村卫生室服务能力建设创建资料(4).docx

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1、病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分

2、类（ICDTO）的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、Cn1.（厘米）、nun（毫米）、m（微米）、1（升）、m1.（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、Hg（微克）等。六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人

3、员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。（二）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。（三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（

4、死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。（四）正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-417:30十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负

5、责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结

6、和住院病历首页相同。十二、各种记录结束时应签全名并清楚易认。十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。十四、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。十五、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。十六、各种专项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按各专

7、业要求书写。十七、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。十八、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。十九、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。二十、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如WOrd文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。二十一、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。二十二、打印病历编辑过程中应按照权限

8、要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第二章门（急）诊病历书写内容及要求一、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报

9、告，药物过敏史必须填写在病历封面。四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和夏诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检杳结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（一）初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月日或年龄、民族、婚姻状况、

10、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。2、内容：（1）就诊日期：年、月、日。（2）就诊科别。（3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。(5)体检：一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。(6)诊断：诊断或初步诊断。(7)处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。(8)签名：经治医师签全名。(9)门诊手术记录

11、按照病程记录中手术记录要求书写。(二)复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检杳和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检杳。5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。（三）急诊病历书写要求：1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BPo2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征

12、和阴性体征。3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。病历管理制度一、定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。二、基本要求1 .医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2 .医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3 .实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级

13、保护等管理制度。4 .医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。三、病历管理制度实施细则1 .医疗机构应当为所有接诊（复诊、初诊）建立并书写病历，客观、真实、完整记录诊疗活动全过程。2 .医疗机构必须对病历有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性编号。3 .实施电子病历的医疗机构，要严格遵循医疗机构电子病历应用管理规范中医电子病历基本规范等相关规定，建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4 .医疗机构应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整

14、，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5 .医疗机构必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。患者住院期间，其病历由所在病区负责统一、集中管理。6 .医疗机构应当要求医师按照病历书写基本规范中医病历书写基本规范等规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是病历（门急诊、住院）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。7 .由病案管理人员在患者出院（死亡）后7个工作日内回收病历，并在医院规定时间内完成病历的外观质量检查，完成病案的编码、归档、上架等工作。8 .除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量

15、监控人员外，其他任何机构或个人不得擅自查阅患者的病历；借阅病案要办理借阅手续，按期归还，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。9 .医疗机构应加强病历安全管理，建立病历的安全管理制度。病历封存或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规的规定。10 .本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的此类患者病历。11 .门诊病历由患者自行保管，有条件的医疗机构可对门诊病历进行保管，门诊病历至少保存15

16、年。住院病历至少保存30年。涉及患者个人隐私的内容应按照中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国统计法等相关法律法规予以保密。门诊登记管理制度一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整，并与处方记载相一致。二、门诊登记范围应包括每日工作量，新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记教相一致。三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记，并按规定及时上报，疫情上报后，在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。四、门诊登记对14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病人其所在学校、班级等内容。五、门诊登记要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。六、要认真做好门诊登记的整理工作，保存原始门诊登记，按规定要求存档备查。