精神科病史的采集.docx

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1、精神科病史的采集病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面,或者是因为患者缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实，或者因为患者紧张拘束，遗漏r重要事件，或者患者根本就不合作、缄默不语。因此，向知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事：与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员）了解情况常常是必要的。知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息，尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格，并且通常年长的亲属对家族史的了解比患者多。具体到家庭成员，在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得患者的同意，使患

2、者感到自己是受尊重的。同家属谈话时，患者是否在场，可由患者自己决定。同家属沟通可以帮助医生更好地理解患者与家属之间的关系。同时.，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治疗的正性因素。一、病史采集的内容1 .一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、电子邮件地址（或其他患者愿意提供的社交账号）、入院口期、病史提供者及对病史资料可麓性的估计。2 .主诉I主要精神症状及病程（就诊理由）。3 .现病史】为病史的重要部分，按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：(1)发病条件及发病的相关因素：询问患者发病的环境背景及与患者有关的

3、生物、心理、社会因素，以了解患者在什么情况下发病。有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。如有社会心理因素，应了解其内容与精神症状的关系，预估是发病原因还是诱因。(2)起病缓急及早期症状表现：通常临床上将精神状态大致正常至出现明显精神障碍的起病时间在2周之内者称之为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。如澹妄多为急性起病，而痴呆多为慢性起病。(3)疾病发展及演变过程：可按时间先后逐年、逐月甚至逐口地分段作纵向描述。内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状，症状的具体表现及持续的时程，症状间的相互关系，症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系：与既往社会

4、功能比较所发生的功能变化；病程特点为进行性、发作性还是迁延性等。如病程较长，可重点对近一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解。(4)病时的一般情况I如工作、学习、睡眠、饮食的情况，生活F1.理如何。与周围环境接触的情况，对疾病的认识态度等，都对疾病诊断有重大意义。了解病中有无消极厌世观念、自伤、臼杀、伤人、冲动行为等，以便护理防范。（5）既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情。4 .既往史:.询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是布.无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤。应注意这些疾病与精神障碍之间在时间上有无关系，是否存在因果关系。有无削酒、吸毒、性病、自杀史

5、及其他精神病史。5 .个人史：一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。如儿童及青少年应详同母亲怀孕时健康状况及分娩史，患者生长发育史，有无神经系统病史，学习及家庭教育情况以及与双亲的关系等：受教育的状况，学业成绩：成人应详问工作情况及工作表现，工作学习能力有无改变，生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；还应了解婚姻情况，配偶的个性，夫妻生活情况。患者的性格特点、兴趣爱好、交友范围、宗教信仰可具体描述，以便与病后的情况比较，判断是否有精神异常。患者的居住环境（居住条件、共同居住者）、患者本人及家庭的经济状况也要了解，以便我们对患者的社会背景和生活方式有

6、具体的印象。还应了解患者既往有无犯罪记录。总之，个人史应反映患者的生活经历、健康状况及人格特点和目前社会地位等。对于青少年患者，应重点询问其儿童期的情况，如饮食、睡眠习惯的形成：有无挑食、厌食、梦吃、梦游、磨牙、尿床等现象：与他人的一般接触和行为特点：情绪是否稳定，有无害羞、恐惧等表现；与双亲的关系，有无与双亲分离的经历：在校学习成绩与品行。青春期发育过程亦应了解对于成年人和老年患者，则应了解其职业状况、工作史、恋爱婚姻生育史、家庭氛围特点等。有关性生活内容如性发育史、对性的态度和感受，对于精神障碍的发生发展有影响，不应忽视。对于女性患者应详细询问月经史、月经周期心理生理变化以及生育史。6 .

7、家族史：包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等,对患者的人格形成及疾病发生发展均有重要影响。精神病家族史，包括家族中有无精神障碍者、人格障碍者、皱痫患者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。精神病家族史阳性，提示患者疾病的原因可能具有遗传特质。二、病史采集的程序对于病史收集的程序历来存在不同的看法。我国精神科医生习惯首先向患者家属或其他知情人采集病史，这可能与我国非F1.愿住院患者占绝大多数有关，患者因不愿意住院而对医生采取抵触态度，促使医生首先向家属

8、或知情人了解病史。国外精神科医生则经常选择首先和患者晤谈，在询问家属或知情人之前还需征得患者的同意，这样做充分体现了对患者的尊重。不同的方式各有优劣，因此病史收集的程序，可以因患者具体情况而定。三、病史资料的采信当某个信息用来作为诊断和治疗的依据而予以采用时，可以根据其可采信的程度来决定是否最终采用=1 .信息来源全面、明确、无矛盾。患者的陈述、家属和知情人提供的情况、既往病史记录等，内容基本一致。2 .信息来源虽欠全面，但明确且无矛盾。即患者有陈述、医生也检查或观察到，但家属和知情人没有反映的信息。3 .信息来源不全面、不明确，但高度怀疑其存在。即患者否认，但医生和家属均怀疑存在。4 .不同来源的信息相互矛盾。这种情况如果发生在涉及法律诉讼的病例中，医生应小心处理，尽量不要把矛盾的信息直接应用于诊断依据，而应与信息提供者进行真诚、深入的沟通。当原本矛盾的信息全部或者部分地得到信息提供者的一致认可，才能采信。四、病史采集的方法病史收集主要采取与患者晤谈，与家属和知情人晤谈，收集患者的书写材料，第习既往病历记录等方式。资料收集的过程，应当体现出精神科资料分析的基本思路，也就是说,应当一边收集一边分析，不断通过分析结果来指导下一步的资料收集的内容和方式。