广东省工伤保险异地就医（康复）备案表.docx

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广东省工伤保险异地就医（康复）备案表编号:工伤职工地本信里姓名性别公民身份号码受伤部位认定工伤决定书文（编）号联系电话联系地址需案信息备案类别口新增口变更人员类别。异地长期居住就医人员口异地长期居住康发人员。常驻异地工作就医人员常驻异地工作康复人员口异地转诊转院就医人员口弁地转诊转院康安人员申请人基本信息。本人Q工伤职工近亲属近亲属姓名近亲陋公民身份号码联系方式申请人：（指印）年月日就医培省（自治区、出辖市巾（县、区）辔保地经办机构意见O同懑Q不同意（理由）备案有效期，_年_月_日至_年_月_日（经办机构施章）羟办人：年月日各注：1.本衣一式二份.经办机构留存一份.申请人留存一份:2 .本表供工伤职工及其近亲属中请备案使用，工伤职工近亲属中请的，另须提供其有效身份证件和与工伤职工的关系佐证材料.工伤以工主托他人申请的,另须提供授权至托书:3 .转诊他沈工伤职工另须槌供参保地规定的添议机构（二级及以上机构）转诊转忧惠见：4 .异地长期居住工伤取工，居住地为户居所在地的另须提供户标相关材料、居住地为非户孩所在池的须提供居住汪、村（乐）生会证明号长期居住佐法M科：5,常必异地工作工伤不工，另须提供常出异地工作的佐证材料（参保她工作*位派出i明、异地工作单位证明、劳动合同等）.6 .工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目求、工伤保检住院膜务标准按照国室和省的有关规定执行.