乳腺癌放射治疗面临的挑战.ppt

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1、1,乳腺癌放射治疗面临的挑战,2,乳腺癌治疗的展望（Veronesi V.）,从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗越来越重视病人的生活质量,3,（一）适度手术代替毁损性手术 1.全乳切除术不断地减少；保乳治疗 不断地增加 2.区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转 移的病人。,4,（二）全身治疗要依据对内分泌或化疗药物的有效率来决定，用强度适中的治疗来代替高剂量化疗。,5,（三）放射治疗靶向性更强，照射范围不 断地减少，以替代包括区域淋巴结在内的大范围照射；部分乳腺照射即将成为现实,6,1.全乳放疗+病灶区补量 乳腺肿块切除 2.部分乳腺短程放疗(IMRT或近距离插植)早期乳腺癌 淋巴结阴性不做局部治

2、疗 前哨淋巴结检测 腋窝淋巴结清扫 淋巴结阳性 腋窝区放疗,全身性治疗,7,保乳治疗已成为、期乳腺癌的主要治疗方法,早期乳腺癌的治疗,8,病人选择1.肿瘤大小：为肿瘤3cm，采用肿瘤整形技术可扩大到5cm，只要切缘阴性，美容效果可接受，无大小限制。2.两个病灶紧邻，可当作一个病灶切除，切缘净，美容效果可接受时也可考虑作保乳手术。3.年龄：年龄越轻，保乳手术复发率越高，但年龄不是禁忌症，只要病人及医生同意即可。4.目前的共识是：浸润性小叶癌也适宜做保乳治疗，即使切缘为显微局灶性阳性也可作保乳。,Proceedings of the consensus conference on breast c

3、onservation,Milan,Italy,2005,Schwartz GF,et al.IJROBP 2006;65(5):1281,9,二.外科治疗1.确立诊断：粗针活检2.术前作乳腺X检查，排除多中心病变，需要时可作乳腺MRI检查。3.肿块切除后应作切缘病理检查，要求切缘无肿瘤，切缘与肿瘤之间最佳距离无一致意见。4.切缘有小叶原位癌或不典型导管或小叶增生不必再作扩大切除。5.肿瘤边缘做金属标志,10,三.腋窝淋巴结处理：1.腋窝、水平清扫，至少要切除10个淋巴结2.前哨淋巴结有Macro转移者多数人主张作腋窝清扫，少数人同意做放疗3.前哨淋巴结单个Micro转移者同意做清扫或放疗者各

4、占50%4.IHC(+)者可不作处理,11,放射治疗 1.全乳切线照射：6MV-X线，45-50.4Gy/4.5-5周，1.8-2.0Gy/次，每周5次。瘤床加量：10-16Gy 2.区域淋巴结照射无统一意见 3.IMRT的应用尚需等待其远期疗效。4.腋窝淋巴结转移，乳腺内未找到原发灶者建议做腋窝清扫，全乳腺放疗。5.部分乳腺照射是研究的热点，目前只限于临床研究。6.保乳术后放化疗次序问题尚无一致意见，不主张做同步放化疗。,12,早期乳癌保乳术后放疗和化疗疗效的 随机研究（Bellon JR.et al.JCO 2005,23:1934）,1984.6 1992.12：、期乳癌，LN(+)24

5、4例治疗方法：手术：肿块切除+腋窝、水平清扫 放疗：全乳照射1.8Gy/次，每周5次，45Gy后对瘤床 加量16-18Gy。淋巴引流区照射由主管医生决定（全组 88例作了照射）化疗：CTX 500mg/m2 第1天 APR 45mg/m2 第3天 MTX 200mg/m2 第1,15天 5-FU 500mg/m2 第1天 pred 40mg/m2 口服 第1-5天 CF:10mg/m2 口服,每6小时，第2-4天及16-18天随访：中位期135月（17-196月）,21天4,13,0.41,14,保乳术后放、化疗的次序与复发（Pierce LJ,et al.IJROBP S127,2003）,

6、病例：1230（SWOG 8897,SWOG 8814,ECOG 5188,ECOG 3189)随访中位值10.1年（0-13.1年）RT-CH CH-RT P局部复发率 8%8%0.69区域淋巴结 0.7%0.5%0.70复发率远地转移 15%14%0.38首次失败 局部 31%35%区域 3%2%0.77 远转 66%63%10年DFS 74%74%10年 OS 83%81%0.50,15,保乳术后放化疗的次序对复发的影响,19721996，期乳癌535例无复发的生存者平均随访期：年 切缘（）切缘近（2mm）,+,未测先放后化 3/75（4%）2/48（4%）先化后放 1/12（8%）2/

7、7（29%）,Smitt Mc et al.Stanford Univ.(BCRT 82(S1):157 abst.2003),16,保乳术后随机研究结果表明：1.肿块切除术切缘（-）者，放化疗先后次序对疗效无明显影响。2.肿块切除术切缘（+），应先放后化。,17,保乳治疗后同步放化疗与序贯放化疗随机研究,1996.2 2000.4：716化疗：Mitoxantrone 12mg/m2 5-FU 500mg/m2 21天3周期 CTX 500mg/m2放疗：全乳50Gy/5w+瘤床10-20Gy（电子束或近距离）腋淋巴结（+）加照锁骨上区,Calais G.et al.ARCOSEIN gro

8、up.FRANCEIJROBP 63(2,suppl 1):S53,2005,18,3-5w,2疼痛、乳腺水肿，上肢淋巴水肿两组无差异两组的OS、DFS、局控率无差异淋巴结转移病人，无局部区域复发的生存率同步放化疗组明显好于序贯组,19,早期乳腺癌保乳治疗疗效分析,陈佳艺，郭小毛等.复旦大学肿瘤医院,1995.10-2005.9:335例,P=0.000,20,早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究,21,早期乳癌保乳手术后放疗研究,15个临床随机研究共计9422例，结论：不作放疗复发危险性是放疗的3倍13个随机研究8206例死亡分析 不做放疗组死亡率增加8.6%至今尚未发现可不作放疗

9、的病理或临床因素,Vincent Vinh-Hung et al.JNCI 96(2):115,2004,22,三苯氧胺(TAM)辅助治疗替代术后放疗的研究,23,病例636例，年龄70岁，保乳术后：期，ER+，中位随访期5年 TAM RT+TAM P 病例数 319 317 5年LRR 4%1%0.001 OS 86%87%0.94,CALGB随机研究,Hughes K.,et al.New Engl J Med 2004;351:971-77,24,这项随机研究结果提示对老年妇女乳癌患者保乳手术后RT+TAM的复发率比TAM组低，但两者的差异在临床实践中意义不大，两组的生存率相同。因此，作

10、者认为，肿块切除加TAM治疗对年龄70岁的早期乳癌患者而言是一个现实的选择。,25,部分乳腺的短程治疗(APBI),26,IBTR克隆源性分子生物学检测,Mc Grath SD et al.IJROBP 2007;69(suppl):S76,27,保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位,28,部分乳腺的短程治疗,照射范围：全乳腺 1个象限 疗程：6-7周 1周左右 短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量,29,30,William Beaumont Hospital,2000年Vicini et al.,1993年1月 2000年1月早期乳腺癌肿块切除术后瘤床

11、组织间插植174例（B组）入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，3cm，切缘(-),EIC(-),LN(-),术后乳腺X片无残余钙化 靶区：残腔+12cm的边缘LDR 54例 50Gy/96小时HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天,31,乳腺APBI 12年结果,Antonucci JV et al.IJROBP 2007;69(suppl):S141,平均随访期：WBRT 13.7年，APBI 9.4年,32,Budapest III期试验5年结果Polgar et al.IJROBP 2007，69：694,33,34,3 yr Results of RTOG-

12、0319 Vicini et al.IJROBP 2008;72(S1):S3,2003年8月 2004年4月:53 pts,Median Age 61 yrs早期乳腺癌肿块切除术后 3D-CRT APBI 入组标准：浸润性导管癌，3cm，切缘(-),EIC(-),LN(+)3 术后乳腺X片无残余钙化 靶区：CTV:残腔+11.5cm的边缘 PTV:CTV+1.0cm 3.85Gy/f 2f/day,38.5Gy 或34Gy/10次/5天,35,中位随访期:3.5年（1.6-4.2）,36,(Veronesi U,et al.Eur J Cancer 2001;37:2178-83),Tech

13、niques:Intraoperative XRT,(Vaidya JS,et al.Eur J Surg Oncol 2002;28:447-54),37,Fractionated Brachytherapy,(Rt-),(),Mammosite Double Plane Implant,38,乳房重建术后放射治疗,39,一.按乳房重建方式分（一）假体植入：盐水乳房假体植入，乳房凝胶假体植入 优点:手术方法简单，胸大肌内放置组织扩张 器，充分扩张后用假体置换，更适用于 体瘦妇女。（二）自体组织重建乳房：单蒂横型腹直肌肌皮 瓣(TRAM)移植，扩大的背阔肌肌皮瓣(ELDF)移植二.按重建时间分

14、 即刻乳房重建 延期乳房重建：术后放疗结束后进行,40,三.乳房重建与放射治疗（一）假体植入需作放射治疗者，应作即刻乳房重建：放疗引起组织改变，组织扩张往往不成功，可引起肋骨骨折及其他损伤。（二）自体组织重建乳房时，放疗可在重建前或重建后进行。（三）放疗对重建乳房的影响 1.假体植入：放疗副作用为纤维化、假体固定、美容效果差。放疗后6个月出现，随时间延长而加重。Spear 105:930)放疗者：53%未放疗者：10%(P0.001),41,2.自体组织重建：放疗副作用较假体植入者轻。M.D.Anderson 医院（Plast Reconst Surg,2001;108:78）即刻乳房重建：8

15、7.5%延期乳房重建：8.6%（P0.001）,42,1974 2001 M.D.ACC、期132例治疗方法：每周一次 paclitaxel+FAC 4周期 Paclitaxel CN-80mg/m2/WK12 CN+150mg/m2/WK3，休一周后再用一次 3周一次 paclitaxel+FAC 4周期 Paclitaxel 225mg/m2 24hCI，3周一次4,、期乳癌新辅助化疗及改良根治术后放疗的研究,Garg AK et al.IJROBP 59(1):138,2004,43,结果：中位随访期46月（9-312）临床分期 5年局部区域淋巴结 T1-2 N0 2%T2N1 11%T

16、3N0 29%P=0.0057 LN+4 67%结论：临床分期为T3病变，术后检查LN+4的病人需作 术后放疗。,手术：改良根治术，腋淋巴结中位数15（0-49）,44,T1-2 N+1-3乳癌改良根治术及化疗后是否还需作PMRT,45,乳腺癌改良根治术及辅助化疗后10年局部区域复发率,*：高分级及LVSI,46,Guideline or Consensus Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy.IJROBP 1999;44:989.Postmastectomy radiotherapy:clinical practic

17、e guidelines of the American Society of Clinical Oncology.JCO 2001;19:1539.National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement:adjuvant therapy for breast cancer.JNCI 2001;93:979.EUSOMA Working Party.The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer.Eu

18、r J Cancer 2002;38:1961-74.Meeting highlights:updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer.JCO 2003;21:3357-65.Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer:16,Locoregional postmastectomy radiotherapy.CMAT 2004;170:1263-73.Meeting hi

19、ghlights:international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005.Ann Oncol 2005;16:1569-83.上述文件均不推荐对LN+1-3患者作PMRT,47,DBCG82 b82:247,DBCG82 b&c随机分组研究：1982.11-1990.3入组病人：LN+和/或T3，T4肿瘤和/或皮肤及 深筋膜侵犯，总计3083例亚组分析：淋巴结检测总数8，共1152例治疗方法：改良根治术+全身辅助治疗 术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下 及 腋窝淋巴结区，48-50Gy/22

20、-25次结果：中位随访期18年（15-22年）,48,CN+1-3 CN+4 RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)局部-区域复发率 27%4%P0.001 51%10%P0.00115年生存率 48%57%P0.03 12%21%P0.03,49,50,The recommendation for chest wall and supraclavicular irradiation in women with 1-3 involved axillary lymph nodes generated substantial controversy among panel members.Som

21、e panel members believe chest wall and supraclavicular irradiation should be used routinely after mastectomy and chemotherapy in this subgroup of patients.However,other panel members believe radiation should be considered in this setting but should not be mandatory given the studies that do not show

22、 an advantage.This is an unusual situation in which high-level evidence(category 1)exists but is contradictory.,51,对策 一 多中心前瞻性随机分组研究 二 寻找预测LRR的预后指标 三 分子生物学检测判定LRR,52,一 多中心前瞻性随机分组研究,53,SWOG-RTOG随机研究,LN+1-3 PMRT（+）PMRT（-）,因入组病例少而提前终止,54,Canada NCI MA25 临床试验,全乳切除后，LN（+）1-3 术后放疗随机 研究因入组病人少而终止,55,欧洲SUPRE

23、MO临床研究,全乳切除后，LN+1-3或Grade侵润性导管癌 胸壁术后放疗 不做放疗,56,二 寻找预测LRR的预后指标,57,淋巴结转移比例预后意义,58,乳癌改良根治术及化疗后LRR危险性分析,Katz A,et al.IJROBP 2001;50(2):397,全组(N=913),NR20%LRR 10.4%(55/528),NR20%LRR 25.2%(97/385),3.5cmLRR 17.5%(40/228),3.5LRR 36.3%(57/157),5.0cmLRR 9.5%(45/472),5.0LRR 17.8%(10/56),59,8年LRR低危组：NR20%,T5cm

24、10%中危组：NR20%,T 5cm 18%NR20%,T 3.5cm高危组：NR20%,T 3.5cm 41%,60,T1-2 N+1-3 乳癌患者NR的预后意义,Truong PT,et al.Cancer 2005;103:2006,改良根治术+化疗：542例，中位随访期7.5年,61,Vinh-Hung V，et al.Breast Cancer Res 2004;6:R680,62,乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数,1999.4 2001.12：1010例，中位随访期48月，5年局部区域复发率7.2%多因素回归分析：ER,LVI，年龄和腋淋巴结转移为4个影响 LRR的主要因素计分

25、：LN+1-3计1分；LN+4-9计2分；LN+9计3分;其它指标各计1分。,CHEN G SH,et al.IJROBP 2006;64(5):1401-09,63,结 论,绝大多数LN+4者为高危组LN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRTLN+1-3者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作PMRT,64,三 分子生物学检测判定LRR,65,腋窝引流液分子生物学检测预测LN(+)1-3患者局部区域复发危险性,改良根治术后第二天，腋窝引流液检测 CEA mRNA和CK-19 mRNA（RT-PCR）1996.5-1999.12 T1/T2 LN+1-3 126例乳癌改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗中位随访期46月（2-68月），共有38例复发 病例数 复发率%5年RFS%CEA mRNA和CK-19 mRNA(+)34 29 8 CEA mRNA或CK-19 mRNA(-)92 9 91,Zhang Y et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006;64(2):505-511,66,谢谢,