医院质量管理体系.docx

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1、医院质量管理体系一、医院质管理保证体系(一)医院质量管理的组织保证体系一般而言，医院质量管理的组织保证体系有三个层次，通常称作院内三级医疗质量管控网。1、院级设立医院质量与安全管理委员会，这是最具权威性的质量管理组织，由院长和分管医疗的副院长分别担任质量管理委员会主任和副主任，委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授，以及职能部门负责人担任：设立医院质量管理控制办公室，作为医院的常设职能机构，独立开展质量管理控制工作。2、业务科室医院的医务科室专业性强，技术曳杂，本身就构成了一个熨杂的技术系统。医院质量管理严格落实科室主任第一责任人职责：业务科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水

2、平。质量管理应以科主任负责制为主要形式组织实施。实行总住院医师制的临床科室，也可由总住院医师兼任。3、医务人员各级各类医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，必须形成全员参与、全员控制的格局。由于医疗活动有分散独立实施的特点，自主管理更为重要。实施自主管理，应严格落实各类人员质量责任。人人参与质量控制，承担质量责任，形成一个以个体管理为主、层层负贡、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量贡任制。因此，医院形成独具特色的质量文化至关重要。（二）医院质量标准化体系医院质量标准化体系是指在医院质量管理活动中，为了进行科学管理，充分行使质量管理职能、合理组织协调统一医院各方面工作而制定的各项

3、管理工作准则与规范，是医院质量管理具体工作科学化、最优化、规范化的保证。1、医疗技术标准（1）医护技术方法标准I是指医疗技术活动中的规定，是医疗技术工作中的原则依据，主要包括：疾病的诊断标准、疾病转归判定标准、病历书写质量标准、处方书写规定、疾病护理的分级标准等。（2）医护技术操作标准：通常称为医疗技术操作常规和护理技术操作常规，是医院医疗、护理技术作业的标准，也是实际的技术操作程序要求和质量要求，主要包括：一般医疗技术操作常规，如各种穿刺技术、插管技术、引流技术、复苏技术、输血技术等；专科专业诊疗技术操作常规，如各项功能检查、内镜检查、导管技术、血液透析、心脏起搏技术、各种手术操作规程等；基

4、础护理、专科护理及特别护理技术操作常规；医技部门各项技术操作常规等。2、医疗质量管理标准（1）医护质量措施实施标准:指某项具体医护质量工作在实施过程中，每个医务人员、每个部门或单位应该做什么和怎样做的质量标准要求。主要体现在各级各类人员职贡、岗位贡任制、医院各项规章制度、各种技术操作常规和规程之中。(2)医护质量的判定标准I指衡量某项医护技术的质量的统一规范，是质量控制标准和质量检查标准的前提和基础性标推。常用的有各种疾病的诊断标准，各种疾病的治愈、好转等疗效的医疗和护理标准、医院感染分类诊断标准等等。(3)医护质量控制标准：指对医疗.、护理工作质量进行科学和有效控制的标准。可分为绝对控制标准

5、和警戒性控制标准。绝对控制标准是必须严格执行的质量标准，如器械和物品的无菌标准、器械和物品的消毒合格标准、药品质量合格标准等：警戒性控制标准是经过统计学处理后，制订出标准指标和控制限度，如为病人输液用的某种液体不能出现混浊或絮状物等，就是用控制限度来判断医护质量和工作质量的，对超出标准者进行原因分析，采取对策。3、医院评价标准一般由评价指标体系构成，评价指标应具有代表性、确定性，有评价意义和区别能力且相互独立。医院评价标准可以是专项评价标准,如医疗质量、护理质量、工作效率等单项评价标准，也可以是综合评价标准，如医院社会效益和经济效益综合评价标准，如医院建设、医院管理、医疗技术水平、工作质量、成

6、本效益、医德医风建设等。二、医院质量管理结构(一)基础质量管理根据多那比第安(AvediSDonabedian)提出的医疗质量的结构-过程-结果的三维内涵，全面医疗质量管理包括结构质量管理、环节质量管理、终末质量管理。结构质量也称基础质量。基础医疗质量之所以称之为基础，是因为作为医疗质量这个结构中的根本，它是组成医疗质量的基本成分，关系到医院的整体医疗质量。只有夯实了基础医疗质量，才有可能提高整体医疗质量。可见，基础医疗质量是保证医院正常运行的基础条件，基础医疗质量水平决定着整体医疗质量的高低。基础医疗质量是由各个基础医疗质量要素形成的。一方面，哪一种质量要素都不可少：另一方而，各种要素之间的

7、结构和比例也要合理。所谓基础医疗质量的形成，其实就是各种基础医疗质量要素综合作用的结果，而基础医疗质量管理的基本工作就是对各种基础医疗质量要素的合理安排与利用。基础医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度、时间和环境六个基本要素组成。1、人员人是医疗质量要素中的首要因素。人员素质对医疗质量起着决定性的作用，它包括医院人员的政治思想、职业道德、工作作风、业务技术水平、身体健康状况，机构与人员组织配置的合理程度，如人员编制、年龄、性别、资历、能力、知识结构等等。2、技术技术是医疗质量的根本。医疗技术一般是指医学理论、临床技能和专科诊治技术水平，但这里的“医疗技术”不只是单纯的专业技术，还包括在

8、医疗活动中使用的其他所有技术。各种技术均有其质量指标来评价工作的优劣程度，而某种技术工作的优劣程度就是技术质量。技术质量的评价包括：医疗工作效率和质量指标的完成情况;规章制度执行情况：新技术、新疗法、新药物的评审情况；经济效益的评价等。高技术质量则是在医疗技术上以技小的消耗取得最大的医疗效果。3、物资物资是医院存在的基础，也是医疗质量的基础。医院物资、药品器材的供应，设备的完好和先进程度走医疗质量的保证基础。除了一般意义上的消耗性物资和生活物资以外，在医院里还使用者大量的医用物资，如药品、试剂、消毒物品等。许多医用物资属于特殊物资,必须按照相关的特殊标准和特殊要求进行管理。医用物资的供应要齐全

9、、及时和质优，它是医疗服务质量的物质基础和保证。加强医疗质量管理，必须抓好医用物资管理的法律、法规和相关规章制度的执行和落实，严格把好质量关，杜绝各种假冒伪劣医用物资流入医院，以保证医疗安全。4、规章制度医疗质量管理必须以规章制度为准则，即医疗工作必须严格地执行各级各类规章制度，按章办事。没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。规章制度是医疗质量与安全管理的基础：医疗机构应重视制度落实与实效，重点是制度的科学性、系统性和可行性。5、时间乂称时限。实施任何医疗过程，都必须注意及时性、适时性和准时性。医疗质量必须有时间观念，重视时间对基础医疗质量的影响。例如

10、，在一般的疾病诊疗中，时间对于质量有影响，但并不是主要的。而在特殊情况下如急症抢救时，时间又显得非常重要，往往只是几分钟甚至数秒，病人的转归就可能是截然不同的两种结果。这两种结果,就是两种医疗质量。此时，时间就是生命，争取时间就是争取生命:时间就是质量，争取时间就是提高质量。6、环境包括建筑设施的美观、舒适、实用，环境的绿化、美化、整洁、宁静等。目前一些医院提出建设生态文明型医院，重视环境对职工、患者及家属的影响。但目前关于医院环境，国家还缺乏完善的规范和标准：除后勤污水处理、污染等制度、规范外，国家应开展环境评价，为患者提供生态人文的诊疗环境。（二）环节质:管理环节质量指医疗全过程的各个环节

11、上的质量，乂称为过程质量。1、医疗服务环节质=管理从医疗服务的组织结构看，主要分为临床、医技、门诊和急诊。临床科室医疗过程及其特点：（I）直接为病人提供诊疗服务。（2）各临床科室工作流程和内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开。（3）临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查、评价医疗质量主要以病历为依据医技科室诊疗过程及其特点：（1）为临床科室的诊断提供服务，有的直接服务于病人。（2）医技科室较多，业务各异，其质量主要必通过诊断质量和作业过程质量反映出来。（3）专业性强，监控、检查、评价其医疗质量，一般应由同行专家来完成。门（急）诊医疗过程及其特点：（1）不仅直接为病人提供服务，而

12、且病人对诊疗技术和时限有较高要求。（2）就诊环节较多，不仅仅是诊断、治疗和护理等工作，还包括医技科室的诊断以及药房、收费等单位的配合。门（急）诊质量管理是医院医疗质量管理的重点。从病人就医流程看，在门诊，一般流程是挂号、候诊、进入诊室体检、医技科室检杳、确定继续诊疗方法、取药或治疗、收费等；而住院就医流程大体可分为就诊、入院、进一步确诊、治疗、疗效评价及出院等阶段。基于上述医疗服务过程，环节质量根据不同的工作部门和性质,有其不同的质量要求.主要包括：(1)诊断质量I指检诊、各项技术操作、诊断等。(2)治疗质量：指一切治疗工作的实施质量，如医疗措施的决断和治疗方案的选定，手术、抢救、用药以及各种

13、医疗处置。(3)护理质量：指对病人的基础护理和专科护理、各种护理技术操作、医疗用品灭菌质量等。(4)医技科室工作质量：包拈影像科、病理科、检验科、核医学科等的各种诊疗性的操作质量等。(5)药剂管理质量：主要指药品的采购、保管、领发、供应、临床合理应用质量。(6)后勤保障质置：包括水、电、气、暖的供应，后勤生活物资的供应等。(7)经济管理：主要包括医疗经费成本核算、资金使用、医疗收费标准执行以及综合绩效考评等。(8)社会影响：包括病人满意程度、医患纠纷发生率、医院社会形象等。2、诊断环节质量管理诊断是医疗活动的第一步，也是一个关口，因此一股应把它作为医疗活动的第一环节。通常诊断既是一个过程，又是

14、一个结果。诊断作为一个过程，是指医生对疾病进行诊察的过程，包括对病人通过望、触、叩、听等物理检查和其他各种化验检查之后，对所获得的各种症状、体征进行分析和综合的过程。说诊断是一个结果，是指医生做出的诊断就是某种疾病的病名。影响诊断环节质量的主要因素，一是临床医生的物理检查质量,如一些专科操作技术质量：二是医技科室的仪器检查质量，如物理、化学等仪器的检杏质量。所以，在诊断环节的医疗质量管理中，就应因医院不同、情况不同、医生不同，而采取不同的监控方法。根据诊断环节的几个步骤，诊断环节质量管理主要应该加强I（I）落实检诊制度中规定的新入院伤病员，医师应在2小时内进行检诊；疑难和急危重伤病员，应立即检

15、诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任分级检诊。（2）落实查房制度规定的一般经治医师最少每天要查房一次，特殊情况要随时查。科室主任每周查房一次，主治医师每天应对本组重点病人查房一次。（3）落实会诊、多学科会诊、疑难病例讨论和术前讨论等制度。3、治疗环节质量管理治疗是一个过程也是一个结果，其结果就是指治疗后产生的相应的效果。一般来说，病人到医院看病的目的是为了治疗，治疗效果是病人对医疗质量的宜接评价。但有时治疗后并没有效果，这本身也是一种结果。治疗的结果以疗效来表示，共分为治愈、好转、无效、死亡和未治。通常通过门诊（急诊）、抢救脱险率、治愈好转率、无菌手术切口甲级愈

16、合率、手术并发症发生率等指标评价治疗质量。治疗环节质量与多个专业科室、多个部门人员有关。一是医生,主要是制订治疗计划和实施治疗，包括手术、用药、其他医疗技术操作等；二是护士,一些治疗方案如药物注射，往往一经医生确定并下达医嘱，就由护士去执行：三越药师，治疗用药的调剂、配制都是由各级药师完成的；四是技师，仪器的治疗操作大都是医技人员实施的;五是后勤服务部门的服务效率和保障。各级各类医务人员的技术水平是治疗疾病的基础。技术水F高,治疗效果肯定好，治疗质量也就高，否则就相反。涉及治疗环节的专业技术较多，除了临床各医疗、医技科室外，还包括临床护理技术水平、药材供应技术水平等等。所以，必须要加大各级各类

17、医务人员的技术训练力度，只有专业技术训练跟上了，他们的专业技术水平切实得到提高，治疗环节的医疗质量才有得到提高的可能。制度是治疗环节医疗质量的保证。除了国家的有关规定外，各个医院还有自己的规定，主要包括工作制度、工作流程等等。如能严格执行，治疗环节质量就有保证。4、护理环节质量管理护理工作质量对医疗质量作用很大，如果没有临床护理工作，医疗活动无法进行。就护理环节质量的内容来说，具体的环节工作内容相当多，且每个方面、每件具体工作都需要实实在在地去落实。主要包括:(1)在观察、记录病情变化方面I病人生命体征的测量与观察以及体重、出入量的记录等：(2)在完成医案方面：洗胃、灌肠、导尿、吸痰、药物分发

18、、输液以及相关手术项目等医嘱的执行和协助执行：(3)在悔助病人日常生活方面：进食、饮水、排泄、洗浴、翻身、拍背甚至起居等：(4)在病区秩序管理方面】探视管理、陪员管理、床位分配、物资管理、环境管理和作息制度管理等。在对护理质量的评价中，我们通常使用病区管理合格率、护理技术操作合格率、急救物品准备完好率、五种表格书写合格率和护理差错发生率等护理质量指标。而护理环节侦量管理的一般要点是：(1)监督落实相关规章制度护理差错事故的发生，大部分是没有执行规章:制度所致。要监控护理环节质量，首先要监督各项护理规章制度的落实。例如医嘱执行制度、查对制度和分级护理制度等。(2)督促护理工作职责的履行如果护理人

19、员职责不清、责任不明，不知道该干什么，出了问题该负多大贡任，护理质量要提高是绝不可能的。要监控护理环节中的医疗质量，就要督促护理人员严格履行FI己的工作职责。例如门诊换药室护士职贡、急诊科护士职贡、手术室护士职贡、导管室护士职责、内镜室护士职责、产科病房护士职贡、儿科病房护士职责、护理部主任职责、外科护士长职责等等。（3）督促检查护理操作技术的训练情况护理操作技术引起护理质量降低的情况在临床上并不少见，例如吸痰技术不过硬，就有可能由于痰没有及时吸出而致病人窒息死亡；导尿技术不过关，不但会损伤病人的尿道，而且会影响疾病的救治：静脉穿刺技术不精，就可能会让病人遭受多次穿刺的痛苦；给药不及时则会延误

20、抢救时机等等。因此，只有强化训练，才能提高护理操作技术。当然，护士工作除了要求具备良好的业务素质外，思想素质、身体素质和心理素质也非常重要，对护理质量都有着直接的影响。另外，护理质量管理水平的高低对护理质量也有很大影响。（三）终末质:管理医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果，是应用医疗基础质量管理和过程质量管理效果最终在病人治疗转归上的反应，即通过治愈率、好转率、病死率、诊断符合率、抢救成功率等指标进行回顾性比较，总结经验，探讨所采取的质量管理手段的有效性和管理措施薄弱环节，以进一步改进质量管理工作。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终木效果的优劣，从中发现并解决医疗质量问题。因此

21、，医疗终末质量是评价质量的重要内容。终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗整体医疗质量不断提升。医疗终末质量统计指标主要是指出院病历质量控制和医疗指标质量控制。其中主要是诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染、经济效益和其他指标等内容。诊断质量指标，包括入院与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率、二级转诊病人事点专科确诊率。治疗质量指标：包括单病种治愈好转率、急诊抢救成功率、住院病人抢救成功率、无菌手术切口甲级愈合率、单病种死亡率、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率、病种术后十口内死亡率。工作效

22、率指标：包括病床位使用率、病床周转次数、出院病人平均住院口。医院感染指标：包括医院发生感染率、肌内注射化脓率、无菌手术切口感染率。经济效益指标：包括平均每门诊人次医药费用、平均每住院人次医药班用。其他指标I包括麻醉死亡率、尸检率、医疗事故发生率等。三、医院质量控制与评价（一）医院质量控制控制是质量管理的基本手段。一般来说，医院质量控制主要划分为分层质量控制、系统性全面质量控制、医疗信息控制、医疗质量实时控制四种管理手段。1、分层质量控制根据医疗质量形成特点和医疗质量管理组织层次，完整的医疗质量控制应是以个体质量控制、科室质量控制和院级及其职能部门质量控制三个层次进行。(1)个体质量控制临床医护

23、人员，包括医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体性H我质量控制就构成了医疗质量管理的基本形式。在做好自我质量控制过程中，医护人员的职业责任、敬业精神、学识、技能和经验相当重要。(2)科室质量控制从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该学科的质量水平。环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职贡，是科主任的经常性工作。(3)院级及其职能部门的医疗质量控制医院领导和有关职能部门在医疗质量管理中主要是组织协调作用，并以制度、监督、检杳、评价、教育、奖惩等不同形式参与医疗质量的控制。2、系统性全面质量控制根据全面质量管理的思想，医疗质量控

24、制必须实行系统性全面质量控制。病人从入院到出院的整个医疗过程，要实行不间断的质量控制，对这一过程中的各部门、各环节及全过程中的各项治疗、护理、技术操作和其他医疗生活服务工作，都要进行连续的全面质量控制,实行标准化、程序化、规范化、制度化的管理。其中最重要的是做好全程性重点质量控制。全程控制中的重点控制是指对医疗质量影响较大的关键环节、重点对象进行全程性质量监控。医疗过程中的重点环节是检诊、查房、病历书写、会诊、大手术、抢救、核心业务新技术的开展：诊疗中的重点对象一般是指危重、疑难、抢救、监护和大手术病人。在全过程控制中抓住市点环节，选准关键点，及时发现、处理与关键点相联系的情况，质量控制形成一

25、个相对封闭的良性循环过程。3、医疗信息控制全面、准确、及时、可靠的信息反馈是医疗质量的重要保证。医院的医疗实践活动会产生大量的医疗信息，医院的相关职能部门应及时准确地收集、整理和分析相关的信息，并及时反馈给主管科室与业务科室，以指导决策、调整偏差、实施有效的医疗质量控制。为此,医院应加强信息管理组织和业务建设，创造条件，应用信息技术对信息实施处理。但医疗信息反馈的同时，还必须重视现场检查。要清楚认识到，医疗质量控制在许多情况下，是难以准确计量的。4、医疗属量实时控制对医疗全过程系统进行质量控制时，应采用选择关键要素、分析医疗过程并建立医疗质量实时控制模式，实施医疗质量的实时监控。选择关键要素。

26、(1)过程分解：根据国家医院管理的有关法律法规和医院医疗规章制度进行层层分解至医疗质量管理的基本要素，针对医疗质量管理要素及其相互间的联系进行分析，寻找有效管理途径，制定管理流程，实现要素管理。（2）找出医疗质量管理的主要影响因素I采用统计学方法对医院医疗质量的主要影响因素进行多因素与单因素分析。分析医疗过程。以病人为中心进行过程分析：在整个医疗过程中，病人门诊诊疗（挂号、就诊、检查、治疗、取药）和住院病人诊疗（门诊、预约住院、办理住院、检查诊断、治疗或手术、治愈出院）全过程构成医疗质量控制环，细化、分解全过程中的每一最小构成单元，对每一最小单元的质量问题进行研究改进。关注医疗过程的所有部门：

27、在医疗过程管理模式中，不仅要关注宜接为病人提供服务的部门，同时，支持或者辅助医疗过程是特别重要的，例如手术室麻醉科、医技辅助诊断科室的质量和效率都直接影响医疗服务质量，必须将其全部纳入医疗过程管理中。建立实时控制模式。在选择关键要素与分析医疗过程的基础上，依据医院质量要求制定相应的医疗质量的控制办法，主要通过现场控制、反馈控制、前馈控制三种模式，将以往的评价出院病人的医疗质量变为评价在院病人医疗质量的实时信息，建立分析评价的控制系统,以实现医疗质量实时控制的目标，从而实现全程医疗质量和服务质量的优化。（二）医院医疗服务质=评价及其方法医院医疗服务质量评价是指有组织有计划地通过对医疗活动的调查，

28、就医疗活动的客观事实的核实或行为性质的分析，判定医院是否符合或达到了事先规定的标准或要求，从而对医疗服务质量做出客观的结论。医院医疗服务质量评价是建立完善的医疗质量管理体系的重要一环，也是一项第杂的工作。对医院医疗服务质量的评价有利于医务人员医疗技术的发挥，有利于降低成本、提高效益，有利于充分利用现行卫生资源，提高医疗质量，保持和促进医院核心竞争力的充分发挥。作为一项调查活动，医院医疗服务质量评价大多通过患者满意度评价法完成。患者满意度调查测定是当今世界最重要的质量评价方法之一。国际上通用的是“顾客满意度”，在医院用患者满意度评价医疗工作。满意的典型模式就是服务满足了患者的愿望。医院服务的对象

29、是患者，患者是质量的最终鉴定者和评价者。患者满意才能说明医院质量高。患者满意度一般包括了住院患者满意度，门诊、急诊患者满意度，职工满意度，合同协作单位卫生业务主管负责人满意度，社会满意度，健康人常规体检满意度，专科、专业疾病患者满意度。此方法的特点是患者说了算，患者对医疗服务质量的话语权由被动转为主动，要求医院在医疗服务中一切为了患者、为了患者的一切。优点是有利于医院在医疗市场上的竞争，只有满意的医疗服务质量,才能有更多的患者。患者成为医院质量的真正权威，患者满意是医院医疗服务质量和各项工作的最高标准。缺点是患者受知识、经历尤其是健康知识的影响，可能因其存在某些误解，而做出错误的评判，而且患者满意的内容也不尽相同。