主动脉夹层诊断和治疗指南.ppt

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1、主动脉夹层,正常主动脉,主动脉是人体的主要血管，它是包含三层的弹性血管：内膜、中膜、血管外膜。主动脉壁中的弹性纤维主要分布在中层，且该层的环状排列结构是弹性动脉有别于肌性动脉的主要标志。,概 述,主动脉夹层（aortic dissection,AD）是指在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因（如高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动脉中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。是严重的心血管急症。发病率 平均年发病率为 0.51万/10万人口,最常发生在 457 0岁的人群，40岁以下的比较罕见,此时应除外有家

2、族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女。,遗传性疾病：马凡综合征（中膜结构先天性发育缺陷）先天性心血管畸形（血管形状改变导致了血流动力学改变）高血压病：以III型夹层合并高血压最常见88%，而以II型伴有高血压最少见;血压变化率愈大，主动脉夹层也就愈易发生且进展愈快）特发性主动脉中膜退行性变化：高龄主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、损伤、妊娠,常见病因,DeBakey分型,I型：夹层起源于升主动脉，内膜裂口多位于主动脉瓣上5cm。夹层向两端扩展，可累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、髂动脉。II型：夹层起源于并局限于升主动脉，内膜裂口多位于主动脉瓣上5cm。（此

3、型多见于马凡综合征）III型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口下2-5cm内，向远端扩展，可至腹主动脉。主动脉夹层分型Stanford分型A型：相当于DeBaKeyI、II型B型：相当于DeBaKeyIII型,主动脉夹层分型,病程分期,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 分期的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。疼痛：突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,并向后背部扩展，持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提

4、示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型,休克和血压异常,急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象，但血压仅轻度下降或反而增高，若主动脉夹层发生外膜破裂引起大出血，则血压迅速下降，常伴晕厥及甚至死亡。,相应系统症状与体征,心血管系统：突发主动脉瓣反流，可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致，严重者可迅速出现心衰、心包填塞；冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD；周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或

5、两侧强弱不等、两上臂血压明显差别（20mmHg）、上下肢血压差距减小（10mmHg）。,相应系统症状与体征,神经系统：脑或脊髓供血不足。呼吸系统：压迫气管或支气管可引起咳嗽、呼吸困难等，破入胸腔引起血胸。消化系统：压迫食管可出现吞咽困难，破入食管可引起大呕血，累及肠系膜上动脉可引起急性肠缺血坏死发生血便。泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、肾性高血压、急性肾衰。,影像学检查方法,主动脉Duplex彩超：包括经胸主动脉彩超和经食道主动脉彩超 优点：无需造影剂，可定为内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。并存慢阻肺、肥胖等可影响

6、准确性。,影像学检查方法,主动脉CTA：目前最常用，敏感性达90%，特异性接近100%，主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。主动脉MRA：无创，准确性和特异性均接近100%，有替代主动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势，缺点是扫描时间长，用于循环不稳定的急诊病人有一定限制，不适用于体内有金属植入物的患者。,影像学检查方法,主动脉DSA：诊断金标准，缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。血管内超声：血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。,辅助检查,胸片：纵隔影增宽心电图：无特异性，可有助于鉴别心梗。C反应蛋白可作为主动脉夹层

7、组织损伤和愈合标志及判断患者活动及出院的参加指标。,诊断要点高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不易缓解疼痛伴有休克表现，但血压常增高或者正常、稍低短期内出现主动脉瓣（二尖瓣）关闭不全体征，可伴心衰肢体血压脉搏不对称胸片示纵隔增宽或外形不规则主动脉CTA可明确,内科治疗,一般治疗：监护：严格卧床休息、监测血压、心率、尿量、意识状态、神经系统体征建立静脉通道和动脉通道：应尽量避免股动脉穿刺或抽血，在可能的动脉修补术中可将其留作旁路插管部位，如果不得已，急诊已建立了股动脉通道，应避免在对侧动脉穿刺。,镇痛：疼痛可以加重高血压和心动过速，因此须及时静注吗啡或哌替啶止痛，也可选择安定等，注射时速

8、度要慢，注意观察呼吸、神志等，尽量避免呼吸抑制发生。降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。饮食：第一日最好给予静脉营养，治疗2-3日，病情稳定后可以进食，3日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高血压药改为口服，没有并发症者可以移出重症室并开始活动。加强心理护理,降压治疗,原则：降低左室射血速度和降低收缩压。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定和终止夹层的继续分离。因为对患者产生致命影响的不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化。目标值：收缩压降至100-120mmHg，心率60-80次/分。血压应该降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的

9、最低水平，避免出现少尿（25ml/h）、心肌缺血及精神神经症状等重要脏器灌注不良的症状。,药物原则,最好使用能同时降低血管阻力和抑制心脏收缩的药物，无论疼痛和收缩期高血压存在与否，如无药物使用的禁忌症，均应使用-受体阻滞剂。急性期静脉给药，当单用-受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠（不应单用，可升高左室射血速度），当存在使用-受体阻滞剂禁忌症时，可考虑钙通道阻滞剂地尔硫卓等。其他：受体阻滞剂、ACEI、利尿剂,常用的药物治疗方案,伴有高血压主动脉夹层的治疗方案：硝普钠（2.5-5.0ug/kg.min）+普萘洛尔（每4-6小时1mg），静脉滴注。硝普钠（2.5-5.0ug/kg.min）+

10、美托洛尔，美托洛尔剂量为5mg，稀释为5ml溶液后静脉注射5分钟，可给三个剂量。血压正常的治疗方案：普萘洛尔1mg静脉注射，每4-6小时1次，或20-40mg口服，6小时一次（也可用美托洛尔）,常用药物治疗方案,如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压，考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅速扩容，在采取积极治疗前必须仔细排除假性低血压的可能性，这种假性低血压是由于测量了被夹层累及的肢体动脉的血压引起的。如果迫切需要升压药治疗顽固性低血压，最好选用去甲肾上腺素，而不是用多巴胺。因为多巴胺可增加左室射血速度。,注意问题,对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成主动

11、脉夹层患者主动脉破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。避免血压出现较大的波动，如果有液体潴留，降压药物效果将会削弱，此时应给予利尿剂。如果出现难于控制的高血压或需很大剂量降压药才能控制血压时，应考虑一侧或双侧肾动脉受累的可能，须尽早进行主动脉造影和外科手术治疗。避免单独使用正性肌力药物，应使用足量-受体阻滞剂后再用。,其他治疗,介入治疗：主动脉腔内隔绝术。主要适用于III型。外科手术治疗。（人工血管置换术）适用于升主动脉夹层（I型和II型）。,总结,对于突发剧烈胸背痛，伴血压升高，心电图无动态ST-T改变，应高度警惕主动脉夹层。诊断心梗溶栓前须排除主动脉夹层。,