示范区复审工作开展联合督导检查，对工作不力、不按要求开展工作的单位要求限期整改并适时给予通报。附件：省慢性非传染性疾病综合防控示范区评价指标体系（2019版）及责任单位附件:慢性非传染性疾病综合防控示范区评价指标体系（2019版）及责任单位指标分类指标内容指标要求赋分标准一、政策完善（

16、45分）（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制.（25分）1.政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。（1）成立示范区建设领导小组，明确各部门职责与分工，4分。（2）设立示范区建设工作办公室，2分。（3）每年召开1次及以上领导小组工作会议，2分。（4）根据实际工作需要及时召开联络员会议，2分。2.政府将慢性病防控工作纳入当地经济社会发展规划。（1）慢性病防控工作纳入社会经济发展规划，3分。（2）政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案，2分。3.慢性病防控融入各部门政策，包括烟草控制、降低有害饮酒、营养干预、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理

17、相关的政策和干预措施。抽查5个部门制定落实相关健康政策情况。（1）凡制定并落实，每个部门得1分，满分5分。（2）制定但没有落实，每个部门得0.5分。4.示范区建设领导小组建立工作调研或督导制度，开展示范区建设的多部门联合调研或督导。每年组织2次多部门参与的联合调研或督导,每次得1分。（一）保障慢性病防控经费。（10分）1.慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。（1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，各1分。（2）经费预算执行率达到100%,1分。2.辖区政府按规划、计划拨付示范区建设专项工作经费，专款专用。（1）拨付示范区建设专项工作经费，3分。（2）慢性病防控经费专项管理，确

18、保专款专用，2分.3.保障疾控机构的慢性病防控工作经费。慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费的比例10%,2分：10%,1分；10%以下不得分。指标分类指标内容指标要求赋分标准一、政策完善（45分）（三）建立有效的绩效管理及评价机制。（10分）1.辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理。（1）辖区政府将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，2分。（2）抽查5个部门执行情况，有2个及以上部门没纳入目标管理者不得分。2.辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核。（1）抽取23个相关部门职能科室，询问相关职责知晓与执行情况。部门履职率达100%,8分。二、

19、环境支持（50分）（一）开展全民健康生活方式行动，实施健康细胞工程建设,构建全方位健康支持性环境C（22分）1.开展健康家庭、社区（村）、企业、机关（单位）、医院、学校、餐厅（食堂）、市场（超市、商场）建设，数量逐年增加。（1）开展健康家庭创建活动的社区（村）占辖区社区（村）总数的30%以上，2分；20-30%,1分；20%以下不得分。每个社区至少评选10个及以上健康家庭，不达标者酌情扣分。（2）创建健康社区（村）、企业、机关（单位）、医院、学校、餐厅（食堂）、市场（超市、商场）占同类单位总数的30%以上，每类得1分：20-30%,每类得0.5分，20%以下不得分。（3）查阅名单，随机抽查每类

20、1个单位，发现有1个不达标的该类别不得分。（4）复审：开展健康家庭评选活动的社区（村）占辖区社区（村）总数的比例每年递增5%或达到80%以上得2分：其他健康细胞占同类单位总数的比例每年递增5%或达到40%以上，每类1分，每年增加比例未达到要求者该类不得分。2.开展健康主题广场（公园）、步道（健康街道）等健康支持性环境建设，数量逐年增加。（1）规划建设健康主题广场（公园）、步道（健康街道）等，每建设1类，得1分，满分2分。（2）现场评估发现1个不达标，该类别不得分。（3）复审：健康主题广场（公园）、步道（健康街道）等数量逐年有增加或每类建设数量达到3个，每类1分，满分2分，未达到要求者该类别不得

21、分。3.开展“一评二控三减四健”（健康评估、控烟、控酒、减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼、健康心理）专项行动。（1）开展专项行动，每开展一项得0.5分，获得省级及以上奖励1次得1分，满分7分。减盐行动为必选项，未开展该项不得分。（2）食盐与食用油的摄入量低于全省平均水平10%以上，各1分。（3）复审：开展专项行动、每开展一项得0.7分。食盐与食用油的摄入量5年下降10%或低于全省平均水平10%以上，各1分，未达到要求者不得分。指标分类指标内容指标要求赋分标准二、环境支持（50分）（一）开展全民健康生活方式行动，实施健康细胞工程建设,构建全方位健康支持性环境。（22分）4.培养基层

22、健康指导员。（1）配备健康指导员的村（社区）比例达到60%,得2分，不达标不得分。（2）复审：配备健康指导员的村（社区）比例年增加10%或达到90%以上，得2分，未达到要求者不得分.（二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（8分）1.社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。（不含设在医疗卫生机构内的）（1）设置自助式健康检测点的社区比例不低于30%,4分；20-30%,2分；20%以下不得分。（2）复审：自助式健康检测点逐年增加5%或达到40%,4分，未达到要求者不得分。2.社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置白助式健康检测点，并提供个体化健康指导。（1）设置健康检

23、测点的机构覆盖率80%,2分：70%-80%,I分；70%以下不得分。（2）提供个性化健康指导的机构比例50%,2分：30-50%,1分；30%以下不得分。（三）开展全民健身运动,普及公共体育设施,提高经常参加体育锻炼人口比例。（10分）1.社区建设15分钟健身圈，完善居民健身公共服务体系。（1）社区15分钟健身圈的覆盖率N90%,1分:7（）-90%,（）.5分；70%以下不得分。（2）设备完好100%,（）.5分；其余0分。（3）人均体育场地面积不低于2平方米，0.5分。2.公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例

24、100%,1分；其余。分。（2）有条件的单位免费或低收费开放比例30%,1分；30%以下不得分。3.机关、企事业单位开展工间（前）健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。（1）开展工间（前）健身活动单位覆盖率380%,1分;80%以下不得分。（2）每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动，1分；未开展不得分。4.实施青少年体育活动促进计划。中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%,2分；80%-100%,1分；80%以下不得分。指标分类指标内容指标要求赋分标准二、环境支持（50分）（三）开展全民健身运动,普及公共体育设施,提高经常参加体育锻炼人口比例。（10分）5.提高经常参加体

25、育锻炼人口比例，提倡科学健身，促进体医融合。（1）经常参加体育锻炼人口比例40%,1分；35%40%,0.5分；35%以下不得分。（2）开展国民体质健康监测，为居民提供个体化运动处方，1分；未开展不得分。（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（10分）1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，3分；95%-100%,l分；95%以下不得分.2.禁止烟草广告。（1）辖区有禁止烟草广告的政策文件，0.5分。（2）辖区未发现烟草广告，0.5分。3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。（1）覆盖率均达10

26、0%,2分；低于100%不得分.（2）抽查发现1个单位不合格，不得分。4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。（1）开展简短戒烟服务培训的医疗机构比例N80%,1分；80%以下不得分。（2）提供简短戒烟服务的医疗机构比例100%,1分；100%以下不得分。医疗机构包括辖区驻地的一、二、三级医疗机构和妇幼保健院。5.降低辖区15岁以上成年人吸烟率。（1）15岁以上成人吸烟率低于22%,2分。（2）复审：15岁以上成人吸烟率逐年下降，5年降低10%；5年降低未达到10%不得分。三、体系整合（30分）（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防

27、治体系。（15分）1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。（1）辖区卫生健康行政部门制定实施慢性病防控服务体系建设的方案，4分。（2）明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责，4分。指标分类指标内容指标要求赋分标准三、体系整合（30分）（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（15分）2.建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。（1）卫生健康行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，2分。（2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，2分。（3）辖区开展医联体、医共体等建设，将慢性病防控作

28、为县域医联体、医共体的重点内容。疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导，建立有效的协作机制，2分。（4）疾控机构指导乡镇（街道）对辖区居民电子健康档案及健康相关信息、干预效果进行分析评估，提供优化策略，1分。（二）加强慢性病防控队伍建设。（15分）1.辖区疾病预防控制机构按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员。（1）疾病预防控制机构有独立的慢性病防控科室，2分。（2）专职人员占本机构专业人员总数的比例10%,2分；5%10%,1分：低于5%不得分。（3）每年接受上级专业培训不少于2次，1分。2.二级以上医院设立公共卫生科，配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。（1）二级以上医院

29、设立公共卫生科，1分：有承担疾病预防控制工作的部门，1分。（2）二级以上医院有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，1分。（3）二级以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次且基层慢性病防治人员培训率达90%以上，2分：培训率80-90%,1分，低于80%不得分。3.基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。（1）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，1分。（2）基层医疗机构有专职人员承担慢性病防控工作，2分。（3）基层医疗机构每年接受上级培训不少于2次，1分。（4）基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次且培训率达

30、到90%以上，1分。指标分类指标内容指标要求赋分标准四、健康教育与健康促进（28分）（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。（10分）1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。利用社会主流媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次，2分。2.开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。辖区每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等，2分。大型活动是指参与人数超过300人（含分会场）。3.各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢

31、性病防控的知识与技能。（1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达85%,1分。（2）健康宣传栏社区覆盖率90%,内容至少2个月更新1次，1分。（3）社区健康讲座每年为次,每次不少于50人，1分。4.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。（1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%,1分。（2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程6学时，2分；低于6学时不得分。（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（10分）1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率。居民重点慢性病核心知识知晓率60%,6分；50%-60%,4分；低于50%不得

32、分。2.提高居民健康素养水平。居民健康素养水平达到20%或高于全省平均水平，4分；15-20%,3分；15%以下不得分。（三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（8分）1.辖区开展群众性健身运动。（1）有5个及以上的群众健身团体，1分。（2）配有体育指导员和志愿者，社会体育指导员数量占总人口的2.3%以上，1分。达不到不得分。复审：成立1个以上群众健身团队的社区（村）的比例达到60%以上，1分，不足60%不得分。配有体育指导员和志愿者，社会体育指导员数量占总人口的2.3%。以上，1分。达不到不得分。指标分类指标内容指标要求赋分标准四、健康教育与健康促进（28分）（三）发挥社会团体

33、和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（8分）2.每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。定期开展政府支持、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动，每年多次，2分；未开展不得分。3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区白我健康管理活动。有自我健康管理小组并规范开展的社区覆盖率达到50%,4分：40-50%,2分：40%以下不得分。五、慢性病全程管理（87分）（一）规范健康体检,开展高危人群筛查与干预,加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。（21分）1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。（1）学生健康体检率290%,2分；80-90%,1分；80%以下不得分。（2

34、）65岁及以上老年人健康体检率90%,2分；80-90%,1分；80%以下不得分。（3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的比例50%,3分;40-50%,2分；40%以下不得分。2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。（1）医疗机构18岁以上就诊者首诊测血压率90%,07分；低于90%不得分。二级以上综合医疗机构和专科医院开展脑卒中、冠心病和恶性肿瘤的机会性筛查,每项0.5分。（2）医疗机构开展肥胖与超重人群筛查，为有需要的居民提供维持健康体重的个性化健康指导，开展比例超过85%,1分，低于85%不得分。（3）开展心脑血管疾

35、病、重点癌症、糖尿病、慢性阴塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每项1.2分，满分4.8分。（4）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的比例N50%,2分；40-50%,1分；低于40%不得分。（5）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现血压偏高、糖尿病前期和血脂异常高危人群登记率NIO0%,2分；高危人群纳入健康管理率N30%,2分。指标分类指标内容指标要求赋分标准五、慢性病全程管理（87分）（二）建立分级诊疗制度,推进家庭医生签约服务,开展高血压、糖尿病等重点慢性病规1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分

36、级诊疗服务。（1）建立分级诊疗制度，1分。（2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比之50%,3分。（3）依托信息平台实现分级诊疗，2分。范化管理。（24分）2.实施高血压达标行动，推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。（1）家庭医生签约服务覆盖率本省平均水平30%,3分：25-30%,2分：15%25%,1分：低于15%不得分。（2）执行标准化诊疗方案的基层医疗卫生机构达到80%以上，得3分，60-80%,2分：50%-60%,1分:低于50%不得分。3.提高18岁以上人群高血压、糖尿病知

37、晓率。（1）18岁以上高血压知晓率260%,2分：40-60%,分；低于40%不得分。（2）18岁以上糖尿病知晓率50%,2分：30-50%,1分；低于30%不得分。4.提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。（1）35岁以上高血压患者规范管理率高于全省平均水平5%,2分；高于3%-5%,1分；低于3%不得分。（2）35岁以上糖尿病患者规范管理率高于全省平均水平5%,2分；高于3%5%,1分；低于3%不得分。5.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。（1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%,2分；高于3%-5%,1分；低于3%不得分。（2）糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平5%,

38、2分；高于3%5%,1分；低于3%不得分。（三）在重点人群中开展口腔疾病防治。（6分）1.中小学校及托幼机构限制销售高糖饮料和零食。实施儿童窝沟封闭，控制12岁儿童患螭率。（1）辖区中小学校及托幼机构有限制销售高糖饮料和零食政策和措施，1分；其余0分。（2）辖区内实施儿童窝沟封闭的学校比例60%,1.5分；50%-60%,1分；低于50%不得分。（3）辖区12岁儿童患制率低于25%,1.5分；不达标不得分。2.建立完善口腔健康服务体系。依托辖区医疗机构建立口腔疾病防治指导中心，2分;未建立，不得分。指标分类指标内容指标要求赋分标准五、慢性病全程管理（87分）（四）完善区域信息平台，实现医疗卫生

39、机构间互联互通、协同应用。（15分）1.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通、协同应用。（1）建立区级全民健康信息平台，或基于区平台建设虚拟平台，2分。（2）建设全区统一的基层卫生健康信息综合管理系统，2分。（3）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，3分。（4）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，3分。2.应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。（1）应用“互联网+”技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，2分。（2）全县普遍应用电子健康卡，3分。（五）中西医并重,发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康

40、复中的作用。（7分）1.辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。设有中医综合服务区的社区卫生服务中心、乡镇卫生院比例达100%,3分，不达标不得分。2.开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。（1）宣传中医药养生保健知识，2分。（2）推广中医适宜技术，2分。（六）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接,保障药品供应。（7分）1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。（1）落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，2分。（2）提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施，2分。2

41、.基层医疗卫生机构配备国家或省相关指南、推荐方案建议的高血压、糖尿病等重点慢性病治疗药品，优先使用基本药物。（1）全部配备国家或省相关指南方案推荐药品种类的基层医疗卫生机构比例达到80%以上，1分；不达标不得分。（2）实施高血压、糖尿病治疗基本药物全额保障，2分；未实施不得分。指标分类指标内容指标要求赋分标准五、慢性病全程管理（87分）（七）动员社会力量参与慢性病防控工作,促进医养汨口。（7分）1.政府引导、现场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。（1）有效引进社会资本参与慢性病防控，1分。（2）商业健康保险参与医疗救助，1分。（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供

42、健康管理服务，2分。2.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例N80%,2分：60-80%,1分；低于60%不得分。六、监测评估（30分）（一）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（15分）1.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重点慢性病登记报告达到基本技术指标，向政府及有关部门提交监测报告。（1）死因监测，2分；（2）每5年1次慢病与营养监测，2分；（3）心脑血管疾病报告

43、，2分；（4）肿瘤随访登记，2分；（5）慢阻肺监测，2分；（6）住院伤害监测，1分。2.慢性病监测数据互联互通。利用慢病监测信息管理系统，实现辖区县级以上医疗机构慢病监测数据与省级慢病监测平台实现自动推送，做到重点慢性病监测数据互联互通，4分；其余C分。（二）开展慢性病防控社会因素调查,定期发布调查结果。（15分）1.辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查。（1）规范制定慢性病防控社会因素调查方案，1分。（2）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成调查报告，2分。（3）报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标

44、、主要对策与具体措施等内容，2分。（4）报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当，2分。（5）报告结果用于反馈示范区建设及慢性病综合防控工作，2分。指标分类指标内容指标要求赋分标准六、监测评估（3（）分）（二）开展慢性病防控社会因素调查,定期发布调查结果。（15分）2.辖区政府发布人群慢性病防控有关健康信息。（1）辖区政府每5年发布含慢性病防控内容的综合做康报告，3分。（2）综合健康报告主要结果用于政府工作报告，3分.七、创新引领（30分）慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（3（）分）1.倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城区建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到+12的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达3项，10分；1-2项，5分。2.总结有创新、特色案例。创新特色案例达2个，案例撰写符合要求，15分：1个，10分。案例撰写不符合要求者酌情扣分。案例撰写要求包括:主题鲜明突出防控重点、技术流程清晰，操作性强，可复制、可推广。3.示范区建设经验做法起到示范引领作用。示范区工作经验做法被县级及以上推广2项，5分；1项，2分。合计注：标识指标未完成的，不予验收