河南省医疗保障经办政务服务事项样表(2024年版).docx
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1、附件3河南省医疗保障经办政务服务事项样表(2024年版)表1:基本医疗保险单位参保信息登记表口新参保登记暂停登记口注铸登记单位名称现统一社会信用代码原统一社会信用代码通讯地址单位性质法定代表人姓名联系电话身份证件号码开户银行户名账号经办人员姓名所在部门手机号码联系电话参保险种口职工基本医疗保除口生育保险口补充医疗保险口其他()机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门最新核编人数(含纪检、军转)退休人数机关在编人数公务员人数后勤服务人数参公在编人数事业在编人数单位声明本单位依法申请医疗保险登记,承诺填报信息其实、准确、完整,请予办理.单位(盖章)年月日经办机构意见口经审核,申报单位不符
2、合参保登记办理条件.经审核,同意卬报单位办理以卜.社会保险登记:口职工基本医疗保险口生育保险口补充医疗保险口其他()经办人签字:经办机构(盖章)年月日表2:职H基本医疗保险参保登记表单位名称(公章)总位编码:险种:口灵活就业人员序号姓名身份证件类型身份证件号码申报工资(元/月)业务类型手机号码备注增加智停终止恢复在职转退休统筹区内转移123456789注:灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码.填报人:联系电话:经办机构经办人:年月姓名身份证件类型身份证件号码性别男女出生日期年月联系电话户籍所在地(居住证登记地)省市区县(市)乡镇(街道)村(社区)通讯地址申i育人身份(建议列选择项打勾,如I中
3、小学儿童大学生口无业成年人等)财政补助对象(建议列选择项打勾,如口低保特困等)业务类型新增口哲停口终止口恢复申请人或监护人以上信息填报其实,现申请参加城乡居民医保,并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式,以及每年规定的缴帮时间.(签字)年月R收件审核经审核,符合城乡居民医保参保规定.经审核,不符合城乡居民医保参保规定。经办人I受理单位盖堂)年月日经办机构审核意见经办人:表4:基本医疗保险参保单位信息变更登记表单位编码:境表日期:原登记事项变更事项单位名称单位名称住所(地址)住所(地址)单位类型单位类型法定代表人负贡人姓名姓名身份证件号码身份证件号码联系电话联系电话单位经办人姓名姓名联
4、系电话联系电话开户银行及账号开户银行开户银行账号账号其他备注(受理单位兼章)年月H表5:基本医疗保险职H参保信息变更登记表单位名称:单位编码:联系电话:口关进信息口非关雄信息年月日序号姓名身份证件号码变更项目变更前变更后参保人签字备注I23456单位经办人(签章)单位意见(蔑章)经办机构意见备注:灵活就业人员无人单立靛地和埴写单位信息表6:基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表填报人:联系电话:口关潴信息非关键信息年月日序号姓名身份证件号码变更9(目变更酋变JEJB保人筌字备注123456经办机构意见经办人:(受理或位前章)表7:职H基本医疗保险个人账户一次性支取申请表支取人签字:年月日参保人
5、基本情况姓名身份证件号码支取原因口出国(境)定居主动放弃口死亡口其他工作单位开户银行账号继承人(代表人)基本情况姓名与参保人关系身份证件号码联系电话常住地址工作跑位开户盘行账号经协商,由代表全部继承人办理支取业务,有关款项汇入其名下银行账户,分配事宜自行解决,由此产生的法律纠纷由代表人自行负责.签字:年月日被委托人基本情况(如无被委托人,无需填写)姓名身份证件号码联系电话备注表8:职工基本医疗保险个人账户返还申请表参保人基本情况姓名身份证件号码职工医保何停时间居民医保参保时间银行名林银行账户开户行职工医保个人账户余额元,因.现申请返还医保个人账户余额。情况属实,由此产生的法律刿纷由本人(委托人
6、)自行负责。联系电话:本人或委托人签字(指印):年月日被委托人基本情况(如无被委托人,无蠹填写)姓名身份证件号码联系电话备注经办机构意见经办人:年月日(前章)表9:参保人员基本医疗保险信息表(此表由特出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构)参保人员姓名:身份证件号码:性别:序号时间自年月至年月基本医疗保险类型叁保缴费月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码备注1234561234基本医疗保险个人账户灰际转出资金大写小写经办人(签章):联系电话:医疔保障经办机构(章):日期:年月日备案编号:姓名性别参保类别1 .职工医保(离休)2 .城乡居民医保口身份证件号码人员类别异
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