喜德县“送教上门”教学任务完成情况评估表2.docx

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1、喜德县残疾儿童少年入学评估申请表姓名XX性别女出生日期20130620粘贴照片民族彝族障碍类型智力残疾障碍程度智力一级家庭地址XX县XX村1组身份证号码5xx61联系电话13xx50生活自理睡眠口饮食团行动口穿衣口洗脸口刷牙口段物口如厕0洗衣口洗澡口健康状况智力残疾，智力一级残疾。情绪行为表现情绪波动较大,生怕见陌生人爱哭闹,不适宜到校的班就读.建议送教I:门.家庭成员情况姓名年龄工作单位联系电话XX父亲41岁XX13xx50附件2喜德县残疾儿童少年入学（转学）评估报告单姓名XX性别女民族殖族出生日期20130620身份证号513xx061户籍XX县XX乡残疾等级一娘残疾类别智力残疾残疾证号5

2、xx父母姓名XX工作单位X县XX1.组联系电话13xx5O家庭住址XX县XX村1组家长安置意向送教上门评估领域评估结果学科能力现状无学习能力,不能接受正常教育.建议生活自理现状生活不能正常自理.建议感官知觉现状感官知觉迟缓.建议语言沟通现状语言沟通能力较差。建议心理健康现状智力低下,心理适应较差。建议安置建议：送教上门专家签名：喜i县教育体育和科学技术局（代章）喜德县残疾儿童少年入学（转学）安置意见书XX同学及监护人:按照中华人民共和国残疾人教育条例第七条规定，喜德县残疾儿童少年入学评估委员会已经完成对缉入学（转学）申请的评估。根据评估意见，请于2019年9月日前到喜德县李子乡中心小学校学校办理入学（转学）手续。就读学校地址：XX县XX村1组联系人及电话：XX135x8x喜德县教育体育和科学技术局