十八项核心制度有目录.docx

《十八项核心制度有目录.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十八项核心制度有目录.docx（39页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、十八项医疗质量平安核心制度1、首诊负责制度、2、三级杳房制度、3、会诊制度、4、分级护理制度、5、值班和交接班制度、6、疑难病例探讨制度、7、急危重患者抢救制度、8、术前探讨制度、9、死亡病例探讨制度、10、查对制度、II、手术平安核查制度、12、手术分级管理制度、13、新技术和新项目准入制度、14、紧急值报告制度、15、病历管理制度、16、抗菌药物分级管理制度、17、临床用血审核制度、18、信息平安管理制度等。一、首诊负责制度（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）、首诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的

2、协助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊。（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录。（四）、对急、危、重患者，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送：如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应及所转医院联系支配后再予转院。（五）、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相美人员

3、会诊、确定患者收住科室等医疗行为的确定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师（副主任医师）查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时视察病情变更并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内杳看患者并

4、提出处理看法，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导看法。（五）、查房前要做好充分的打算工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所须要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出须要解决的问题。上级医师可依据状况做必要的检查，提出诊治看法，并做出明确的指示。（六）、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡察急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检件化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；核查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱：询问、检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、

5、饮食等方面的看法。2、主治医师杳房，要求对所管患者进行系统杳房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查及探讨；听取住院医师和护士的看法：倾听患者的陈述；检查病历：了解患者病情变更并征求对医疗、护理、饮食等的看法；核杳医嘱执行状况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗支配：确定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学工作；确定患者出院、转院等。三、会诊制度（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）、急诊会诊可以电

6、话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊看法时应注明时间（具体到分钟）。（三）、科内会诊原则上应每周实行一次，全科人员参与。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。通过广泛探讨，明确诊断治疗看法，提高科室人员的业务水平。（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，须要其他专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内

7、派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪伴，介绍病情，听取会诊看法。会诊后要填写会诊记录。Z五）、全院会诊：病情疑难困难且须要多科共同协作者、突发公共卫生事务、重:大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并确定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参与。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应当参与并作总结归纳，应力求统一明确诊治看法。主管医师仔细做好会诊记录，并将会诊看法摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院

8、死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和探讨，原则一年实行22次,由医政（务）科主持，参与人员为医院医疗质量限制及管理委员会成员和相关科室人员。（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须依据卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。四、分级护理制度（2019年7月修订）分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和（或）自理实力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级方法：1、患者入院后应依据患者病情严峻程度确定病情等级。2、依据患者指数总分：确定自理实力的等级（见表1）。3、依据病

9、情等级和（或）自理，确定患者护理分级。4、临床医护人员应：依据患者的病情和自理实力的变更动态调整患者护理分级。特级护理（一）运用对象1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者：2、病情危重.随时可能发生：病情变更须要进行监护、抢救的患者；3、各种困难或大手术后.产重创伤或大面枳烧伤的患者。（二）护理要点】、严密视察电*病情变更，监测生命体征；2、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；3、依据医嘱，精确测量出入量；4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。一级护理（一）运用对象1、病情趋向

10、稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变更的患者；3、手术后或者治疗期间须要严格卧床的患者；4、自理实力重度依靠的患者。（二）护理要点1、每小时巡察患者，视察患者病情变更：2、依据患者病情，测量生命体征：3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、床疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施：5、供应护理相关的健康指导。二级护理（一）运用对象1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需视察，且自理实力轻度依靠的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理实力轻度依靠的患者；3、病情稳定或处于康复期.且自理实力中度依靠的患者。（二）护理要点1、每2小时巡

11、察患者，视察患者病情变更；2、依据患者病情，测量生命体征：3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施：4、依据患者病情，正的确施护理措施和平安措施；5、供应护理相关的健康指导。三级护理(一)运用对象：病情稳定或处于康复期，且自理实力轻度依靠或无需依靠的患者。(一)护理要点1、每3小时巡察患者，视察患者病情变更：2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、供应护理相关的健康指导。表1自理实力分级自理实力等级等级划分标准须要照看程度重度依靠总分W40全部须要他人照护中度依靠总分460大部分需他人照护轻度依靠总分6199少部分需他人照护无需依靠总分100分无需他人照护指数O评

12、定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依靠1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505限制大便10506限制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050指数总分：分注：依据患者的实际状况，在每个项目对应的得分上画五、值班和交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班状况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。三

13、、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理，并作好急、危、重患者病情视察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应刚好请示二线值班医师，二线值班医师应刚好指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必需主动协作。遇有须要行政领导解决的问题时，应刚好报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到须

14、要处理的状况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等须要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到恳求电话时应马上前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行刚好处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待处理的问题。六、疑难病例探讨制度（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊探讨。（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与，仔细进行探讨，尽早明确诊断，提出治疗方

15、案。（三）、主管医师须事先做好打算，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言打算。（四）、主管医师应作好书面记录，并将探讨结果记录于疑难病例探讨记录本。记录内容包括：探讨日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及探讨目的、参与人员发言、探讨看法等，确定性或结论性看法记录于病程记录中。七、危重患者抢救制度（一）、制定医院突发公共卫生事务应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事务应由科主任、医政（务）科

16、或院领导参与组织。（三）、主管医师应依据患者病情适时及患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）、在抢救危重症时，必需严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作刚好、快速、精确、无误。医护人员要亲密协作，口头医嘱要求精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能刚好记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必需实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查修理。八、术前探讨制度一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术

17、，均需进行术前探讨，级急诊手术也要在术前打算时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的探讨。二、二级以上手术探讨应由科主住任主持，参与会议人员由主持者确定，科内全部医生均应参与，手术者、护上长、责任护士必需参与。三、大手术探讨由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担当术者。四、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必需手术时，探讨须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参与，由科副主任或副主任医师以上医师担当术者。五、探讨前，经治医师应做好充分的术前打算，打算好病历、医疗影像、各协助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参与探讨的人

18、员，疑难病例应提前天请相关会诊科室会诊,使大家有所打算。六、术前探讨内容包括诊断、手术适应症、术前打算、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的打算、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的视察及处理、抗菌药物应用方案、术后视察留意事项及护理要求等，确定手术者和助手。七、经治医师在术前探讨会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步看法，然后逐一探讨探讨，参与术前探讨人员，应仔细检查伤病员，具体分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。八、主持者应依据探讨结果，主动做好思想、组织技术、物资等打算工作，确定手

19、术人选，如重大手术，依据规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。九、非急诊的大、中级手术的术前探讨应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。十、术后小结。主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应依据手术的状况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结阅历教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参与。九、死亡病例探讨制度死亡病例般在病人死后周内进行探讨。2、探讨会由科主任或主治医师主持，组织有关人员参与，必要时医务科、院质控办人员参与。3、死亡探讨的内容：明确诊断、死亡缘由、回顾检查和治疗中是否存在问题，应吸取

20、哪些阅历教训。4、对特殊病例（意外死亡或有医疗纠纷等病例），争取尸检,应刚好组织探讨，须有医务科和业务院长参与，必要时请卫生主管部门人员参与。5、死亡探讨应按要求记录,主管医生整理后记入病程记录中（另立一页），科主任或上级医师必需审核、签名十、查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。4、给药前，留意询问有无过敏史：运用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药

21、要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝：给多种药物时，要留意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度六、查对制度）确保输血平安。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前及缝合前、后清点全部敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士及手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符;查对

22、标签（药袋）及处方内容是否相符：查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及留意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，人工作时要重做一次。2、发血时，要及取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血F1.期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、实行标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，杳对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单及标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标

23、本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异样。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别

24、、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应依据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术起先前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核杳表。五、实施手术平安核查的内容及流程。（一）麻醉实施

25、前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位及标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位及标识，并确认风险预警等内容。手术物品打算状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去

26、向等内容。（四）三方确认后分别在手术平安核查表上签名。六、手术平安核查必需依据上述步骤依次进行，每一步核查无谩后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况须要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士及麻醉医师共同核查。八、住院患者手术平安核查表应归入病历中保管，非住院患者手术平安核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科及手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术平安核查制度实施状况的监督及管理.，提出持续改进的措施并加以落实。十二、手术分级管理制度（一）、手术分类依据手术过程的困难性和手术

27、技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简洁，手术技术难度低的一般常见小手术。2、三类手术：手术过程不困难，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较困难，手术技术有肯定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程困难，手术技术难度大的各种手术。（二）、手术医师分级全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担当副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担当副主任医师3年以上。4、主任医师（三：）、各级医师手术范围1、住院医师：在上级

28、医师指导b逐步开展并娴熟驾驭四类手术。2、主治医师：娴熟驾驭三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：娴熟驾驭二、三、四类手术，在上级医师参及指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：娴熟完成二、三、四类手术，在主任医师指导卜.，开展一类手术。亦可依据实际状况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：娴熟完成各类手术，特殊是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探究性科研项目手术。（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前探讨，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室仔细进行术前探讨，经科主任签

29、字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急状况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，主动抢救,并刚好向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的：（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等;（7）外院医师来院参与手术者、异地行医必需按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。十三、新技术和新项目准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开

30、展新业务、新技术申请表,供应理论依据和具体实施细则、结果及风险预料及对策，科主任批阅并签字同意后报医政（务）科。三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出看法，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，刚好组织会诊和学术探讨，解决实施过程中发觉的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应限制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成肯定例数后，科室负责刚好总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，探讨确定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

31、七、科室主任应干脆参及新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现的各种意外状况，主动妥当处理，做好记录。十四、紧急值报告制度（一）为提高医疗质量，确保病人平安，避开医疗事故的发生,使临床医生能刚好驾驭病人病情并提出处理看法，特制定我院紧急值报告制度。(一)紧急值项目及范阐紧急值是指检验(包括医技科室及其他检查)结果极端异样值,如不刚好处理睬紧急病人生命。1.检验科“紧急值”项目及范围：检验项目单位低值高值备注白细胞计数1092.530静脉血、末梢血血红蛋白含量50200静脉血、末梢血血小板计数10950静脉血、末梢血凝血活酶时间S30抗凝治疗

32、时激活部分凝血活悔时间S70静脉血纤维蛋白原定量18血浆酸碱度7.257.55动脉血二氧化碳分压2070动脉血碳酸氢根1540动脉血氧分压动脉血血氧饱和度%动脉血钾2.56.5血清钠120160I(I1.)R氯80115血清钙1.63.5血清葡萄糖*2.222.2血清尿素36血清肌酎530血清淀粉醐正常参考值上限3倍以上血清细菌培育及药敏培育出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）、产超广谱B-内酰胺酶O肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌无菌部位标木细菌培育血液、骨髓、脑脊液培存阳性2、超声“紧急值”项目及范围:（1）心包填塞、大量心包积液。（2）主动脉及外周动脉瘤（包括动脉夹层）。

33、（3）急性瓣膜腱索断裂伴心功能不全。（4）血管完全栓塞（动脉或静脉栓塞）。（5）大量胃液潴留。（6）腹腔脏器裂开出血。（7）胎盘早剥、前置胎盘伴大出血；宫外孕、黄体裂开等引起腹腔内大出血。3、心电图“紧急值”项目及范围:（1）急性心肌梗死。（2）恶性心律失常。4、放射科“紧急值”项目及范围：（1）大面积脑梗塞（累及3个以上脑叶）。2）严峻颅内出血、严峻颅脑挫裂伤。严峻脊柱损伤。（4）多发复合伤，肺、肝、脾、肾等裂开。（5）严峻血、气胸（引起严峻呼吸困难）。（6）消化道穿孔。绞窄性肠梗阻。夹层主动脉瘤。9）植入物的严峻异位、断裂、松动等。(IO)急性出血坏死性胰腺炎。(三)紧急值报告流程1、仪器

34、及检查过程各环节无异样的状况下，马上复查，复查结果及第一次结果吻合无误后，检查者马上电话通知患者所在临床科室，并在医技科室检查“紧急值”结果登记本上具体记录。2、临床科室接到“紧急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需马上实行相应诊治措施，并于2小时内在病程中记录接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。3、临床医师和护士在接到“紧急值”报告后，假如认为该结果及患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。假如复查结果及上一次一样或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“紧急值”，并在报告单上注明已复查。报告及接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录”的

35、原则。4、“紧急值”报告对象是各科室患者、面点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。5、“紧急值”报告科室包括：检验科(输血科)、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、电生理检查等医技科室。对紧急值报告的检查制度，规定检验科每月检查，反馈,每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置、报告的状况、提出改进的要求，上报医务部。6、紧急值的定义进行不定期的维护（1）临床科室如对紧急值标准有修改要求，或中清新增紧急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。（2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务科审批，并将申请保留。（3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。I

36、h.、病历管理制度、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量限制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的枪查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行次全院各科室病

37、历质量的评价，特殊是重视对兵力内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2019190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2019193号）及我行医疗文书规范及管理的各项要求，留意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前淡话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应

38、在8小时内杳看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和苜次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能刚好完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变更时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应刚好粘贴，

39、严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊看法，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内如档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并刚好报病案室登记备案。五、加强病历平安保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、依据省病历质量管理评价奖惩暂行方法的要求及规定,建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十六、抗菌药物分级管理制度（2019修订）依据抗菌药物临床应用管理方法（

40、卫生部84号令（2019）精神，抗菌药物临床应用实行分级管理，依据平安性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，结合我院实际，特修订抗菌药物分级管理制度。一、分级标准（一）非限制运用级抗菌药物是指经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物;（二）限制运用级抗菌药物是指经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物:（三）特殊运用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严峻不良反应，不宜随意运用的抗菌药物；2.须要严格限制运用，避开细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、平安性方面的临床资料较少的抗菌药物

41、；4.价格昂贵的抗菌药物。二、运用原则及方法（一）运用原则：严格运用指证、坚持合理用药、分级运用、严禁滥用O医疗机构和医务人员应当严格驾驭运用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制运用级抗菌药物；严峻感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制运用级抗菌药物敏感时，方可选用限制运用级抗菌药物。我院抗菌药物分级管理书目见附件1。（一）具体运用方法1、非限制运用级抗菌药物处方及医嘱全部医师均可以依据病情须要选用。2、限制运用级抗菌药物应依据病情须要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可运用。3、特殊运用级抗菌药物运用必需严格驾驭指征，需经过相关专家探讨，处方及医嘱由副主

42、任、主任医师签名方可运用。紧急状况下未经会诊同意或需越级运用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。（三）严格限制特殊运用级抗菌药物运用。特殊运用级抗菌药物不得在门诊运用，住院期间运用特殊运用级抗菌药物的出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。临床应用特殊运用级抗菌药物应当严格驾驭用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的抗菌药物临床应用管理专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。具体名单见附件2。（四）有下列状况之一可考虑越级应用特殊运用级抗菌药物：感染病情严峻者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊运用级抗菌药物敏感的感染。运用时间限定在24小时之内，其后须要由具有处方

43、权限的医师完善处方。（五）依据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以依据当地和本机构细菌耐药监测状况阅历选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后依据检测结果进行相应调整。十七、临床用血审核制度一、临床用血申请1 .严格驾驭输血适应症临床医师应严格驾驭输血适应症，区分紧急输血和择期输血的状况，确保输血的治疗作用(1)对慢性病患者血红蛋白21()克，或红细胞压积230%不予输血：急性失血量在600以下,红细胞压积235%的患者原则上不输血。(2)对慢性病患者血红蛋白10克，可小量分次输血，应采纳成份输血。2 .履行知情同意程序(1)确定输血治疗前，责任医师应

44、向患者或其家屈说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字后存入病历。(2)无家属在场、患者无自办法识需紧急输血进行救治，应由责任医生将输血治疗同意书报总值班或医务科签字批准，并置人病历。3 .用血申请任何状况下输血，均需填写临床输血申请单由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。二、临床用血量审批及权限1,预料单次用血量在800以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2.单次用血量在8007600的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签：3.单次用血量超过1600,由中

45、级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。4 .急诊用血需科主任医生审批。三、标本及血液取送必需由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字,不得由患者或家属送输血标本或领取血液。四、血液发放及签收配血合格后,由医护人员到输血科(血库)取血。取血及发血的双方必需共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，精确无误时，双方共同签字后方可取血。5 .凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：标签破损：(2)血袋有破损、漏血：(3) (3)血液中有明显凝块：(4)血浆呈乳糜状或暗灰色：(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒

46、：(6)未摇动时血浆层及红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色：(8)过期或其他须查证的状况，6 .血液发出后不准退回。五、输血前查对1 .两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，精确无误方可输血。2 .两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认及配血报告相符，对神志醒悟的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证明确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。3 .取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避开猛烈震荡。血液内不得加入其他药物，前袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血接着输注。六、输血过程视察及记录1 .患者在输血过程中，经治医