医院评审现场准备实操医疗核心制度执行情况检查路径.docx

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1、医院评审现场准备实操医疗核心制度执行情况检查路径对于全院，特别是临床科室，核心制度执行和落实情况的检查是重点。以下是核心制度检杳路径之一，供科室学习参考（评审专家不同，检查方式、路径不同），从中可以体会如何准备、如何应对。本表满分为70分，分值供参考，可能是专家在打分时考虑的权重。评审内容分值得分第一步：【参加晨会交接班）评审专家机抽查内科和外科系统2个病房的晨会交接情况1.晨会交接班人员有无迟到缺席情况0.52.交接班流程规范情况（含内容与病区实际情况是否符合,值班医生对护士交接班内容是否进行重点补他护士长、主任对整个展会交接班是否进行点评,对重点特殊患者的诊疗是否提出意见等）13.现场育看

2、或访谈患者,了解四级手术患者或危急重推患者床旁交接班情况0.54.杳阅评审期内科室交接班记录本情况（含交接班内容是否完整、人员排班是否符合要求等）0.5S.查阅科室值班人员排班表情况（含值班人员身份、资质、人数、值班时间是否符合要求等）0.5第二步：【三纵（主任）杳房评审专家从交接班患者中选取1例危K或爱难患者,叁与科主任行房1.杳看科主任杳房情况（含病情熟悉、指示明确、体现三线管理等）12.杳看医师杳房情况（含流程准确、各被医师分工履职,特别是主管医师或住院医师询问病史、体格检杳、问题解决等）13.连看查房质量情况（含示范互动,特别是上级医师或主治医如时诊断治疗建议等）14.抽取至少1名医肺

3、完成1项现场操作考核25.查阅该患者住院病历,追溯各级医Mi每周查房次数（住院时间融者另选病历）以及医疗决策与实施权限是否符合实际情况1第三步:杳阅病历）一、根据该患者住院病历地测检查会诊记录（若无则另选病历）1.查看该患者急会诊10分钟到位和处置等情况22.连阅该患者会诊申请方式、会诊人员资质是否与痛情符合、会诊意见是否明确13.查右会诊结论在病历内记录并有效执行情况14.查阅科室泮审期内会诊登记本,包括年度医院大会诊登记、多学科会诊登记、专家外出会诊（手术）登记、院外专家来院会诊（手术）登记等2二、维埃检三M病例讨论（或多学科僮疗）（若无则另选病历）1.参加人员到位情况。科主任主持（特殊情

4、况下医院领导、医务部人员主持）,多学科专家、护士长及相关人员参加12.讨论发言质量包括疑难问胞是否突出、干家意见是否体现多学科诊疗、讨论结论与内容是否相符、记录是否完整、主持人是否审核并签名23.直阅科室泮市期内疑难病历（或多学科诊疗）i寸论登记本,追溯讨论质fit2三、查看抗药物分锻管理1.从医院调取本季度排名前10位的抗菌药物清单,选择相关药物;从在架病历中随机抽取3份病历,核杳抗菌药物使用的合理性（适应证、品规、剂量、疗程、联合）32.杳看病历中抗前药物的处方权限,包括科室医师技术档案中有无医师权限目录、医院授权系统中有无医师抗菌药物授权动态调整痕迹23.连乔评中.期内科室抗菌药物日常使

5、用、分析、反馈、持续改进报告,核查病程记录中抗茵筠物使用有无临床药师会诊指导,有无适应证与不良反应分析、有无疗效评价24.查看医院抗菌药物分级（含限制级、非限制、特殊使用级）管理F1.录，核查与科室应用是否保持一致15.台看医院抗菌药物遴选、采购、处方、剂与评价使用流程，药事委员会年度持续改进简报,抗菌药物细芮耐西指标监测与分析改进等情况2四、查同新技术和新项目准入与临床应用（若无则从医院技术总清单中选取1项新技术）1.查看病历与病程记录,追溯新技术和新项目开展与医院科室新技术清单是否吻合.核查技术资质与专业人员苑困、实施授权、医疗技术档案、项目清单更新的情况22.色阅伦理与知情同.意资料，有

6、无技术风隐、不良反应、普代方案;色阅医疗技术管理委员会日常监管与问题持续改道决策情况23.查阅2名以上医师个人技术档案,包括评审期内新技术和新项目培训、学习、进修、开展应用、年度奖励等情况24.查阅科室泮审期内新技术和新项目总例数、临床应用、不良反应、投诉、年度奖励情况25.jg阅医院评审期内新技术和新项目临床应用(含项目申报、伦理评价、审批、开展、再评估)、年度评审奖励情况2第四步：【现场检查危急兔症抢救)1.查看病危Je者病历及抢救记录(若无则另选病历)(1)杳看病情观察、人员到位、急救决策、急救技术、设备设施、启动时间等情况1(2)杳看病情诊断、三级杳房、治疔措施等情况1(3)点看抢救记

7、录完整、及时(6小时内)情况12.现场查看抢救室设施设备、抢救车内药品(15种)与物品等资源配置情况23.查看急救技能考核情况,包括抢救设备使用、急救小组或多学科诊疗团队救治流程、科间协作等资源紧急调配与绿色通道畅通等情况24.直阅近期死亡病历1份,检查病例质控、抢救措施到位情况15.查看危羽患者记录本,了解评审期内科室急危或患者收治范围、转出转入及救治成功率等情况2第五步：【死亡就历管理J1.1死亡病例讨论记录.在科室抽取1份死亡病历,追溯制度落实情况(评审期内若无，从其他科室调取)(1)科主任主持、全科人员参加,必婆时邀请主管部门负责人、相关科室人员参加1(2)查阅讨论质贵,讨论是否在患者

8、死亡后1周内完成、病情演变过程及死亡原因是否分析、抢救措施是否合理1(3)杏阅死亡病例尸检及洪官捐献情况,未尸检的有无原因记录、进行尸检的是否在尸检报告出具后1周内再次讨论;查看是否具有器官捐献条件,与人体器官获取组织(OrganProcurementOrganiZationS,0PO)是否联系,沟通是否到位12.查看评审期内科室死亡病例讨论登记本,核查死亡病例是否有讨论、讨论提出的问题是否有整理分析及持续改进落实2第六步：手术管理1.查看病历术防讨论记录.包括介入治疗、微创治疗、内愤治疗等有创掾作技术(1)主刀医师主持卜必要时科主任主持),手术组成员参加。术前讨论时间节点符合要求(手术医加、

9、手术申请、手术知情同苣是否在术前讨论后实施到位)1(2)术前检杳是否到位、术前准备是否充分、术前诊断是否明确、手术方式是否清晰、知情同意廿是否签署、讨论记录是否完整1(3)明确术前讨论范用,是否经医疗管理部门审定,讨论结果与手术方式符合程度22.杳阕手术相关记录(1)手术记录，是否主刀医师行写?核查手术组人员的准确性、手术过程描述的真实性、处理措施的科学性、手术治疗的有效性1(2)麻醉访视记录.麻醉师在术前、术后是否及时访视、处置？1(3)术后观察记录,主管医师在术后是否按时记录病情变化、及时处理各种情况？13手术分管理(查看病历记录)(1)抽杳3份手术病历,核杳主刀医师及各级手术医师资质,是

10、否符合医院分级目录清单和授权管理1(2)追踪科室手术医师技术档案”核杳医师开展手术的年限、手术数蜒、手术效果、手术质量、安全指标完成情况及年度考核结果1(3)追踪医生手术资质与授权的动态评估和管理情况1(4)查看科室手术、麻醉、镇疝、介入治疗、腔慢诊疗等高风险技术操作的目录1(5)追溯医院手术分级管理与资质授权制衣及其落实情况,查阅手术分级管理目录1第七步：【核心制度培训与效果1.随机抽杳3名员工,考核其对医疗侦居安全核心制度知晓情况(含专册、培训、成效)12.西看院科两级对核心制度开展培训、口常母牛检杳马问现点持续改进措施的案例2注：评审专家在内科、外科同步检直评分，取平均分。苜诊负责制、危急值、5床用血、手术安全核亘、分级护理、查对制度、病案管理.电子病历、信息安全、总值班制度、院级死亡病历质控全覆盖等核心制度融入此表中.