1例鼻腔恶性黑色素瘤的疑难病例讨论.docx

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1、1例鼻腔恶性黑色素瘤的疑难病例讨论患者姓名：陈某，年龄：53岁，性别：男，床号：19床医疗诊断：1.鼻腔恶性黑色素瘤IV期2 .肝脏转移瘤3 .双肺转移痛4.骨转移瘤主要病情及护理难点：患者2021年3月初无明显诱因下出现鼻腔出血，未予重视，后鼻腔出血伴有黄色分泌物，呈恶臭味，遂就诊于XX县中医院，行耳鼻喉镜检查：右侧中鼻道可见透明状新生物，质软，触之易出血。鼻窦CT重建：1.双侧上颌窦、筛卖、蝶窦、额实炎症，右侧上颌实黏膜下囊肿可能2.双侧中、卜鼻甲肥大伴有鼻道炎症，右侧鼻腔软组织填充。排除手术禁忌症，予以行右侧鼻腔黏连松解术+取活检术，2021.3.27于XX医院病理会诊示：（鼻腔）恶性黑

2、色素瘤，为求进一步治疗来我院，予以行鼻腔、筛炎、部分上颌窦放疗，放疗期间联合特瑞普利单抗免疫治疗好转出院，后期间断行免疫维持治疗4个周期，2021.10月复查考虑为鼻腔恶性黑色素瘤肝脏转移，予以得行超声引导卜.肝脏包块穿刺活检，病理示：“肝左叶结节穿刺物”病理:少许肝组织内可见肿瘤性病变，结合免疫发组化结果，符合恶性黑色素瘤肝转移。2022年4月复查评估为病情进展，出现双肺转移，2022.9.6因腰痛住院行1.5T磁共振平扫诊断：腰椎骨质增生,腰1、4椎体、怅1、2椎体及部分附件异常信号，结合病史，转移性病变不除外。诊断腰椎骨转移瘤，1周前患者出现活动后气短、乏力，后症状逐渐加重，现为求治疗门

3、诊以“恶性黑色素瘤”收入我科，本次发病以来，神志清，精神差，有气短、乏力，有腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，食纳及夜休差，查体：鼻腔周围皮肤黏膜色泽减退，右侧鼻腔有有少量血性渗出，双肺呼吸音粗，双下肢有凹陷性水肿。查血常规：血小板1.4*1091.,2,3日复查,血常规：红细胞1.68*10121.血红蛋白4/1.。住院期间给予吸氧、纠正低蛋白血症、营养支持、输血、利尿等对症治疗，1级护理，普食，严密观察病情变化。护理难点：1 .血小板减少症患者的护理2 .水肿的护理3 .输血过程中注意事项4 .腹水患者的护理5 .鼻咽癌患者出现鼻腔大出血时的常见原因有哪些？该怎样处理？如何预防？护理措施一、血小

4、板减少症患者的护理：(1)病情监测I护理人员需要严格观察患者皮肤与黏膜是否存在出血点或者瘀斑、紫瘢等，若皮肤出现异常需及时告知医生，并叮嘱患者不要随意抓挠。护理人员观察患者呼吸道是否出现咯血、胃肠道是否出现出血以及呕血等情况，并观察患者呕吐物与排便情况。护理人员需观察患者尿液的颜色，并且对其口腔、牙龊、鼻腔等进行观察，还要做好出血的处理准备等。如果患者出现视物模糊、头部疼痛等，可怀疑颅内出血，需让其去枕平卧，头部偏于一侧，及时告知医生。(2)饮食护理I护理人员需为患者多补充蛋白质、维生素与微量元素等，可选择蛋类、豆类、牛奶以及新鲜的蔬菜与水果等。患者需要食用较软且易于消化的食物，禁食刺激性食物

5、，也可以让其家属烹制一些升血小板的食物，比如韭菜炒猪血、海带羊肝汤等。(3)环境护理，护理人员需做好病房的开窗通风与清扫、消毒等，减少探视人数,以免患者交叉感染。病房地面需要确保没有水渍、油渍等，以免患者摔倒，护理人员必要时需要加上床边护栏，以免患者坠床等。(4)药物指导：避免再次应用造成骨髓损害的药物如。避免接触放射性物质，若需放射检查要做好防护。二、水肿的护理：(1)休息：轻度水肿病人应限制其活动量，严重水肿病人应卧床休息。(2)饮食护理I限制钠盐和水分的摄入量：轻度水肿病人钠盐的摄入量一般限制在6克以卜I严重水肿这应限制在1克以卜;除了低盐饮食外，还要限制含钠量高的食物及饮料，如香肠，罐

6、头食品，汽水，豆腐干,松花蛋等.低盐饮食味道较差，应经常变化交饪方法，并可使用一些调味品，如醋等，以改善低盐饮食的味道，增进食欲。水肿消失后宜维持含钠较低的饮食，即每日钠盐摄入量限制为5、7克.严格限制钠摄入量的患者，一般来说水分可不必加以严格限制，但严重水肿病人应酌情限制水分的摄入量。应给清淡，容易消化的饮食，并应少量多餐；因液体储留，病人胃肠道也有水肿，消化功能减退，病人表现为食欲不振，有的病人甚至还nJ恶心，呕吐，故应给以清淡，易消化的食物，少量多餐可减轻水肿胃肠负担，减轻餐后胃肠道过度充盈。（3）观察病情变化：计算和记录出入液体量，可了解每日液体平衡状况。检查水肿的部位，估计病人情况发

7、展及对药物治疗的反应。测量体重：通常安排在每日早晨起床排尿后，进早餐前，排便前并同用一种，同一时间测，以保证每口体重可比性。（4）用药管理用药期间记录每日尿量，观察水肿有无消退，症状有无减轻,以估计疗效。观察药物的反应。（5）减少水肿对机体的影响。体位：严重水肿尤其伴有大量胸腹水的患者，原则上取坐位或半卧位，下肢局限性水肿者患肢抬高可减轻水肿，阴囊水肿者可用托带托起阴囊以利水肿消退.（6）皮肤护理：保护水肿皮肤免受损伤:因水肿部位皮肤组织间隙液体积聚过多，可使组织细胞与毛细血管的距离延长，影响了物质的交换，造成代谢及营养障碍。水肿区细胞营养不良，皮肤变薄，易受损伤发生溃疡，而且水肿皮肤修复力较

8、弱，伤口不易愈合。因此应给病人穿用质地柔软吸汗的衣服及被褥，将病人常用的物品放置在随手可取之处，防止发生皮肤的擦伤及外伤。注意皮肤粘膜的清洁，防止感染：水肿皮肤抵抗力较差，如损伤后还可有渗出液渗出，易发感染。三、输血过程中的注意事项：(1)发热反应及其护理措施：在患者输注成分血的开始30Inin内若出现畏寒的现象，则可能是发热反应的先兆，护理人员要降低输注的速度，指导患者注意保暖，避免受凉，并要密切观察患者的体温变化。当患者出现寒战、头痛、恶心、呕吐等时，要立刻停止输注成分血，并采用热水袋放在患者的足底，进行保暖。测量患者的血压，分析此反应的类型，患者的静脉通路要保持，为抢救做准备。当患者的体

9、温高达4(TC以上时，要遵医嘱进行物理、药物降温，并且要密切观察患者体温变化，坚持每隔30min进行一次体温的测量，通常以每小时降1七为最佳。当患者出汗较多时，要及时更换患者的衣服及被褥，避免患者受凉发生感冒，并且要指导患者多饮水，避免出汗过多发生虚脱。（2）过敏反应及其护理措施：当患者在输注过程中发生尊麻疹、全身或局部瘙痒等过敏反应时，要降低输注的速度，并且要立即通知医师，遵医贩给患者抗过敏的药物。对过敏反应严重时如发生呼吸困难、脉搏细速等，耍立即停止输注，并遵医嘱给予InI1.的肾上腺素进行皮下注射，要密切观察患者的生命体征，做好抢救的准备。对于喉咙水肿的患者，要做好气管插管的准备，给予高

10、流量吸氧等。（3）溶血反应及其护理措施：若患者在输注成分血数分钟后有头胀、腰背疼痛等症状时，要注意溶血反应，并且立即停止输注,通知医师，使静脉通路保持通畅等。（4）细菌污染反应及其护理措施：当患者在输入1020m1.的污染的血液后，会迅速产生高热、头痛、呼吸困难等症状时，要立即停止输注，测量患者的血压，保持静脉通路，并给予抗生素、抗休克、利尿等护理措施。遵医嘱使用大量的激素，使中毒症状得到有效的减轻。四、腹水患者的护理:（1）护理人员引导患者尽可能多保持平卧位，促进其水钠排泄，若患者有呼吸困难症状产生时，可及时引导其保持半卧位。患者在卧床期间，护理人员需定时为其翻身、按摩、擦洗身体等。（2）护

11、理人员及时根据患者身体素怎、饮食禁忌等为其制定健康食谱，引导患者多食高维生素、高蛋白、高热量食物，禁止食用辛辣刺激、胀气性食物等，合理管控水钠摄入量。（3）由于长期卧床对患者身体血液循环、情绪等皆有一定影响。对此护理人员需及时合理为患者设定运动方案，并引导患者坚持下床活动，在此过程中护理人员需对患者不断鼓励。（5）患者通常需接受穿刺治疗，治疗前护理人员需及时引导患者排尿，治疗过程中需密切观察患者生命体征，避免其出现意外症状;治疗后需及时对患者穿刺部位进行包扎保护，充分保证患者皮肤清洁性，告知患者穿棉质衣物，且需宽松舒适。（6）部分患者还需接受引流，对此护理人员需及时对患者进行引流护理，充分保证

12、导管通畅性、固定性等，密切观察患者引流物质颜色、性质、量等，并准确记录，同时还需加强对患者创面护理，避免有渗血、溢脓等现象产生。（7）患者通常会出现不同程度身体水肿现象，并卧床时间也随之延长，在此情况下患者易产生压疮、下肢深静脉血栓等，对此护理人员需充分保证床面平整，并定时帮助患者翻身、身体清洁、身体按摩等，引导患者穿着宽松、舒适衣物，并告知患者压疮、血栓等症状产生前期表现，引导患者加强对其重视度，同时还可引导患者进行适量床上活动。5.鼻咽癌患者出现鼻腔大出血时的常见原因有哪些?该怎样处理?如何预防？(1)鼻腔出血的常见原因：放疗中黏膜充血、水肿或放疗后黏膜萎缩等，可导致鼻咽出血。患者排便、挖

13、鼻孔或打喷嚏时，过于用力。鼻腔冲洗不当。(2)应急处理，鼻咽大出血时立即通知医师，协助患者头侧向一边，去枕平卧位，用双手压迫颈动脉，以减少出血量。嘱患者勿将血吞下，应吐在专用容器里，以便观察出血量。安慰患者，稳定患者情绪，消除紧张、恐惧心理，鼓励患者忍耐并配合治疗。立即准备抢救物品，包括吸痰机、吸痰用物、开口器、压占板、舌钳、后鼻孔填塞包、鼻腔用凡士林纱条、手套、消毒翦刀、中方纱、鹅颈灯、手电筒等。协助医师行鼻腔填塞，并遵医崛使用止血药等。前、后鼻孔填塞后，密切观察患者前、后鼻孔是否继续出血。观察血压、脉搏、呼吸、体温，如患者憋气、呼吸困难，很可能是富息了，应尽快通知医师进行抢救。填塞后患者应暂时禁食，加强口腔护理，防止感染。生命体征平稔后取半卧位，加强巡视，密切观察患者病情变化。患者病情平移后，准确记录抢救、治疗经过。向护士长汇报，了解患者及家属的心理，做好解释、安慰工作。48h后拔除鼻咽腔填塞物，拔除前要做好再出血的急救准备。查找出血原因，加强有关知识的宣教工作，避免再次发生(3)预防：患者勿用手挖鼻，排便、打喷嚏时不要过于用力。放疗过程中勿吃煎炸、辛辣和过热的食物，以免刺激加重鼻、咽黏膜充血。注意休息，避免疲劳和情绪波动，预防感冒。适当下床活动，多吃蔬菜、水果，补充维生素C，保持大便通畅。鼻腔干燥者用薄荷油滴鼻。有涕血时，暂停鼻咽冲洗。加强鼻腔冲洗的知识宣教。