广东省工伤保险异地配置辅助器具备案表.docx

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1、广东省工伤保险异地配置辅助器具备案表编号:工伤职工基本信息姓名性别公民身份号码受伤部位认定工伤决定书文（睇号辅助器具配置结论书文（编号限置明用核付通知单文（编）号联系电话联系地址备窠信息备案类别Q新增。变更人员类别异地长期居住人员口常驻异地工作人员口转诊转院人员申请人菸本信息。本人。工伤职工近亲Mo用人单位近亲属姓名近亲属公民身份号码近亲属联系方式用人单位名称用人单位社会统信用代码用人单位联系人用人单位联系方式申请人：（指印/章）年月日辅助器具翦本信息辅助器具名称最低使用年限最高支付限颔就医地省（自治区、直辖市）巾（县、区）参保地经办机构意。同意。不同速（S1.tI）茶案有效期：_年_月_口至

2、_年_月11（经办机构盖章）经办人：年月日备注：1.本表一人二份.经办机构照存一份，中请人留存一份:2 .本表供工伤职工及其近亲舄、用人单位中请备案使用.工伤职工近亲属中造的.另须提供其有效身份证明和与工伤职工的关乐佐证材料，工伤取工案托他人申请的，另须提供授权壬抵书：3感诊转陀工伤职工另须提供奉保地J1.定的俗议机杓转珍转院会见：4 .异地长期居住工伤取工，居住地为户括所在地的另须提供户后相关材料、居住地为非户籍所在池的须提供居住证、村（乐）至会证明寻长斯居住佐证M科：5 .常电异地工作工伤取工，另须提供常显异地工作的佐证材料（参保地工作*位派出证明、异池工作单住证明、劳动台用学）：6 .有更M直多项辅助后具的，分刖堆写精助片具名林、版低使用年限和我而支付限减。