康复病例模板.docx

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1、入院记录神经康复科住院病历（第次）姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：职业：身份证号：工作单位：住址：入院时间：病史采集时间：联系电话：入院状况：病史陈述者：联系人：与患者关系:联系人电活：现病史:既往史:个人史与社会史:嫣育史:职业史：心理史：体格检查T:rP：次/分R：次/分Bp：/mmHg一般状况：体型（正力型上、无力型、超力型），发育（正常上、畸形），养分（良好、中等义、不良），体重82Kg神志（清楚义、模糊、昏迷）言语（流利义、不清、失语），体位（主动上、被动、强迫），杳体（合作上、不合作）皮肤结膜：正常,异样淋巴结：正常,异样头与器官：正常,异样头颅：正常,异样眼：正常，异样耳

2、：正常,异样鼻：正常,异样口腔：正常,异样颈：正常,异样胸部：正常,异样肺脏：正常二Z_，异样心脏：正常7,异样腹部：正常二Z_,异样肛门，直肠：正常一，异样未查外生殖器：正常，异样未查脊柱：正常7,异样骨盆：正常M,异样四肢：正常7,异样神经系统：正常,异样简易精神状者检查表(MMSE)序号检杳内容初期评定中期评定末期评定年月H年月日年月日今年的年份？1.O1.O1.O1现在是什么季节？1O1O1O现在是几月份？1O1O1O今日是几号?1O1O1O今H是星期几？1O1O1O2咱们现在是在哪个城市?咱们现在是在哪个区？咱们现在是在哪个地方？1010101010101010103现在我告知您三种

3、东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车3、2、1、03、2、1、03、2、1、04100-7=?连续五次5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西3、2、1、O3、2、1、03、2、1、O6（出示手表）这个东西叫什么（出示铅笔）这个东西叫什么1、01、O1、01、O1、01、07请您跟我说：四十四只石狮子1、O1、O1、08我给你一张纸，请你按我说的去做，现在起先：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起来（1分），放在您的左腿上（1分）3、2、1、03、2、1、O3

4、、2、1、O出示写有“请闭上您的眼9睛”的卡片。请您念一下这句话，并并根据上面的意思做1、01、01、010请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。）1、01、01、011出示图案CDO请您照样把它画卜.来。1、01、01、0总分评定者评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；高校（包括大专）24分神经系就检查表一、利手（右利手，左利手，混合利手）二、陨神经I嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消逝、幻嗅）U视神经视力视野眼底III动眼神经IV滑车神经V1.外展神经眼球位置眼球运动（正常，斜视，同侧注视）（正常,异样）轴辐（正常，减弱，不能）眼睑下

5、垂(一),(+)复视(一),(+)眼球震蹶(一),(+)腌孔大小(左mm,右mm)形态（圆，不整）干脆对光反射（正常，迟钝，消逝）间接对光反射（正常，迟钝，消逝）V三叉神经颜面感觉（正常,减退,消逝、过敏）角膜反射（正常,迟钝，消逝）咀嚼运动（正常，减弱,不能）Vn面神经额纹（对称，一侧变浅）鼻唇沟（对称，一侧变浅）面肌痉挛（一）,（+）舌前2/3味觉（正常，减期）皿听神经听力（正常，减弱）气导（,=,）骨导Weber试验（居中，偏左，偏右）口舌咽神经X迷走神经舌后1/3味觉（正常、减弱）软腭活动（对称,一例变差，消逝）发生（正常,嘶哑，构音不清，无声）吞咽（正常,呛咳，不能）咽反射（正常,迟

6、钝，消逝）X1.副神经耸肩（正常，减弱,不能）转颈（正常,减弱,不能）刈舌下神经伸舌（居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎缩(一),(+)舌肌纤颤(一),(+)三、反射，病理艮觉，共济失调项目左右项左右浅反射上腹壁+感觉林觉减退正常中腹壁+温度觉减退正常F腹壁+位置觉减退正常深反射肱二头肌+触觉减退正常肱三头肌+振动觉减退正常膝腕+实体觉减退正常跟腱+二点辨别觉减退正常嵌阵率共济运动指鼻试验不能准踝阵李跟膝胫试验不能准病理反射Hoffman+Romberg征不能不能Babinski+植物神经皮肤温度正常正常Chaddock+湿度正常正常Oppcnhcim+颜色正常正常Gordon+排尿异样无下颌反射

7、+排尿方式自行排出吸吮反射+余尿量（m1.）未测掌颌反射+一排便状况正常检查者:检查口期：年月日矶痉享评定（改良AShWorth法）部位初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日左右左右左右颈屈伸躯干屈伸上肢上肢屈伸下肢屈伸手Jii伸评定者注：。级：无肌张力增加。I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。级：肌张力稍增高，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%之后均&现最小阻力。n级：肌张力增加较明显，关节活动范用的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较简单的被动活动。In级：肌张力严峻增高，被动活动困难。IV级：挛缩

8、，受累部分被动屈伸时呈享缩状态而不能动。机圉度算定部位初期评定中期评定末期评定年月R年月日年月日左右左右左右上臂鹰嘴突上(5Cm)屈伸前臂雇嘴突下(5Cm)屈伸大腿嵌上(IOcm)屈伸小腿嵌下(10cm)屈伸评定者筒化W-Meyer运动功能评分法项目内容初期评定中期评定末期评定0分1分2分年月日年月Id年月H1刖C1.有无反射活动(DMr头肌(2)肱三头肌不能反射活动同上能引起反射活动同上2.屈肌协同运动(3)肩上提(4)肩后缩(5)肩外展90(6)肩外旋肘屈曲(8)前臀旋后完全不能进行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上无停顿地充分完成同上同上同上同上同上3.伸(9)肩内同上同上

9、同上他肌协收、内旋同上同上同上同运(IO)肘同上同上同上动伸展(11)前臀旋前4.伴(12)手没有明显活手仅可以后能顺当进有协触腰椎动越过慌前上行同运(13)肩起先时手臂棘能顺当完动的关节屈曲马上外展或在接近规定成活动90,肘肘关节屈曲位置时肩关关节伸直性外展或时(14)肩不能屈肘或关节屈曲能顺当完0肘屈前臂不能旋肩、肘位正成90。，前-刖确，基本能臀旋前、旋前、旋后旋后C5.脱(15)肩起先时肘就可部分完成能顺当完离协关节外展屈曲，前臀此动作或在成理同运90,肘偏离方向,活动时肘关动的伸直，前不能旋前节屈曲或稍活动臀旋后能旋前能顺当完(16)肩起先时肘关6关节屈曲90节屈曲或肩关节发生外肩关

10、节屈曲时肘关节屈成J180(前屈举臂过头)，肘伸直，前臀中立位(17)前屈曲3090,时伸直，前臀旋前、旋后展前臀旋前、旋后完全不能进行或肩肘位不正确曲、肩关节外展肩、肘位置正确，基本上完成旋前、旋后能顺当完成6.反(18)检至少2-3反一个反射明活跃反射射亢香肱二头射明显亢进显亢进或至W1.个，且进肌，肱三头肌和指屈肌三种反射少两个反射活跃无反射亢进7.腕(19)肩不能背屈腕可以完成腕施加稍微稳定0,肘屈关节达15背屈，但不阻力，仍能性90时，能抗阻力保持腕背腕背屈不能殖意屈不能在全关屈(20)肩伸节活动范围能平滑地0肘屈内主动活动你、不停顿90,腕腕关节地进行屈伸8.肘(21)腕不能背屈腕

11、可完成腕背施加梢微伸背屈关节达15屈，但不能阻力，仍能直，抗拒阻力保持腕背肩前(22)腕不能随意屈不能在全关屈屈30屈伸伸节活动范围能平滑地度时内主动活动你、不停顿(23)腕不能进行腕关节地进行环形运动活动费劲或能正常完不完全成9.手(24)集不能屈伸能屈伸但不能完全主指团屈曲不能伸展充分动屈曲(25)集能放松主动能完全主团伸展不能保持要屈曲的手指动伸展求的位置(26)钩握力微弱能够反抗状抓提不能进行相当大的阻力能用拇指捏(27)侧住一张纸，完全不能但不能反抗可牢牢捏住纸拉力(28)对不能保持要捏力微弱捏（拇食求的位置能够反抗指可捏住同上相当大的一支铅握力微弱阻力笔）同上(29)M能够反抗柱状

12、抓握相当大的(30)球阻力形抓握同上10.(31)震明显震颤轻度震颜无震黑协调*明显的或不轻度或规则无辩距障实力(32)辨规则的辨距的辩距障碍碍与速距障碍障碍较度：手指指鼻试脸(连续五次)(33)速度较健侧长6s较健侧长2-5s两者差距2s1.反(1)跟腱无反射活动彳反射活1射活反射同上动动(2)膝腱同上反射2.屈(3)髓关不能进行部分进行充分进行肌协节屈曲同上同上同上相同运(4)膝关动节屈曲同上同上同上(5)踝关6节背曲3.伸(6)能关没有运动微弱运动几乎与对J肌协节伸展同上同上侧相同同运(7)髓关同上一动节内收同上同上金(8)膝关同上6节伸展同上同上同上J(9)踝关节拓展一4.伴(io)膝

13、无主动运动膝关节能从屈曲靛有协关节屈曲微伸位屈906同运（三）踝不能主动背曲，但屈曲动的关节背曲曲90主动正常背屈一活动背屈不完全隹5.脱(12)膝在皱关节伸髓关节0能自如运离协关节屈曲展位时不能时膝关节能动J同运(13)躁屈膝屈膝，但V能充分背动的关节背曲不能主动活90,或进行屈一活动动时髓关节屈相曲时能部分0背屈6.反(14)杳2-3个明显1个反射亢活跃的反J射亢根腱、膝亢进进，或2个射W1.进融和膝屈反射活跃肌三种反射7.协(15)震明显震颤轻度震颤无震颤调实明显或不规轻度或规则无辩距障力和速度(跟膝胫试验快速连续做5次)(16)辨距障碍(17)速度则的辩距障碍较健侧长6s的辩距障碍较健

14、侧长2-5s碍两者差距2s总分值等级结论(障碍程度)注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。上下肢合计100分FUg1.-Mber平耐功能评定项目评分标准初期评定中期评定末期评定年月H年月日年月H1.无支撑坐位0分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5min;2分：能坐5min以上；2.健侧伸展防护反应O分：肩部无外展或肘关节无伸展；1分：反应减弱；2分：反应正常；3.患侧伸展防护反应O分：肩部无外展或肘关节无伸展；1分：反应减弱；2分：反应正常；4.支撑站立。分：不能站立；1分：在他人最大的支撑下可以站立2分：能平衡站在Imin以上5.无支撑站立。分：不能站立；1分：不

15、能站立Imin或身体摇摆；2分：能平衡站汇Imin以上6.健侧单足站立。分:不能维护1-2s;1分：平衡站稳4-9s;2分：平衡站稳超IOS以上7.患侧单足。分：不能维护1.-2s;站立1分：平衡站稳4-9s;2分：平衡站稳超IOS以上总分评定者结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡实力改变进行比较。注：1.无支挨坐位时双足应着地；2.检查健恻伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，视察有无反应,同理，检杳患侧，要从健侧轻推。脑损伤后并发症以与手功能、下肢步行实力分级评定项目初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日手的功能分级步行实力分级并发症评定者注：手功能分级五个动

16、作包括：（1）患手固定纸张，健手运用剪刀；（2）患手拿钱包，健手运用钱包；（3）用患手悬空撑伞IOS以上;（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成。协助手C:五个动作能完成1个协助手B:五个动作能完成2个协助手A：五个动作能完成3个运用手B:五个动作能完成4个运用手A：五个动作均能完成注：HoIden功能步行分级（functiona1.am1.u1.ationc1.assification,FC）。级：病人不能行走或2人或更多的人帮助1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。2级：病人持续或间断须要1人帮助平衡和帮助3级：病人须要1人口头管理或伴行而无身体上的接触

17、4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时须要帮助5级：病人可独立地去任何地方。注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、卜.肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。美国国立卫蜘讨院卒中表检查评分初级评定中级评定末期评定年月日年月年月日3视野O=无视野缺失I=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（余盲，包括皮庾百）4面瘫O=正常I=最小（外唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪、中枢性瘫）3=完全（单或双侧摊，上下面部缺乏运动，四周性瘫）5上动运动上肢伸展：坐位90,卧位45,坚持10秒。O=上肢于要求位置坚持10秒，无卜落I=上

18、肢能抬起，但不能维持10秒2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90或卧位45,较快下落到床3=不能抗重力，上肢快速F落4=无运动检查评分初级评定中级评定末期评定年月日年月H年月日6E内肢卧位抬高30,要求坚持5秒股运动O=于要求位置坚持5秒，不下落I=在5秒未下落，不撞床2=5秒内较快下落到床，但可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动7共济失调O=没有共济失调I=一侧肢体行2=两侧肢体均有8感觉用针检查O=正常，有感觉缺失I=轻到中度，患者针刺不明显或钝性或仅有触觉2=严竣到完全感觉缺失，无触觉9音语要求病人叫出物品名称，读所列的句子O=正常无失语I=轻到中度，流利程度和理解实力有

19、肯定缺损，但表达无明显受限。2=严竣失语，沟通是通过病人破裂的语言表达，听者须推理、询问、揣测，能交换的信息范困有限，检查者感沟通困难3=哑或完全失语，不能讲或不能理解10.O=正常构音障碍I=轻到中度，至少有些发音伴不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能背理解11.忽视O=没有忽视症I=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消逝2=严岐的偏身忽视，.超过一种形式的偏身忽视；不相识自己的手，只对一例空间定位总分评定者注：按表评分，记求结果，不要更改记分，记分所反映的是病人实际状况，而不是医生认为病人应当是什么状况。快速检杳同时记录结果。除非必要的指引，不要训练病人

20、（如反复要求病人作某种努力）。如部分项目未评定，应在表格中具体说明或参考量表的具体说明。改良巴氏指数评定表项目评分标准评定时间大便。分：失禁或昏迷5分：间或失禁（每冏V1.次）10分：能限制。分：失禁、昏迷或须要他人导尿小便5分：间或失禁（每24h1次）10分：能限制修饰。分：须要人帮助5分：独立洗脸、刷牙、梳头、剃须等用厕。分:依微别人5分：须要部分帮助10分：自理进食。分：依微别人5分：须要部分帮助（夹菜，盛饭等）io分：全面自理转移。分：完全依匏（需2人以上帮助或不能坐）5分：需2人或1强壮动作娴熟的人帮助10分：需少量帮助（1人）或言语指导15分：自理活动（进。分：不能动5分：在轮椅上独立行动行）10分：需1人帮助步行（体力或言语指导）15分：独立步行（可用协助器）穿衣。分：依靠5分：需一半帮助10分：自理（系开纽扣、开关拉链、穿脱鞋与乳罩）上下楼梯。分：不能5分：需帮助（体力或言语指导）10分：自理洗澡。分：依靠5分：自理总分AD1.实力缺陷评定者注：AD1.实力缺陷程度020:极严岭功能缺陷2545：严峻功能缺陷入院建断:5070:中度功能缺陷100：AD1.自理协助检查75-95:轻度功能缺陷1、3、4、