慢病管理中心信息化系统项目需求说明.docx

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1、慢病管理中心信息化系统项目需求说明XX医院慢病管理中心是依托紧密型县域医共体平台，由县级医院牵头，组织协调区域快疗卫生资源，协同X个镇、X个行政村两级医疗卫生机构联动开展慢性病管理的组织协调与实施机构。XX医院微病管理中心通过体系协同、资源整合、模式创新，不断完善县域慢病协同管理体系，全面提升县域主要慢性病诊疗与管理能力，提高县域主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低人群慢性病危险因素流行率、主要慢性病及其并发症发生率和过早死亡率。一、慢病管理信息化系统的总体要求1、支持慢病管理中心的组织建设与管理依照医共体内慢病管理中心的组织架构，分配系统账户。依照各级医疗卫生机构和人员的职责界定，规划使

2、用权限。依照县域实际情况,配置慢病管理资源，部署慢病管理工作计划，支持慢病管理中心的正常运营.2、支持县、乡、村慢病管理一体化支持医共体内慢病管理相关医疗卫生服务系统的互联互通,数据共享，实现对慢性病高危人群和患者的分级分类管理，逐步形成区域动态但病管理档案。依照分级诊疗方案与主要慢性病管理路径，支持区域内慢性病的双向转诊。充分发挥县域各级医疗卫生机构和人员在慢病管理中的作用。3、支持区域慢病管理工作开展根据医共体慢病全程管理的流程与内容，充分利用信息化手段和人工智能技术，支持与辅助各级医疗卫生机构和人员开展主要慢性病筛杳、风险评估、诊断治疗、随诊随访、长期管理、健康教育与健康促进、生活方式干

3、预等各项慢病管理工作，降低医护人员工作信，提升慢病管理工作效率。4、支持区域整体慢病诊疗与管理能力提升通过智能辅助诊疗、诊疗与管理数据监控等多种方式，支持医共体内各级医疗更生机构，尤其是基必医疗T1.生机构医护人员的慢病诊疗与管理能力提升，促进基层主要慢性病诊疗与管理能力同质化。5、支持医共体内慢病管理效果评估与质地控制对主要慢性病高危人群与忠者的管理过程与结果进行记录，统计分析各级医疗卫生机构和人员慢病管理的质控指标，规范慢病管理行为，评估慢病管理效果，支持医共体内慢病管理绩效考核与激励机制的建设。6、支持县域慢病管理中心的认证评审根据县域慢病管理中心的评审标准，提供相关证明材料、医共体内慢

4、病管理效果和质控数据，支持县域慢病管理中心专家组的评估审核工作。二、慢病管理信息化系统的对接要求慢病管理信息化系统应充分利用现有医疗卫生信息技术资源，支持资源合理配置和高效利用，实现慢病管理数据的县、乡、村互联互通与共享,动态掌握医共体内主要慢性病裔危人群和患者的管理情况、干预进程及其生存结局，实时统计域内慢病管理分项指标。项目运维期间，中标人须提供免费系统对接服务。1、与医疗服务信息化系统的对接慢病管理中心信息化系统应当与总院诊疗系统（含：HISAIS,PACS,EMR等）、公共卫生系统、体检系统、治未病等系统对接，有条件的镇卫生院、村（社区）卫生站也可与上述系统对接，以及时获取主要慢性病患

5、者的诊疗数据“有条件的地区，可与PACS系统对接，使患者诊疗信息更全面。已部署双向转诊服务信息化系统的地区，慢病管理信息化系统应与双向转诊股务系统对接。2,与区域卫生服务信息化系统的对接鼓励慢病管理信息化系统与乡镇卫生院诊疗系统（含：HIS.US,PACS,EMR等）、公共卫生系统,体检系统、治未病等系统进行数据互传、互通、互认.不能实现与基本公共卫生服务等信息系统对接的地区，县医院应协调区域内相关部门，将基本公共卫生服务等系统中与慢病管理相关的数据导入慢病管理信息化系统，以获取区域内慢病管理相关的基剜数据。不能导入基本公共卫生服务等系统数据的地区，建议县医院整合医共体内慢病管理数据，建设基于

6、医共体内的慢病管理基础数据库。3、与区域医疗卫生信息平台的对接对已经完成区域医疗卫牛.信息平台建设的地区，县医院应协谢区域内相关部门，实现慢防管理信息化系统与区域医疗卫生信息平台的充分对接。4、与县域慢病管理中心认证评审系统的对接慢病管理信息化系统必须与县域慢病管理中心认证评审系统进行对接，及时上传各项认证评审数据，询保数据完整性和真实性。数据对接范围见县乡协同共管慢性病病历指标.三、慢病管理信息化系统的主要应用功能模块慢病管理信息化平台功能模块应包含自下而上的数据生命周期管理，以及自左向右的服务交互闭环.应基丁县域医疗机构的长期性、预防性、协同性，者重医学知识库的建设。平台设计应考虑模块化、

7、灵活性、可配置等因素，提供简雎、易用的多端操作界面。主要包含但不仅限于以下功能模块，各医疗机构可根据使用需求扩展。1、高危人群筛查与疾病风险评估支持主耍慢性病高危人群、专病i危人群筛查，主要慢性病及合并症的风险评估与分类管理，并对分类结果进行标记和相关数据的统计分析。2、个性化慢病管理方案的制定支持对主要慢性病及合并症、并发症患者的特殊需求和个体差异制定个性化管理方案。方案内容包括饮食和运动建议、其他健康生活方式指导、用药指导等内容，并可自动统计方案推送及全部发送结果。3、智能随访管理依据主要慢性病高危人群和患者分类结果，实现批量智能化随访，并标记随访结果，针对合并症或有特殊需求的患者进行在线

8、咨询并记录。可自动统计管理医生和管理人群使用线上随访工具比例、慢性病患者和高危人群随访管理比例等相关随访数据。4、远程指标监测支持远程血糖、血压、心电等指标监测，支持通过可穿戴设省自动获取收集血糖、血压、心电等指标的动态数据，并自动生成数据统计报表。5、健康档案建立主要慢性病患者及高危人群的动态健康档案，以身份证号为统一识别信息，自动获取管理对象全部检效检查、诊断治疗的相关信息。健康档案的内容包括：慢性病高危人群筛查记录、专病高危人群诊断性检查记录、主要慢性病检查和干预方案记录、慢性病患者个性化慢病管理方案记录、随访管理记录、转诊记录等。6、危险预警与提醒根据主要微性病患者的疾病进程和远程指标

9、监测的情况，自动触发个性化危唆预警与提醒功能。支持向管理医生进行危险预警提醒，管理医生对危险预警信息处理并标记处理结果，并支持对上述危险预警提醒和处理记录的自动统计和分析。7、智能临床诊疗辅助支持医务工作者进行主要慢性病患者诊疗方案确定、辅助诊断、用药指导等，并对相关数据进行自动统计分析。8、患者自我管理支持支持患者通过臼评及自我管理计划定制工具进行自我管理，包括臼行上传远程监测指标、接收个性化慢病管理和随访方案、健康信息推送、与管理医生进行线上咨询等，并可对患者自我管理数据进行自动统计分析9、健康教育支持对主要慢性病高危人群和患者开展多种形式的个性化教育内容推送，包括线上开展健康教行活动、健

10、康信息或个性化教育信息推送等功能，并可对主要慢性病患者个性化教育内容推送记录进行自动统计分析。10、双向转诊支持医共体内镇卫生院、村（社区）卫生站依据设定的转诊流程和标准，由慢病管理分中心协调，上转主要慢性病患并、专病高危人群：支持县医院依据设定的转诊流程和标准，由慢病管理中心协调，下转主要慢性病专病高危人群、检定期忠者到镇卫生院、村（社区）卫生站管理。具备转诊效果评估和跟踪功能，可对转诊过程进行监测和分析，优化转诊流程和管理。11、线上问诊服务支持县医院、镇卫生院、村（社区）卫生站的专业医册对主要慢性病高危人群、患者提供线上诊疗咨询服务，支持对主要慢性病患者智能分诊，并对线上问诊服务记录进行

11、自动统计分析。四、慢病管理信息化系统的统计分析应用1、医共体内各级医疗丑生机构、专业管理人员的慢病管理质量控制和实施情况监管记录医共体内各级医疗卫生机构、专业管理人员的慢病管理行为，与制定的慢病管理计划进行对照分析，掌握其慢病管理工作量、完成进度和质量，对未按照计划完成、记录不全、信息不真实、质量不达标等慢病管理行为进行提示。2、慢病管理效果可视化统计分析支持医共体内各级医疗更生机构和人m的主要慢性病管理效果的可视化统计和分析，井支持县域慢病管理中心评审数据的分析上报。包括人群分类结果、疾病分类结果、建档自动统计患者总数、等信息，以患者为单位按管理流程多方位呈现筛查、检验检查、诊疗、随诊随访等

12、信息，可视化展示主要慢性病质控管理评估指标、生活方式管理效果指标、主要慢性病综合管理指标等结果性数据。统计慢病患者的规范治疗率、治疗达标率、就诊率、住院率、死亡率、医保费用等。3、支持慢病管理绩效考核支持医共体内各级医疗丑生机构、专业管理人m的绩效考核指标的统计分析,按照慢病管理绩效考核计划配置考核指标、支持慢病管理中心开展对相关人员绩效考.核的评估，进而推动医共体内慢病管理的绩效考核和激励机制的形成。五、慢病管理信息化平台的运维安全慢病管理信息化平台应符合信息安全等级保护要求，例如身份鉴别机制、审计日志、通信和存储加密等：应考虑部署网页防篡改设备：应用的安全评估（包括应用安全扫描、渗透测试及

13、风险评估）应不存在中高级风险以上的漏洞（例如SQ1.注入、跨站脚本、网站挂马、网页筵改、敏感信息泄露、弱口令和口令猜测、管理后台漏洞等）；应用系统产生的日志应保存至专用的日志服务器.六、软件系统清单及功能参数序系统模块一级功能二级功能功能描述、软件设备患者端（患者微信公众号）小程序和公众号主体医院主体小程序和公众号部署至医院主体小程序和公众号。居民授权信息后进行登录，申请加入医院慢病管理中心接受管理就诊人管理就诊人管理1 .新增就诊人并建档2 .删除就诊人3 .切换就诊人，可查看家庭成员中其他患者的信息医患关联向医生报到患者通过扫描医生二维码可主动向医生进行报到，从而建立长患关系育找医生患者可

14、看到本医共体内的医生，并主动向医生咨询医患咨询在线咨询支持患者在线上对自己的管理医生进行线上咨询，患者可向医生发起图文咨询，接受医生回复并进行交流自我健康管理体征管理1.绑定智能设备,例如血压计、血糖仪等，便设备采集体征后实时上传患者体征信息2 .支持手动上传血糖、血压等体征数据，支持通过可穿戴设备臼动收集连续血压（血糖）、尿酸测量数据3 .患者可查看体征历史趋势图、体征监测记录，杳看血压、血糖、BMI等体征记录健康指导1.患者可接受医生卜发的健康指导，并对指导内容进行每日执行2.控制血压、血械、改善症状、预防并发症以及健康宣教3.包括：管理目标、饮食指导、运动指导、心理指导、用药指导及复诊提

15、醒，并支持点贷患教及随访1.可查看管理医生向忠者推送的所有专项科普内容、个性化健康教育内容,包含图文或视频内容2 .患各可接受并阅读医生下发的随访信息3 .查看医生根据管理路径制定的随访计划，提醒居民下次随访时间健康评估健康评估1 .居民根据自身情况填写评估项目，系统根据评估知识库推荐疾病风险及注意事项2 .高血压患者问卷调查：血压控制、并发症等3 .糖尿病患者问卷调查：血糖控制、并发症等4 .脑卒中患者问卷调查:脑卒中遗留症状、原发病控制情况、是否出现并发症等5 .冠心病患者问卷调查：运动耐量、心功能等6 .慢性肾病患者问卷调铿：是否血透/次数，是否出现并发症等7 .慢性阻塞性肺疾病的问卷调

16、查:是否规范使用吸入性激素/B受体激动剂等消息消息显示慢病监测预警消息及其他各种站内信消息内容医生端（医生APP）患者管理医患关联1.医生.可以通过填写手机号或身份证号添加患者2.医生出示医护二维码邀请患者与自已建立医患关系科室患者医生可以查看自己所在科室的门诊患着、住院患者我的患者1 .医生可以查看所有与自己建立过医患关系的患者，并且可以点击进入查看患者详细信息2 .包括患者基本信息姓名、性别、年龄、手机号、身高、体垂、所属分组等3 .同步患者就诊信息按照人口学信思、病史、体格检查、起始用药、慢病治疗药物、其他合并用药表、检查结果、检验结果进行结构化显示患者域新的身体情况4 .支持县医院联合

17、镇生院、村（社区）卫生站定期组织区域内的主要微病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢病肾病、慢性阻塞性肺疾病）的主动筛查活动5 .支持镇卫生院、村（社区）卫生站枳极配合县医院组织开展区域内主要慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢病肾病、慢性阻塞性肺疾病）的主动筛杳工作6 .支持县医院、镇卫生院、村（社区）北生站开展院内主要慢病（而血压、as尿病、冠心病、脑卒中、慢病肾病、慢性阻塞性肺疾病的机会性筛查7.支持县医院、镇卫生院、村（社区）卫生站开展主要慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病）高危人群、专病高危人群筛查，慢病及合并症的风险评估与分类管理：（1）根据血压升

18、高的幅度，可将高血压分为3级。由低至高，分为13级。血压级别越高，疾病的危险程度越大。通过区分高血压的分级，可以区分卷血压的轻、重程度，以使丁进行危险分层，判断应用药物治疗的时机 2）1型犍尿病/2型糖尿病/妊娠犍尿病/特殊类里融尿旃（除以上三种类型外，其他糖尿病的总称，如应激、外科手术情况下血融升高等） 3）出血性卒中：又称为脑出血/缺血性卒中：又称为脑梗死 4）隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型、萍死型 5）根据肾小球滤过率下降速度可分为：慢性仔病1期（肾功能正常,肾小球沌过率29Omv（min1.73m2）.并且有肾脏损害）；慢性肾病2期（件功能轻度卜.降，时小球滤过率为60-89

19、m1.（min1.73m2）,有肾脏损害）慢性杼病3期（肾功能中度下降,肾小球波过率为30-59m1./min1.73m2）：慢性肾病4期（肾功能重度卜降，肾小球灌过率为1529m1.（min1.73m2）;慢性肾病5期（肾衰竭，肾小球浦过率V15m1.50%5 .高血压患者尿常规检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的高血压患拧完成尿常规检隹的人数/尚血压患者就诊人数X1.o0%）50%6 .高血压患者尿白蛋白/肌部检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的高血压患者完成以白蛋白/肌酊检查的人数/高血压患者就诊人数XIo0%）50%7 .高血压患

20、者血电解质检查率（过去13个月在县医院、乡钝卫生院或村（社区）卫生站就诊的高血压患者完成血电解质检查的人数/高血压患者就诊人数X1.O0%50%8 .中心就高血压患者同型半胱氨酸检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或社区诊的高血压患者完成同型半胱氨酸检查的人数/高血压患就诊人数XIo0%50%9 .高血压患者心电图检查率（过去13个月在县医院、乡镇内生院或社区村（社区）卫生站就诊的高血压患者完成心电图检查的人数/高血压患者就诊人数X1.O0%）50%10 .高血压患者超声心动检查率（过去13个月在县医院就诊的高血压患者，完成超声心动检查的人数/高血压患者就诊人数XIO0%）20%11 .高

21、血压患者颈动脉超声检查率（过去13个月在县医院就诊的高血压患.完成颈动脉超声诊人数XIo0%）检查的人数1.血压患者就20%12 .高血压患者动态血压检直率（过去13个月在县医院就诊的高血压患者完成动态血压检隹的人数r血压患者就诊人数X1.o0%）20%13 .高血压患者血压达标率（虑血压患者建档人群中血压达标患者人数/高血压忍者建档人数X1.o0%）50%14 .高血压患者血糖达标率（高血压患者建档人群中血糖达标患者人数/高血压患者建档人数X1.oO%）50%15 .高血压患者血脂达标率（高血压患者建档人群中血脂达标患者人数/高血压患者建档人数X1.oO%）50%糖尿病患着质控统计1 .犍尿

22、病患者就诊率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站诊断为糖尿病的就诊人数/糖尿病患者建档人数X1.O0%）60%2 .糖尿病患者或诊率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站糖尿病患者出诊人数/糖尿病患者建档人数X1.Oo%）50%3 .糖尿病患者更诊频次达标率（过去13个月在县医院、乡镇R生院或村（社区）卫生站糖尿病患者爱诊频次4次的人数/糖尿病患者包诊人数1.%）40%4 .糖尿病患者空腹血W1./餐后血糖检直率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的犍尿病患者完成空腹血糖/餐后血犍检查的人数/糖尿病患者就诊人数X1.O0%）50%5 .糖尿病患

23、者糖化血红蛋白检查率（过去13个月在县医院、乡镇北生院或村（社区）卫生站就诊的糖尿病患者完成树化血红蛋白检查的人数/精尿病患者就诊人数X100%）50%6 .糖尿病患者血牛.化检查率（过去13个月在县医院、乡镇E生院或村（社区）卫生站就诊的精尿病患者完成血生化检查的人数/糖尿病患并就诊人数X1.O0%）50%7 .糖尿病忠者尿常规检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的就尿病患者完成尿常规检查的人数/糖尿病患者就诊人数X1.o0%）50%8 .糖尿病患者尿白蛋白/肌酊检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的犍尿病患者完成尿白蛋白/肌酊检查的人数/

24、糖尿病患者就诊人数X100%）50%9 .糖尿病患者眼底检在率（过去13个月在县医院就诊的树尿病患者完成眼底检查的人数/糖尿病患者就诊人数1%）10%10 .糖尿病忠者足部检查率（过去13个月在县医院就诊的糖尿病患者完成足部检查的人数/糖尿病患者就诊人数XIO0%）10%11 .糖尿病患者血就达标率（触尿病患者建档人群中血就达标患者人数/糖尿病患者建档人数X1.o0%）50%12 .糖尿病患者血压达标率（糖尿病患者建档人群中血压达标患者人数/糖尿病患者建档人数X1.OO%）50%13.拭尿病患者血脂达标率（糖尿病患者建档人群中血脂达标患者人数/犍尿病患者建档人数X1.oO%）50%冠心病患者质

25、控统计1 .冠心病患者就诊率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站诊断为冠心病的就诊人数/冠心病患者建档人数X1.O0%）60%2 .超心病患齐更诊率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）P.牛:站冠心病患者复诊人数/冠心病患者建档人数X1.oo%）60%3 .冠心病患者匆诊频次达标率（过去13个月在县医院、乡钝卫生院或村（社区）卫生站冠心病患者复诊频次4次的人数/冠心病患者建档灾诊人数X1.oO%）40%4 .超心病忠并血常规检查率（过去13个月在县医院、乡镇R生院或村（社区）卫生站就诊的冠心病患者完成血常规检查的人数/冠心病患并就诊人数X1.O0%）60%5 .冠心病

26、患者血生化检查率（过去13个月在县医院、乡镇W生院或村（社区）卫生站就诊的冠心病患者完成血生化检查的人数/冠心病患者就诊人数X1.O0%）60%6 .冠心病患者心肌损伤标志物检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就珍的冠心病忠者完成心肌损伤标志物检查的人数/冠心病患者就诊人数X1.O0%）40%7.冠心病患者心电图检隹率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的冠心病患者完成心电图检杳的人数/冠心病患者就诊人100%）70%8.冠心病患者超声心动检查率（过去13个月在县医院就诊的冠心病患者完成超声心动检查的人数/冠心病患者就诊人数X1.O0%）50%脑卒中患

27、者质控统计1 .脑卒中患者就诊率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站诊断为脑卒中的就诊人数/脑卒中患者建档人数XIO0%）60%2 .脑卒中忠者更诊率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站脑卒中患者复诊人数三卒中忠者建档人数X100%）60%3 .脑卒中患者更诊频次达标率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）更生站脑卒中患者复诊频次2次的人数/脑卒中患者建档复诊人数X100%）40%4 .脑卒中患者血常规检杳率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的脑卒中患者完成血常规检隹的人数/脑卒中患者就诊人数X1.o0%）60%5 .脑卒中患者血生

28、化检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的脑卒中患者完成血生化检杳的人数/脑卒中患者就诊人数X1.o0%）60%6 .脑卒中患者凝血4项检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的脑卒中患在完成凝血4项检查的人数/脑卒中患者就诊人数X1.O0%）40%7 .脑卒中患者脑血管评估检查率（过去13个月在县医院就诊的脑卒中患者完成TC。、颈动一项查的人数/脑卒脉超声、CTA.MRA中任中患者就诊人数XIo0%）70%慢阻肺患者质控统计1.慢性阻塞性肺疾病患者就诊率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站诊断为慢性阻塞性肺疾病的就诊人数/慢性阻塞

29、性肺疾病患者建档人数X1.O0%）60%2 .慢性阻塞性肺疾病患者史诊率（过去13个月在县医院、乡镇引生院或村（社区）卫生站慢性阻塞性肺疾病忠者笈诊人数/慢性阻塞性肺疾病患者建档人数X1.Oo%）50%3 .慢性阻东性肺疾病患者发诊频次达标率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站慢性阻寒性肺疾病患者狂诊频次24次的人数/慢性阻塞性肺疾病患者建档夏诊人数1.%）40%4 .慢性阻塞性肺疾病患护肺功能检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的慢性阻塞性肺疾病患者完成肺功能检查的人数/慢性阻塞性肺疾病患者就诊人100%）50%5 .慢性阻塞性肺疾病患者X线胸片检查

30、率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的慢性阻塞性肺疾病患拧完成X线胸片检杳的人数/慢性阻塞性肺疾病患者就诊人数XIO0%）30%8 .慢性阻塞性肺疾病患者胸部CT检杳率（过去13个月在县医院就诊的慢性阻塞性肺疾病患者完成胸部CT检查的人数/慢性阻塞性肺疾病患者就诊人数X1.Oo%20%慢性肾脏病患者质控统计1 .慢性肾脏病患者就诊率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）R生站诊断为慢性肾脏病的就诊人数/慢性忏脏病患者建档人数1%）50%2 .慢性肾脏病患者复诊率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）更生站慢性肾患者史诊人数/慢性肾脏病患者建档人数X1.oO

31、%）60%3 .慢性肾脏病患者比诊频次达标率（过去13个月在县医院、乡镇更生院或村（社区）卫生站慢性肾脏病患者身诊频次24次的人数/慢性肾脏病患者建档豆诊人数X1.oo%）40%4 .慢性肾脏病患者血常规检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的慢性肾脏病完成血常规检查的人数/慢性肾脏病患者就诊人数X1.o0%60%5 .慢性肾脏病患者血生.化检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊慢性肾脏病完成血生化检杳的人数/微性肾脏病患者就诊人数XIo0%）60%9 .慢性肾脏病患者尿常规检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的慢性肾脏

32、病患者完成尿常规检查的人数/慢性肾脏病患者就诊人数XIO0%）60%10 慢性肾脏病患者尿白蛋白/肌酊检查率（过去13个月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫生站就诊的慢性肾脏病患者完成尿白蛋白/肌肝（或尿蛋白/肌酎、24h尿蛋白定量）检查的人数/慢性肾脏病患者就诊人数1%）60%11 慢性肾脏病患者泌尿系B超检查率（过去13个月在县医院就诊的慢性肾脏病患者完成泌尿系B超检杳的人数/慢性肾脏病患者就诊人数1%)10%慢病监测统计1 .按照慢病监测的任务统计预警人数、预警人次及预警处理次数2 .按照病种分布统计不同病种患者预警的次数及占比慢病转诊统计1.高血压和（或）犍尿病稳定期患者下转率【高血压

33、和（或）触尿病稳定期忠者下转人数/高血压和（或）糖尿病稳定期患者人数X100%70%2 .其他主要慢性病稳定期患者卜.转率（其他主要慢性病稳定期忠拧下转人数/其他主要慢性病稔定期患者人数1%）30%3 .专病卷危人群就诊率（专病而危人群提交上转申请后3个月内就诊数/接收到上转申请的专病高危人群数1%）50%4 .脱落管理的患者就诊率（脱落管理忠并提交上转申请后3个月内就诊数/接收到上转申请的脱落患者数1%）30%5 .县乡共管主要慢病患者数量：南血压1500例：糖尿病1500例：其他主要慢病累计500例。定期向县医院慢病管理中心、相关专科自动通报下转的主要慢病患拧的管理情况筛杳入组管理院外筛查

34、支持下乡义诊等形式筛查，支持刷身份证进行基本档案信息的建档。支持随访包，筛查的结果自动上传到系统中。院内筛杳-就诊信息查询包括门诊患者和住院患者（需与HIS、US,PACS、电子病历进行对接），系统根据诊断编码自动建立基本档案和专病档案。健康体检筛查与体检中心的系统进行对接。从体检居民中筛查一般人群和高危人群，以2A筛查高危人群为主，支持自动筛查。居民申请处理居民通过医院公众号主动申请纳入系统进行管理，由健康管理师或管理医生查询申请记录，对居民进行建档、入组管理筛查记录查询根据各种条件组合查ifU高危人群筛查记录居民档案饵旬根据各种条件查询所有建档居民,包括一般人群、高危人群、慢病患者等.支持

35、手动建档，支持exce1.批量导入建档。非慢病患者管理一般人群管理1 .一般人群信息查询：一般人群居民列表，可根据多种条件组合筛选2 .健康档案浏览器：主要查看一般人群的健康档案，包括基本信息、健康动态、快捷服务、最新健康指标、体征变化趋势等3 .筛查管理：进行慢病高危人群筛查，当符合高危人群条件时自动转换为高危人群，当高危人群的健康指标达到一般人群标准时转换成一般人群筋杳表雎和规则符合县表慢和管理中心建设总体方案和评审标准（2023年版）中的一般人群和主要慢性病而危人群判定要求4 .体征变化趋势：可查看血压、血糖、血脂、尿酸、BMh肺功能、肾小球滤过率、尿微显白蛋白、尿白蛋白/肌肝等体征变化

36、趋势，并可记录体征信息5 .健康评估：向般人群推送健康评估表单，由居民填写后，自动显示评估结果，医生可查看健康评估结果6 .评估表单包含：各病种的发病风险评估、睡眠、心理、运动、肱食质量等相关评估、中医体质辨识等高危人群管理1 .高危人群信息查询：高危人群居民列表，可根据多种条件组合筛选2 .健康档案浏览器：杳看高危人群的健康档案，包括：基本信息、健康动态、快捷服务、最新健康指标、体征变化趋势等3 .筛查管理：对高危人群进行筛查管理，缔杳表单和规则符合攵县域慢病管理中心建设息体方案和评审标准2023年版）中的一般人群和主要慢性病高危人群判定要求4 .随访评估:对高危人群进行随访管理5 .体征变

37、化由势：可查看血压、血糖、血脂、尿酸、BMI、肺功能、肾小球滤过率、尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌肝等体征变化趋势，并可记录体征信息6 .健康评估：向高危人群推送健康评估表单，由居民填写后，自动显示评估结果，医生可查看健康评估结果Zta评估表单包含：各病种的发病风险评估、睡眠、心理、运动、膳食质量等相关评估、中医体旗辨识等（提供系统截图或相关功能证明文件）8 .管理方案：对高危人群制定个性化管理方案9 .健康教育：对高危人群推送个性化健康教育内容慢病患者管理慢病患者管理1 .慢病患者信息查询：通过各种条件查询慢病患者信息，患者基本信息姓名、性别、年龄、手机号、身高、体重、所属分组等，可以新增慢病患

38、者或从exce1.导入慢病患者2 .同步忠者就诊信息按照人口学信息、病史、体格检查、起始用药、慢病治疗药物、其他合并用药表、检查结果、检验结果进行结构化显示患者最新的身体情况，能以时间轴展示患者历次就诊信息。基于患者诊疗信息及慢病管理情况，智能生成患并健康报告3 .系统支持以图文结合的形式生成患者整体疾病画像，能多维度展示忠者疾病图谱4 .健康档案浏览器：查看慢病患者的健康档案，包括：基本信息、健康动态、各专病档案、股新健康指标、最近用药、快捷服务、体征变化趋势等5.慢病随访评估：时慢病患者记录随访评估结果、查询随访记录等6 .团幔病分级管理：根据各病种的分级内容，对慢病患者划分管理级别，包括

39、高危9级）、中危（国级）、低危（0级）3个管理级别，进行分级分标管理（提供系统截图或相关功能证明文件）7 .管理方案制定：对慢病患者制定个性化管理方案，管理方案内容包含控制目标、饮食指导、运动指导、心理指导、药品处方、包诊提醒等，支持从管理方案知识库中快速选择管理方案，支持打印、将管理方案推送给患者8 .健康评估：支持向患者推送健康评估表单，由患者填写后，自动显示评估结果,医生可查看健康评估结果9.G5评估表单包含：各病种的发病风险评估、睡眠、心理、运动、瞒食质量等相关评估、中医体质辨识等（提供系统截图或相关功能证明文件）10 .个性化健康教育：向患者推送个性化健康教育内容，健康教育内容支持图文和视频11 .体征变化趋势：可查看患者血压、血糖、血脂、尿酸、BMk肺功能、肾小球滤过率、尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌肝等体征变化趋势，并可记录体征信息12 .管理效果评估：根据最近一年体征变化趋势和随访