门诊共济下定点零售药店的基金管理.docx

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1、门诊共济下定点零售药店的基金管理随着门诊共济保障机制改革深入推进，国家医保局于今年2月份发布通知正式将定点零售药店纳入门诊统筹管理，各地也陆续出台相应措施促进此惠民政策落地见效，进一步扩大医药服务供给，释放医保改革红利。在门诊共济保障机制改革中，将会有更多人群到药店购药，药店行业迎来新的发展机遇，同时，医保基金使用常态化监管的推进，也对药店管理提出了新的要求。一、从“一法两规明确基金使用管理要求国家医保局自成立以来，不断加强医保制度顶层设计，加强医疗保障法制体系建设，深入推进医保体制改革。截至目前，涉及定点零售药店管理的法律法规规章主要有“一法两规，分别为：中华人民共和国社会保险法医疗保障基金

2、使用监督管理条例零售药店医疗保障定点管理暂行办法。其中：1 .中华人民共和国社会保险法（法津）第八十七条规定了，药品经营单位不得以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。2 .医疗保障基金使用监督管理条例（法规）第三十八条规定了七种违规使用基金行为，第三十九条规定了七种管理类违规行为,第四十条规定了骗取医保基金支出的情形。3 .零售药店医疔保障定点管理暂行办法（规章）第三章用了十二条条文的篇幅阐述了定点零售药店运行管理要求，第五章和第六章阐述了对定点零售药店的动态管理和监督。除了医疗保障相关法律法规规章，定点零售药店还需要遵守市场监管、卫生健康等部门有关药品管理的法律法规规政，如中

3、华人民共和国药品管理法药品经营质量管理规范等。二、从“三个背景”提升依法使用基金意识（一）药店数量再创新高.国家药监局在药品监督管理统计年度数据（2022年）披露，截至2022年底，全国药店数量已突破62.3万家。近期国家医保局在国务院政策例行吹风会中披露，定点零售药店覆盖范围正逐步扩大，数量已占定点医药机构总数近半。截至2023年8月底，全国定点医药机构达到了107.8万家，其中定点零售药店达48.4万家，占比为44.90%,群众就医购药的便捷性不断增强。零售药店数量增加、行业竞争增大等背景下，零华药店需转变传统经营理念，规范经营行为，提升服务水平和质量。（二）基金结算快速上涨。第五十八期的

4、全国医疗保障跨省异地就医宜接结算公共服务信息发布中披露，定点零售药店医保基金结算金额和比市正不断增长。全国门诊费用跨省直接结算3332.46万人次,减少个人垫付51.88亿元，而31.24万家全国跨省联网定点零售药店直接结算761.04万人次，减少个人垫付8.89亿元，占门诊费用结算金额17.14%。门诊共济机制改革后，定点零售药店医保基金结算金额将快速上涨，为确保基金安全运行，医保部门必须加强对药店使用基金行为监管。（三）基金监管立新要求.日前，国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见提出了，定点医药机构要强化自我管理主体责任，合理、规范使用医保基金。国家医保局等四部门印发的

5、2023年医疗保障基金飞行检查工作方案中，首次将定点零售药店纳入到国家飞行检查范围内，标志着对定点零传药店医保基金监管进入强监管的阶段。定点零售药店要因应新的监管要求，进一步提高规范使用医保基金的意识。三、从“四个重点”规范医保基金使用行为随着门诊共济保障机制改革的逐步深入，各级医保部门应根据相关法律法规规章的规定和基金使用监督检查重点内容，不断加大对定点零售药店的监管力度。各定点零售药店要切实落实医保基金使用主体责任，围绕监管重点和常见违规问题深入开展H查F1.纠，重点从以下四方面规范医保基金使用行为：一是重点抓好制度建设。定点零售药店要按照医疗保障基金使用监督管理条例零售药店医疗保障定点管

6、理暂行办法等医保法律法规要求，建立健全医保基金使用内部管理制度，执行并落实好财务管理、数据传输、培训教育、信息公开、材料归档等工作。如执行药品经营质量管理规范、医保药品管理、财务管理、医保人员管理、统计信息管理、医保费用结第、信息系统管理等制度。二是重点抓好培训工作。思想是行动的先导和动力，只有绷紧安全规范用基金这根弦，才能从源头规范医保基金使用。当前医保领域法律法规正不断健全，定点零售药店要结合本机构实际，强化规范使用基金的意识，定期组织药店内部员工开展医疗保障基金相关制度和政策的培训，学懂学透医保政策法规。这不仅是定点零售药店适应医保法律法规的管理要求，也是立足I1.I身长期发展的需要。三

7、是重点抓好政策执行定点零售药店要切实落实医保基金使用自我管理主体责任，形成药店经营者负总责、医保专员牵头管、员工规范执行的良好局面，强化内部质控管理，协同规范医保基金使用各环节行为，切实落实医保基金法律法规规章、政策和服务协议等规定。特别是，要做好与医保信息系统数据对接和安全保障工作、对外配处方进行审核、核验外配处方使用人与参保人身份是否一致、按规定保存购药清单等。四是重点抓好自查自纠.定点零售药店要定期开展本单位基金使用情况检查，借助检查发现共性违规问题或医保基金使用负面清单,如国家飞检检查重点内容、各级医保基金监管曝光案例等内容，切实强化机构内部联动，充分借助信息系统、数据分析等技术力量，

8、积极开展自查自纠，及时改正不规范医保基金使用行为。四、从“五类行为检视医保基金使用问题从近年来披露数据看，全国各级医保部门对定点零售药店医保基金使用监管力度逐步加大。2022年，全国医保经办机构追回定点医药机构的违规使用医保基金183.66亿元,其中定点药店为1.68亿元。对药店追Im违规使用医保基金金额正大幅上涨，药店经营管理人员应深刻意识到，规范药店经营管理已迫在眉睫。2023年国家飞检中，重点对定点零售药店的五类行为展开检查,分别是：（1）将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，（2）空刷、盗刷医保凭证，（3）伪造、变造医保药品”进、销、存”票据和账目，（4）伪造处方或参保人员

9、班用清单，（5）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。2019年至2023年，国家医保局共曝光了18期违法违规使用医保基金典型案件，披露了180家次定点医药机构的违法违规使用医保基金行为。其中，涉及定点零售药店共31家。通过对曝光案件梳理，31家定点零售药店的违法违规行为，与2023年国家飞检的重点检查内容基本一致。从披露案件的处理方式看，随着医保法律法规的健全，对违法违规行为的处理已从单纯的行政协议管理过渡到行政协议管理与行政处罚相结合的综合监管方式。以佛山三水为例，市、区两级医保部门正不断加强对定点零售药店的监管力度，行政部门和经办部门协调发力，

10、积极探索医保基金监管新模式，组织开展了H查自纠、“回头看”检查、“双随机抽查等系列专项检查，运用大数据分析等技术排查违法违规行为，综合运用协议管理和行政处罚等监管手段，严厉打击欺诈骗保行为。对定点零售药店医保基金使用的监管，笔者认为，可重点从以下五方面着手，排行是否存在违法违规行为：（一）查制度落实.重点核查其医保基金使用内部管理制度建立与执行情况，核查药品管理、人员管理、财务管理、信息系统建设、价格信息公开、销售凭证归档等制度是否落实到位。（二）查现场实物.重点核查是否存在将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，商品结算信息与实际情况是否一致,是否盗刷社保卡或者医保电子凭证等行为。

11、（三）查销售数据。以销售异常数据为切入口，重点核查是否使用医保统筹基金或个人账户支付非药品或医疗器械的费用，销售清单与医保结算票据是否一致等行为。（四）查结算数据.分析医保结算数据，重点核爸销售系统与结算数据、销售清单、医保结算票据是否一致，有无伪造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息数据等行为。（五）查库存数据。盘点药店重点药品、医疗器械的“进、销、存数据，市点核查销售数据、结算数据与库存数据是否一致，是否伪造医保药品进、销、存”票据和账目等行为。近年来，国家各级医保部门持续曝光医保基金监管典型案件，不仅是各级医保部门监督执法重点的体现，更始定点零售药店使用医保基金的“反面教材。各定点零售药店也应当以案为鉴，汲取教训，诚信经营，规范服务，落实好FI我管理主体责任，闩觉抵制医保基金使用违法违规行为，共同守护医疗保障基金安全。医保部门要因应新的改革形势，多措并举，不断加大对定点零售药店执法力度，构筑严密有效的基金安全防线，全面推进“安全医保”建设，切实守好人民群众看病钱救命钱