输血血液制品治疗知情同意书.docx

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1、输血血液制品治疗知情同意书姓名，性别，年Ih科室，ID号，患者基本情况：主要诊断血型ABO输血史有女性患者妊战史无有孕次RH(D)无产次蛤血施检杳乙田F表面抗原乙肝表面抗体乙肝E抗原乙肝E抗体乙肝核心抗体丙肝抗体艾滋病抗体梅毒抗体谷内转渡陆U/1.未回报根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血，血液制品的治疗准备，请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。在充分了解后决定是否同意进行治疗.血液自输血科取回后将不能退回,如拒绝物注将按医疗,废物处理.并需患者承担相关费用.界行*上方案：口输异体血口输自体血口输异体血+自体血其他拟行,日期:年月一日/血液IM品指征，本次计划，报血/血液制品成分：

2、VrUt可能的治疗效果：I、提高血液推乳星:，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。2,补充凝血因子、血小板,改善凝血功旎、防止或减轻出皿.拒绝治疗可能出现的风险，1、组织器曹缺血、缺笈加点，引起器官功能障时或衰竭，加虫病情，2、增加出血风险或出血族以控制，失血性休克或死亡。可代方案，促红细胞生成索：快剂补皿药：维生素：始入血液成分代怦物：重组人血小板生成素等得代方案效果褥价，起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，廷误治疗，治疗漕在风险和防范指1、坦然输注经过检验合格的血/血液制品.仍有可能发生输由不良反应,包括但不限干：（1）过敏反应，严景时可引起休克：2发热反应：（3）感染肝炎（乙、丙肝

3、等）：（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病而或EB病而感染：7溶血反应。（8）输注无效：（9）血型改变。（10其它输血不良反应及漕在血液感染：2、患者如有JS皿压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、麻脉血栓等疾病,输血治疗风险可能会加大.3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输，输风险加大，根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：i,备m的详细询问患者的黝血史、妊娠史、既往史,仔细核对患者信息.2,严格按临床输技术规葩执行：3、握儡成分输血或自体输血.4、加强监护，发现输不良反应及时处理。恢复期可能出现的相关向Ah1、迟发性溶此反应.2、感染传染性疾病.3、输血后紫贼.4

4、.蜡血相关的移植物抗宿主病.5、铁超负荷,Eg生陈述：我已告知名者或患者委托代理人将要进行的输血，血液制品治疗方式、必要性、存在的风险性和不良反应、不实施该治疗的风险、可替代方案、选择的权利.并且解答了患者关于输血/血液制品治疗相关的何即.我认为患拧或忠者委托代理人已羟理解了上述估息.我们将认真按照临床输由技术规范3执行，根据病情科学合理的选界输血适应症、输血方式及制定输血方案，针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生上述风险或软外.我们将积极采取相应的抢救措施.但是由干医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功，可能会出现组织器官损伤导致功能障碍

5、、死亡等严重不应后果，及其他不可遇见且未能告知的特殊情况，恳请理解，医生签字签字时间年月日时分者或委托代理人知情选邦，1、我的医生已经告知我仃共幼血，血制品治疗的相关事项、并且解答了我关于此次治疗的相关问遨.我了解此次治疗的必要性、益处、拒绝的风险、可件代方案.知道治疗中，后可能发生的风险和不良反应.我知道我有权拒绝此治疗.2、我同意医生在治疗中根据我的病情对预定的治疗方案做出调整.在治疗中/后发生紧急情况时,按照医学常规予以紧急处置，实施必要的抢救，3、医婶已向我告知输制品可能发生的费用情况，我已理解并愿意承担；4,医生已告知输血/血制品成功的百分率,我并未得到输注百分之Ti成功的承诺.我（填同意或拒绝）实施该输血/血制品治疗方案并愿意承担相关风险.患者签字签字时间洋月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此筌名，患者授权亲属签名与患者关系：签名时间年月曰时分