口腔科入院记录书写重点要求.docx

《口腔科入院记录书写重点要求.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔科入院记录书写重点要求.docx（11页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、口腔科入院记录书写重点要求一、口腔专科病史全身病史同一般内科病历要求，局部病史重点询问了解描述口腔、颌面和头颈部的症状。(一)口腔领面部感染性疾病1 .发病时间，病情缓急，疼痛性质，病变部位，患者年龄，肿胀范围。2 .感染的来源，可能的病原微生物，有无全身诱发因素或反复发作史。3 .张口、吞咽、言语、咀嚼等功能障碍，尤其要关注呼吸道梗阻、精神意识状态。4 .肿痛的中心部位、有无全身症状，体温升高程度和热型。5 .肿胀区域是否有波动感、压痛，皮肤色泽和肿胀性质，有无区域性感染性淋巴结肿大。6 .X线检查有无阳性体征，是否有下唇麻木和多数牙松动及叩痛，有无接管、溢脓、死骨形成、病理性骨折等阳性体征

2、。7 .关注严重并发症：如败血症、脓毒血症、中毒性休克、水与电解质紊乱、海绵窦炎、脑膜炎、脑脓肿、肺炎、肺脓肿和纵隔炎的临床特异症状。(二)口腔颌面部损伤性疾病1-致伤的原因、打击力和方向、外力性质、受伤部位、伤后表现、疼痛性质和特点以及现场情况及最主要的主诉症状。2 .受伤外力的中心部位，有无淤斑或皮下血肿，肿胀范围。3 .创而形态，洁净度，有无污物附着，出血部位和数量，有无坏死组织存在。4 .有无咬拾关系紊乱和骨折性质、骨段移位及异物存留；有无张口受限，运动失调：有无面神经损伤性面瘫，三叉神经损伤性麻木或疼痛以及涎搂存在。5 .注意有无颅脑损伤，有无恶心、呕吐、耳鼻漏及其他部位并发伤。6

3、.注意有无休克症状、昏迷现象及其程度和持续时间。7 .X线摄片可明确骨折部位和性质及其移位情况，必要时可拍摄CT+3D重建，以更加精细了解骨折的相关情况。8 .尤其要关注火器伤和灼伤的特征性临床表现。（=）口腔领面部肿瘤及痛样病变性疾病1 .发病年龄，病程长短，原发部位，肿块色泽，生长速度及其近期有无加快倾向，肿块内容和性质，有无触痛感，有无创伤史。2 .发病属先天性或后天性，或同时伴有其他部位的特征性改变。3 .有无疼痛、出血、溃疡、穿刺内容液或物，病损呈结节、斑块溃扬或菜花状改变。4 .有无鼻出血、鼻塞、脓涕、复视、下唇麻木、面瘫、颌骨乒乓球感甚或病理性骨折，活动度与神经十方向是否相关。5

4、 .既往手术史或其他治疗史，有无第发史，与全身疾病是否有关,有无家族史。6 .X线检查可见阳性体征。例如：透光阴影或骨质吸收、破坏等X线征象，与正常组织相异。7 .是否有牙周炎、不良修夏体，甚至异物存在：是否有压迫神经症状，有无嗜酸性粒细胞增高。8 .有无区域性淋巴结转移或远处转移，有无体温升高、白细胞增多等肿瘤样特异改变。9 .明确诊断须依靠病理检查，必要时要行免疫组化病理检查，以明确组织来源。（四）唾液腺疾病1.时间，侧别，性别，年龄，表现，症状，口干程度，迷走部位特征。10 有无涎绞痛，进食后症状，导管分泌物：是否伴有结石及其继发的炎性肿块，X线有助于诊断。11 粘膜的色泽、质地、大小、

5、边界和破溃后再复发症状。12 污染接触或感染肿胀如潜伏期，是否双侧受累或伴全身症状,导管口有无脓性分泌物，是否伴发局部蜂窝织炎，有无反复肿胀或间隔发作史，造影是否呈病理改变。13 有无系统性疾病或手术史，增长时间、速度、发作性质、涎液量、B超、造影和放射性核素扫描，实验室特异检查、CT、MR1.等，必要时以病检确诊。14 速度、发生部位、质地、周界，活动浸润度，周边组织累及，近期肿块增长，有无疼痛、麻木发生：追溯既往史，检查区域淋巴结和肺、肾、肝、脑等易远处转移区。（五）颗下颌关节疾患1.有无诱因、全身疾病或局部感染前驱、性别、侧别、病史、时间、年龄以及疼痛和感染症状。15 是否有关节附着区疼

6、痛或运动受限到消失，有无咬合关系异常,俄突位置、运动异常。16 有无肌肉失常，是否有“扳机点”，下颌运动异常和牙列紊乱，中线偏颌与否，有无颌面瘢痕。17 X线、造影、CT检查和实验室特殊检查。（六）口腔颌面部神经性疾患主要集中于三叉神经痛、面神经麻痹和面肌抽搐等疾病。1.年龄，病史，部位，诱因，易感时间，是否伴有精神症状，有无面部刺激史。2 .异常感觉性质，有无“扳机点”、阳性体征、放射性和定位能力。3 .有无间隙缓解期，是否伴有其他神经功能障碍、面部表情异常和阵发性抽搐。（七）口腔颌面部暗形及缺损1 .先天性或后天性，致畸原因，功能障碍，是否伴发其他部位的同因畸形。2 .对进食、语言及呼吸功

7、能的影响，喂养情况，后天畸形的发病和形成过程，口腔功能障碍类型、程度的诊断情况。3 .其他原因的畸形：半侧颜面发育性萎缩或肥大，放射性损伤等疾患的临床特征性症状。（八）口腔修复专业疾患1 .有无各种牙体硬组织、牙列组织和相邻组织缺损，甚或上、下颌牙全部缺失的牙列缺失症状。2 .遵循的修复原则（1）尽量保存牙体硬组织，保护邻牙，保护牙储组织，保护牙周组织和边缘形态，以建立良好的抗力形和固位。（2）恢复功能，兼顾口腔软硬组织的健康，伴有良好的固位和稳定作用以及坚固耐用的特点。（3）人工牙与颌弓保持在正确的关系上，维持验平面等分颌间距离和具备平衡拾的关系。3 .牙体缺损、牙列皎损或牙列缺失的时间、造

8、成的原因、发展的过程，以及以往是否接受过修复治疗，修复效果如何等相关问题。（九）口腔正畸专业疾患1.牙给畸形的分类标准，生长发育的评估，拔牙矫治的诊断以及正畸诊断技术。4 .矫治器的种类和选用，常用可摘矫治器、功能矫治器、固定矫治器（包括方丝弓、直丝弓、Begg细丝弓矫治器）以及口外矫治器。5 .错抬的矫治时机，常见错给畸形的矫治（安氏I、11、HI类错矜），以及保持（常用保持器，保持时限）。（十）口腔内科疾病1.牙体牙髓病（I）耦病分类和症状。（2）牙损伤的诊断和表现。（3）牙发育异常的形态、质地和缺损及有关症状。（4）牙髓病、根尖周病的分类、特征、症状和转归。（5）牙周牙髓病的原发和继发现

9、象，有无急性发作表现。2 .牙周病（1）牙龈病的范围、病因、发病年龄、诊断标准、病理分型和同青春期、妊娠期、家族性有无关联现象。（2）有无特异性和非特异性感染。（3）牙周炎的分型、年龄、患病率、诊断标准，以及牙槽骨吸收水平。（4）有无逆行性牙髓炎发生，与年龄、青春期及前期是否关联，有无根分义病变和牙周脓肿形成。3 .口腔粘膜皮肤病（1）局部或全身损害因素、基本临床损害的客观症状。（2）原发或继发性，有无病损的同时存在。（3）病损发生的时间，病损的范围、边缘、基底和伪膜等特征的表现。（4）同时要鉴别认识有关斑疹、丘疹、水疱、大疱、脓疱、风疹、结节和肿物的原发性表现，鳞屑、糜烂、溃疡、结痂、锹裂、

10、萎缩、瘢痕、硬化、苔解样变和增殖的继发性损害。二、口腔颌面专科检查（一）一般体格检查重点检查头颈部淋巴结、头颅、眼（包括眶距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等）、耳（有无脑行液耳漏、外耳道流血等）、鼻（姝腔有无阻塞、异常分泌物及其性状）、咽喉（是否有隆起、糜烂、溃疡和新生物）等部位。（二）颌面部检查口腔专科检查包括颌面部、口腔软组织、颍颌关节、涎腺、颈部和牙体、牙周组织等内容。应根据主诉，有重点、有选择、有顺序地先口外后口内逐项检查记录，有关鉴别诊断的重要阴性项目也应记录。1.望诊：颜面表情。颌面是否对称，面上、中、下三部分的正、侧比例是否协调，有无肿胀、肿块、疹管

11、、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。面颈部皮肤之色泽、斑纹。有无色素沉着。2 .触诊：在望诊的基础上对病变区进行进一步检查，以了解病变区皮肤温度、硬度，病变的范围和深度，有无压痛、波动感等。对口底及颌下区病变应记录双手触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无隆起、乒乓球样感或囊性感。3 .探诊：颌面部有疹管、窦道时，应进行探诊检查，了解其深度、方向，是否贯

12、通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时可在瘗管内注入染色剂（如亚甲蓝）或行疹道造影，以进一步明确其走向。4 .局部检查（1）面颊部：面部表情变化；颜面部外形是否对称，比例是否协调，有无畸形；皮肤色泽、质地和弹性，有无瘢痕、红肿、伤口、溃烂、屡管及新生物（记录其部位、范围、形态、质地，有无移动度、波动感、捻发音及触痛，与深部组织和表面皮肤的关系等）。（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、皱裂、脱屑、痂壳及新生物（记录其部位和范围）。（3）上、下颌骨：有无膨隆或缺损（记录其部位和范围），骨面有无乒乓球感或囊性感；有无骨折（包括部位，开放性或

13、闭合性，有无移位、骨擦音、异常动度、张口受限、给错乱、血肿等）。（4）头颈部淋巴结：有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度），与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。（三）口腔检查口腔及其软组织检查包括口唇、颇、腭、舌及口底等部位。1 .口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇、烦以及牙龈粘膜的色泽;有无搂管、斑块、网纹、渍疡或新生物，腮腺导管口有无红肿及其排出物的性质。2 .牙齿、牙周及咬给：检查牙齿形态、数目、排列情况，有无断齿及其他牙体损害，牙结石程度，牙龈颜色、形态、质地，有无增生、肥大、萎缩、搂管、溢脓，牙齿叩痛程度，探诊情况，牙周袋深度及范围，牙齿松动度及牙懿活力等，缺牙区创口有无及其愈

14、合情况，余留牙咬合关系。3 .固有口腔（1）腭：有无红肿、溃疡、畸形、缺损：对肿块或肿胀应结合扪诊辨别性质；有无肌肉瘫痪和腭咽闭合不全所发生的症状。（2）舌：舌苔形态及颜色，舌系带位置及长度，舌体活动度，舌乳头有无增生或萎缩，感觉有无异常。粘膜有无皱裂、溃疡和肿块（记录其大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）。（3） 口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡或新生物，颌下腺导管口有无红肿、溢脓，扪诊有无结石等。（四）赛下领关节检查撅下颌关节应注意颜面下3左右两侧是否对称、协调，有无明显缩短或增长，颁部中点是否居中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌体的大小、长度用尺测量，并左右两侧比较。1 .关节区有

15、无红肿、凹陷、畸形，傲状突活动度有无异常，双侧活动是否对称，开闭口运动时关节有无弹响和疼痛，开口度、开口型是否正常。2 .关节运动过程中是否出现绞锁，咬合关系是否正常，酸状突和咀嚼肌有无压痛。3 .下颌关节检查：以触诊为主，注意牌状突的活动度，有无消失或过度活动弹响及摩擦感。明确弹响与张闭口的关系。关节区有无压痛及肿物等。4 .咀嚼肌检查：双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系等。5 .下颌运动：开IJ型是否正常，前后及侧向运动两侧是否对称、协调。下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。下颌运动时有无疼循，张口有无受限。若张口受限，应记录其张口度。在下颌做任何方向运动,均需注意有无弹响，并观察

16、其弹响发生的时间、性质、次数。必要时可辅以听诊器协助。6 .给关系检查拾曲线、验面有无磨损、是否有创伤等。异常拾关系情况存在时应注意牙列缺失及修复情况。对某些颌骨正畸的患者关系尤其应有准确、仔细的记录。7 .牙齿及牙周检查：牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无篇坏和变色等、牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈粘膜有无搂管和溃疡。可探及牙周袋的深浅。牙齿幽洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛，患牙有无明显叩击痛，根尖区是否有压痛,牙齿有松动的临床评估等。（五）涎腺检查1.主要是检查腮腺、下颌下腺和舌下腺三对大涎腺，两侧是否对称，有无肿大、红肿、压痛和肿块（记录其大小、形态、质地、活动度及与

17、周围组织的关系）。2 .导管口有无红肿、溢脓，分泌物的量及其性状。3 .如腮腺肿块应观察有无面瘫，软腭、咽侧壁有无突起。（六）口腔颌面部炎症1.肿胀部位、波及范围、肤色、硬度，有无压痛、波动及凹陷性水肿，穿刺结果（疑有深部脓肿时），有无皮（龈）痿（溢脓情况），病灶牙情况（有无），张口度。4 .淋巴结有无肿大、压痛，有无呼吸或吞咽障碍，有无脱水或败血症等症状。（七）口腔颌面部损伤1 .损伤部位及性质，肿胀、触痛及面部畸形情况。2 .有无骨折或异物存留（如有骨折，骨折片移位情况），行无麻木、而摊及皮下青紫淤血，有无组织缺损（部位、大小），有无出血、感染，牙齿情况（牙折、松动、移位、脱落）,有无咬给

18、错乱，张口度情况。3 .有无咀嚼、吞咽、呼吸障碍，有无眼球运动障碍或梵视，有无脑有液漏，有无颅脑或其他部位损伤。（八）口腔颌面部肿瘤1.生长部位及方式，大小长X宽义厚（cm）,波及范围（与邻近组织关系），皮肤、粘膜、牙龈情况，活动度，触痛，牙齿有无移位、松动、脱落，咬合关系有无改变（颌骨中心性良、恶性肿瘤）。2 .有无功能障碍（张口度、舌及眼球运动等），有无面瘫（腮腺肿瘤），有无下唇麻木（下颌骨中心性癌痛）。3 .颁下、颌下、颈部淋巴结有无肿大，其部位、大小、数目、硬度、活动度等。（九）口腔颌面部发育性畸形1.唇裂：左、右或双侧，类型，唇高（健、患侧），鼻孔大小（健、患侧），鼻小柱是否偏斜，鼻尖及鼻翼塌陷情况，前唇部及前颌骨情况（双侧唇裂），有无牙槽崎裂，萌牙情况，有无身体其他部位畸形。4 .腭裂：类型，裂隙宽度（mm）,腭咽距离（mm）,犁骨、扁桃体、增殖腺情况，咽部有无充血，发音情况，有无身体其他部位畸形。（+）辅助检查根据病情需要进行相关的实验室检查（如三大常规、肝肾功能、生物化学检查、各型肝炎分型、艾滋病的化验）、相关的癌胚抗原检查、X线检查、造影、CT、ECT、DSA、CTA、MR1.和组织活检等。