人身安全事故案例.docx

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1、三三it三三愚者用鲜血换取教训智者用教训避免流血武汉桥工段6.1责任职工死亡事故一、故障概况2010年6月1日，武汉桥工段汉西线路车间汉阳正线工区班长刘军红带领3名职工（均为防护员）、5名民工共计8人，到汉阳车站南头104#道岔作业，其中职工明龙为驻站防护员、王玉堂为现场防护员、吴汉楼为上行线远端防护员。10时30分，在下行线K157次客车预告后，驻站防护员明龙在既没有对控制台上行11道通过进路开放信号情况进行确认，也没有与现场进行联控的情况下，离开运转室上厕所。10时37分，下行K157次通过该作业点后，在站台上避车的现场防护员王玉堂用对讲机联络驻站防护员明龙上行是否有车开来，此时明龙在厕所

2、内随意用对讲机回答“上行没有列车”。远端防护员吴汉楼在已经发现上行来车的情况下未及时与现场防护员联系，没有及时提醒工地作业人员下道避车，并且在听到驻站联络员与现场防护员联控信息错误的情况下，呼叫现场防护员不成功，没有按照规定反复呼叫，同时也未采取任何措施拦停列车。现场防护员王玉堂和作业人员在站台上，此时4道停留1单机，挡住11道来车方向瞭望视线。刘军红在得知上行无来车后，和民工胡礼海跃下站台，穿过4道，在未瞭望的情况下盲目上道，刘军红靠来车方向弯腰看道，被快速通过II道的K226次客车撞上，当场死亡。责任职工死亡一般B1.类事故。二、事故原因及性质（一）事故原因1 .防护员失职是造成本次事故的

3、直接原因。一是驻站联络员明龙当班期间脱岗，在上厕所前没有进行上行进路预告确认，没有掌握列车运行情况，且当工地防护员联控询问上行是否有列车时，盲目回答上行线没有列车通过；二是远端防护员吴汉楼在已经发现上行线有列车通过时，未及时与现场防护员联系，提醒工地作业人员下道避车。同时，在听到驻站联络员与现场防护员联控错误信息的情况下，呼叫工地防护员不成功，没有按照规定反复呼叫，错过了防止事故发生的有效时机；三是现场防护员王玉堂在4道单机严重影响瞭望的情况下，没有按规定站位，盲目依赖驻站防护员，在没有确认上行线是否有车的情况下，盲目通知作业人员上道，错失了防止事故发生的最后一道关口。2 .刘军红违反职工劳动

4、安全管理规定，是造成此次事故的重要原因。一是刘军红作为现场带班人，没有督促工地防护员按照规定站位进行防护；二是刘军红在上道前仅凭防护员告知没有列车通过的信息，未认真确认上行线是否来车，直接上道，导致被通过的K226次客车撞上。（二）事故性质根据铁路交通事故调查处理规则第十三条之规定，此事故构成铁路交通一般B1.类事故。三、事故教训1.作业防护形同虚设。防护员安全意识和责任心极其淡薄，一系列违章作业，导致“三位一体”的作业防护形同虚设。驻站防护员当班脱岗，没有掌握列车运行情况，盲目回答上行线没有列车；远端防护员在发现列车时没有及时与现场防护员进行联控，在听到驻站联络员与现场防护员联控错误信息的情

5、况下，没有按规定反复呼叫；现场防护员没有按规定站位，盲目依赖驻站防护员，在没有确认上行线是否有车的情况下，通知作业人员上道，错失了最后一道安全防护屏障。尽管工区安排了“三位一体”防护，但三名防护员没有一名尽到职责，没有一人按照作业标准作业。三名防护员一系列违章问题，充分暴露出武汉桥工段安全防护管理薄弱，日常管理制度落实不力，存在走过场的现象，基本的联控、互控机制没有得到落实，劳动安全隐患突出。3 .防护作业存在惯性违章问题。经查，三名防护员的记录本记录极不规范，没有记录车次、时间和上下行别。远端防护员长期以来严重依靠驻站防护员的通知信息,看见来车时有时通知工地防护员，有时不通知工地防护员，随意

6、性较大，对防护员岗位的重要性认识不足，责任心极其缺乏，长期以来养成的不良作业习惯导致惯性违章问题相当突出。4 .现场作业管理不到位。死者刘军红作为带班人员，安全意识淡薄，现场作业安全卡控不到位。在防护没有到位的情况下带领作业人员盲目上道，未认真瞭望来车情况，对工地防护员没有按规定站位防护的违章问题未及时发现和纠正。5 .职工业务素质亟待提高。从本次事故暴露出的问题来看，防护员对自己的岗位职责不清，对基本的防护知识掌握不透；发生紧急情况时，不能果断正确进行处理;在执行防护工作时，不能正确履行职责，防护员的安全责任意识、遵章守纪的自觉性严重缺乏，亟待提高。防护员的素质问题没有引起武汉桥工段的高度重

7、视，没有痛下决心采取果断有效措施进行整改。6 .干部监督检查不力。武汉桥工段及车间管理干部在日常下现场过程中，没有认真履行监督检查职责，干部作风漂浮，对职工违章行为仅限于口头批评教育，没有硬起手腕严肃处理，存在好人主义，导致职工存在侥幸心理，长期以来养成了职工的不良作业习惯，为事故的发生埋下了隐患。路局安监室下发的安全检查通报多次通报该段的现场作业防护问题，但一直未引起该段的足够重视，虽然处理考核了，但没有从根本上完善卡控措施，导致同类问题反复发生，教训极其深刻。哈尔滨铁路局“&19”铁路交通较大死亡事故2010年8月19日13时55分，哈尔滨局哈尔滨工务机械段机械清筛一车间1名工长带领3名线

8、路工，利用列车间隔时间在滨洲线哈拉苏至卧牛河上行线，检查头一天施工清筛后线路整理情况及处理作业质量缺陷，检查至K427+500处时，1人发现来车后跳下，其他3人被通过的M1.56次货物列车碰撞死亡，构成铁路交通责任较大事故。该起事故暴露出事故单位在安全管理和职工“两纪”方面存在的突出问题。一是作为现场负责人的清筛一车间工长，没有按规定安排现场防护员，组织作业过程中间断瞭望，忽视联控；二是擅自将本应在天窗点内处理钢轨接头几何尺寸不良的作业项目，安排在天窗点外处理；三是作业人员在作业时对使用内燃捣固镐作业产生的噪音可能影响听觉的问题没有引起警觉，忽视自我保护和人身安全；四是该段和车间忽视天窗点外或

9、单岗作业的防护和卡控，对超范围施工作业的问题缺乏有效检查和监控。南昌铁路局-1.31铁路交通较大事故2010年1月31日21时56分,南昌铁路局南昌供电段南昌电力车间昌北网工区，接到处理管内京九线乐化车站21号接触网支柱倾斜故障的通知，该工区作业人员乘接触网作业车到达该站，其中4名接触网工下车后，携带照明灯具和检修工具前往故障现场途中，违章沿京九线上行道心行走，行至该站北端上行道岔区K1442+310处,1人发现来车跳下，其他3人被后方驶来的南昌宁波的2532次旅客列车以110kmh速度碰撞，当场死亡，构成铁路交通责任较大事故。该起事故充分暴露出事故单位在安全管理和职工“两纪”方面存在的突出问

10、题。一是新任职的接触网工，安全意识淡薄，前往故障现场途中违章在线路上行走；二是作为施工作业负责人的该工区工长，在布置抢修准备工作后，没有对作业人员进行分工，布置安全注意事项和设置防护人员；三是该工长和驻站联络员乘汽车先行到达故障现场和车站，出现作业负责人与作业人员分离，驻站联络员也未与现场防护员建立起安全防护体系，造成管理失控；四是该段未按规定对新职人员签订“师徒合同”，弱化了对新职人员的安全包保、安全管理和作业监护。成都铁路局“3.2”铁路交通较大事故2010年3月2日10时18分，由成都局贵阳机务段SS3型4192号电力机车牵引的武昌至昆明1.965次客车，运行至成都局管内沪昆线贵昆段新平

11、坝至天龙区间下行线K2063+700-K2063+800处，与上行线K9464列车交会时，司机发现前方约170米处线路有100多人在线路上作业，立即采取紧急制动和连续鸣笛，列车以81kmh的速度撞上3名作业人员，造成成都工务机械段3名作业人员当场死亡，2名作业人员轻伤，列车在区间停车27分，构成责任铁路交通较大事故。事故发生后，成都局没有如实报告事故情况，而是人为将作业人员伤亡事故，分成两次路外伤亡B类事故上报,刻意降低事故等级，隐瞒事故真相。该起事故充分暴露出事故单位在作业人员“两纪”、现场安全卡控和事故管理方面存在严重问题。一是成都工务机械段换轨换岔二车间部分劳务工安全意识淡薄，在没有带工

12、人员的带领下违章上道作业，自我保护能力不强；二是该车间第3组带工人员未能召集和带领本组劳务工一同到达指定区域，导致劳务工上道作业时无带工人员防护；三是严重违反营业线施工有关规定，在未到开始限速的时段，安排在天窗点前利用列车间隔上线进行施工作业准备；四是劳务工安全培训考试管理不严，对新到岗的部分劳务工培训考试情况不能准确掌握；五是专业管理部门未针对该段劳务工管理薄弱的问题进行重点帮促，对本系统劳动安全专项阶段整治督促不力，导致本系统一些单位安全管理薄弱。同时，暴露出该局相关单位及人员，在对事故报告和处理方面态度不端正，习惯性隐瞒事故的歪风邪气未能制止，群体性隐瞒事故的歪风邪气没有得到遏制。武汉桥

13、工段“61”责任职工死亡一般B类事故一、事故概况2010年6月1日，武汉桥工段汉西线路车间汉阳正线工区班长刘军红带领3名职工（均为防护员）、5名民工共计8人，到汉阳车站南头104#道岔作业，其中职工明龙为驻站防护员、王玉堂为现场防护员、吴汉楼为上行线远端防护员。10时30分，在下行线K157次客车预告后，驻站防护员明龙在既没有对控制台上行11道通过进路开放信号情况进行确认，也没有与现场进行联控的情况下，离开运转室上厕所。10时37分，下行K157次通过该作业点后，在站台上避车的现场防护员王玉堂用对讲机联络驻站防护员明龙上行是否有车开来，此时明龙在厕所内随意用对讲机回答“上行没有列车”。远端防护

14、员吴汉楼在已经发现上行来车的情况下未及时与现场防护员联系，没有及时提醒工地作业人员下道避车，并且在听到驻站联络员与现场防护员联控信息错误的情况下，呼叫现场防护员不成功，没有按照规定反复呼叫，同时也未采取任何措施拦停列车。现场防护员王玉堂和作业人员在站台上，此时4道停留1单机，挡住11道来车方向瞭望视线。刘军红在得知上行无来车后，和民工胡礼海跃下站台，穿过4道，在未瞭望的情况下盲目上道，刘军红靠来车方向弯腰看道，被快速通过11道的K226次客车撞上，当场死亡。二、事故原因1 .防护员失职是造成本次事故的直接原因。一是驻站联络员明龙当班期间脱岗，在上厕所前没有进行上行进路预告确认，没有掌握列车运行

15、情况，且当工地防护员联控询问上行是否有列车时，盲目回答上行线没有列车通过；二是远端防护员吴汉楼在已经发现上行线有列车通过时，未及时与现场防护员联系，提醒工地作业人员下道避车。同时，在听到驻站联络员与现场防护员联控错误信息的情况下，呼叫工地防护员不成功，没有按照规定反复呼叫，错过了防止事故发生的有效时机；三是现场防护员王玉堂在4道单机严重影响瞭望的情况下，没有按规定站位，盲目依赖驻站防护员，在没有确认上行线是否有车的情况下，盲目通知作业人员上道，错失了防止事故发生的最后一道关口。2 .刘军红违反职工劳动安全管理规定，是造成此次事故的重要原因。一是刘军红作为现场带班人，没有督促工地防护员按照规定站

16、位进行防护；二是刘军红在上道前仅凭防护员告知没有列车通过的信息，未认真确认上行线是否来车，直接上道，导致被通过的K226次客车撞上。三、事故性质及责任认定1 .事故性质。根据铁路交通事故调查处理规则第十三条之规定，此事故构成铁路交通一般B1.类事故。2 .责任认定。经武汉铁路安全监督管理办公室调查认定，此事故列武汉桥工段全部责任。武汉供电段“8.9”责任职工死亡事故一、概况2011年8月9日，武汉供电段咸宁供电车间按计划在京广线山坡至横沟桥间上行K1277+519至K1277+579处584-586#接触网支柱安装绝缘套管。8时20分，该车间咸宁接触网工区工长唐宁在审核上行停电作业计划时，认为

17、该处绝缘套管已安装，向车间检测组成员宋树林打电话申请变更当日作业计划，宋树林随意应允了班组的变更计划要求。8时30分左右，班组召开本次作业的预想分工会，工长唐宁宣布当日原作业计划取消，变更计划为：横沟桥车站8#12#支柱处进行拆除负荷隔离开关引线的作业，并安排职工何峰临时进行作业分工。10时45分供电作业车出库。11时07分，供电作业车到达横沟桥车站。12时40分运行到作业地点。12时47分，供电调度员肖毅向作业组坐台人员黄朝蓬下达53670号接触网停电作业命令开始进行作业。唐宁作业开始后离开施工地点，平台监控人员何峰在非支接触线和平台栏杆之间挂上等位线后，高空作业人员汪勇、张冬生开始利用梯子

18、进行登杆作业。汪勇首先登杆进行负荷开关北端引线拆除作业，随后张冬生登杆进行负荷开关南端引线拆除作业。13时10分，汪勇在引线完全拆除准备松开时大喊“有感应电！”，随后倒下，所系安全带将汪勇悬挂在负荷开关角钢上。作业组成员现场迅速展开抢救，并立即将汪勇送至咸安区人民医院，经抢救无效死亡。二、事故原因及性质（一）事故原因1.作业车高空人员未按规定正确挂设等位线、地线位置设置错误，是造成本次事故的直接原因。一是作业中平台监控人员何峰在引线安装处接触线和作业平台之间挂设等位线，该处等位线仅起到保护平台作业人员作用，登杆作业人员处于无保护状态。该处所等位线正确挂设方式应为短接该处分段瓷瓶，违反了接触网安

19、全工作规程（铁运2007）69号）：“检修隔离开关、电分段锚段关节、关节式分相和分段绝缘器等作业时，应用不小于25MKf的等位线先连接等位后在进行作业”的规定，导致等位线错误设置，没有起到应有的防护作用；二是由于临时变更计划，施工领导人唐宁未按照新的施工内容布置地线装设位置，将两个锚段接地，仍然按原施工计划将地线设置在转换柱处，仅对一个锚段进行了接地，未对作业区进行有效封闭，违反了铁运2007）69号接触网安全工作规程装设接地线的规定，致使地线保护失去作用。以上两个方面是造成本次事故的直接原因。2 .武汉供电段咸宁接触网工区工长唐宁在未得到车间主要管理人员明确指令的情况下随意变更计划，是造成本

20、次事故的主要原因。唐宁在当日作业计划变更后，违反了接触网安全工作规程（铁运2007）69号）规定，没有及时更换工作票，制定有针对性的安全措施，导致施工作业混乱，是造成本次事故的主要原因。3 .带班作业制度不落实、干部盯控严重失职，是造成本次事故的重要原因。一是在施工开始后，工作领导人唐宁不认真落实带班作业制度，违反了铁运2007）69号接触网安全工作规程第26条第2、3款“工作领导人在安排工作时要接做好如下事项之确认作业采取的安全措施正确而完备；时刻在场监督作业组成员的作业安全”之规定，未明确通知作业开始，离开至距作业现场300米处处理避雷器地线螺栓松动，未对现场作业的安全措施进行确认检查；二

21、是现场盯控干部周生国没有严格按照干部盯控施工现场的要求进行盯控把关，一直在现场直到事故发生，对一系列的违章行为发现不了、卡控不住，严重失职。（二）事故性质和责任认定按照铁路交通事故调查处理规则第十三条之规定，该事故构成铁路交通一般B1.类事故。根据铁路交通事故调查处理规则第六十八条之规定，该事故列武汉供电段全部责任。三、事故教训1 .咸宁供电车间生产计划管理混乱、执行极不严肃。车间、班组在编制、执行计划的过程中，审核不慎重，随意变更计划，更不能在计划变更后及时签发工作票制定相应的具有针对性的安全措施。2 .规章制度不严密，教育培训不到位。武汉供电段在2011年制定下发了武汉供电段防止感应电侵害

22、安全保障措施（武供安2On）47号），对段各专业在作业中如何防止感应电作出了规定，但存在的问题仍十分突出：一是未组织职工认真学习，致使职工掌握不全面、理解不透彻，执行上大打折扣。二是武供安（2011）47号文件的规定不够具体详细，特别是没有明确现场作业自控、互控规定，同时该段相关车间、班组也没有制定结合实际予以细化。3 .现场作业管理不到位。作业中工长擅离岗位，车间干部对作业内容不清楚、不了解，对应该执行的感应电防范措施不懂不会，对职工的违章发现不了，制止不了。4 .职工业务素质亟待提高。从本次事故暴露出的问题来看，工作领导人对自己的岗责不清，对基本的生产流程、作业标准掌握不透，高空作业人员不

23、能正确履行职责，安全责任意识、遵章守纪的自觉性严重缺乏，亟待提高。工班长、作业人员的素质问题没有引起该单位的高度重视，没有痛下决心采取果断有效措施进行整改。5 .干部监督检查不力。段和车间管理干部在日常下现场过程中，没有认真履行监督检查职责，咸宁接触网工区在执行生产计划、现场作业控制中存在的一系列问题如：随意变更计划、长时间不召开作业前预想会和作业后的收工会，段、车间管理干部视而不见、听之任之。6 .措施不细化，针对性不强。专业处、武汉供电段虽然对防感应电伤害发布了一些文件和相关措施，但针对性和具体性不强，对现场针对性的督导和检查监督不到位，致使违章指挥、违反作业标准的一系列性质十分严重的行为

24、得不到及时发现和制止。呼和浩特铁路局“924”铁路交通一般A类事故和广铁（集团）公司广三线“9.24”铁路交通一般B类事故一、呼和浩特铁路局“9.24”铁路交通一般A类事故2011年9月24日。时19分，呼和浩特铁路局在京包线公积坂站71号道岔处，呼和浩特电务段3名职工在天窗点前、现场防护员未到场、封锁施工调度命令未下达的情况下，进行道岔脱杆捣固施工准备作业时，被上行II道通过的DG664次列车碰撞，造成2人死亡、1人重伤，构成铁路交通一般A类事故。该起事故发生在大型施工中，施工方案经过了层层审查，施工现场有局、站段、车间三级干部把关，是一起典型的施工安全管理严重不到位造成的事故，其性质之严重

25、是近年来少有的。一是呼和浩特电务段制定的2On年第二阶段集中修施工组织方案中，严重违反铁道部和呼和浩特铁路局施工安全管理有关规定，方案允许车间在天窗点外拆除转辙机防护罩、去掉道岔开口销等作业，安全技术方案出现严重错误。二是呼和浩特电务段制定的方案已于9月16日第二阶段集中修开始前上报铁路局电务处，但电务处没有认真审核并纠正严重违反规定的方案问题，专业安全管理出现严重失控。三是发生事故时，呼和浩特局电务处1名工程师、呼和浩特电务段1名副段长、包东车间3名干部都到场盯控，但对天窗点外上道作业已经违反规定的情况，仍然没能盯住施工现场防护这一关键作业，在施工现场防护员没有到位的情况下，放任作业人员上道

26、作业，现场安全管理人员出现严重失职。四是车间安排作业人员乘坐汽车先到现场，而安排防护员步行后到施工现场，致使现场安全防护出现明显空档。五是三名作业人员在没有防护员的情况下，不但没有在列车通过前提前下道停止作业，而且在0时19分下行列车与上行列车交会通过时，未能及时发现上行本线II道开过来的DG664次列车，最终被列车撞上，职工自我防护意识严重缺失，教训极为深刻。二、广铁（集团）公司广三线“9.24”铁路交通一般B类事故2011年9月23日11时23分，广铁（集团）公司广三线48002次列车运行至佛山东站4道准备停车时，负责接车并担任调车长的一名助理值班员，在作业中左小腿和右小腿踝关节以下被车列

27、轧断，构成铁路交通一般B类事故。事故直接原因是：该助理值班员随意简化接发列车作业程序，不但不按规定在基本站台固定接车点接发列车，而且在前往调车作业区域担任调车长的过程中，违章横越佛山东站1、2、3道，并在4道以车代步，爬乘运行中的48002次列车，因没有抓稳站牢，双脚踏空后被车轮碾轧。这两起事故，暴露出事故单位在安全基础管理、干部履职和职工“两纪”等方面问题。安全大检查存在死角死而，走了过场，安全责任制和干部包保制度不落实，部分职工安全意识薄弱，随意简化作业程序，违章蛮干，安全互控不落实，特别是天窗点前后时段安全防护没有发挥作用，现场作业失管失控、职工有章不循等惯性问题仍然十分突出。武汉供电段

28、“8.9”责任职工死亡一般B类事故一、事故概况2011年8月9日，武汉供电段咸宁供电车间变更计划（原计划是在京广线山坡至横沟桥间584-586#接触网支柱安装绝缘套管）为在京广线横沟桥车站8-12#接触网支柱处进行拆除负荷隔离开关引线作业；13时10分，作业人员汪勇在引线完全拆除准备松开时被感应电击伤，悬挂在负荷开关角钢上，随后作业组成员立即在现场展开抢救，并快速送至咸宁市咸安区人民医院，经抢救无效死亡。二、事故原因及定性定责1 .事故原因。经调查，造成此次事故的直接原因是：咸宁接触网工区工长随意变更计划，没有及时更换工作票，制定有针对性的安全措施，未时刻在场监督作业组成员的作业安全，同时，作

29、业车高空人员未按规定正确挂设等位线，地线设置位置也存在错误，均未发挥有效的防护作用，最终造成触电伤害。2 .定性定责。根据铁路交通事故调查处理规则第十三条之规定，此事故构成铁路交通一般B1.类事故，定武汉供电段全部责任。信阳车站-3.12宁西线罗山站一般B2类事故一、事故概况2012年3月12日6时45分，49101次（江岸机务段DF4-9327,司机：赵伟阳、学习司机：王代杰，编组49辆，总重1049t,计长66.2）到达宁西线罗山站4道停车，并由信阳站罗山站运转二班对49101次利用本务机进行调车作业。7时15分，当调车作业进行到第4钩3-11连挂3道停留的28辆车后，由西向东推送对位作业

30、，仅有一名调车员指挥作业，因推送39辆车前端无人引领，连接员要求当班的车站值班员参加调车作业，到前端防护指挥，当车列运行距警冲标300米左右时，车站值班员胡建华用对讲机呼叫调车员潘海涛停车未果，致使车列越过警冲标、出站信号机，挤坏3号道岔并越过尖轨约30米，调车长盲目指挥回拉，造成2辆车辆脱轨；车站值班员胡建华在呼叫停车未果的情况下，匆忙上车，意图打开前端折角塞门放风停车，不慎摔下将左手臂轧断造成重伤；事故未中断宁西线正线行车；经救援，脱轨车辆于14Bt28分起复并开通线路。二、事故原因多岗位、一系列的违章违纪是造成这次事故的直接原因。1 .罗山站调车人员在推进调车作业时，车列前端无人瞭望，调

31、车长臆测作业，导致车列越过3道警冲标挤坏道岔；并且盲目指挥调车司机同拉，造成机后第38、39位车辆脱轨，违反技规第223条“调车长在作业中应组织调车人员正确及时地完成调车任务；正确及时地显示信号，指挥调车机车的行动”和违反技规第228条“推进调车作业时，车列前部应有人瞭望，及时显示信号”的规定。2 .调车长在本钩作业未完成的情况下，安排连接员提前准备下钩作业，致使连结员在执行3-11作业时未到车列前端进行瞭望，而是要求值班员到车列前端进行瞭望，违反技规第228条“调车人员不足2人，不准进行调车作业”的规定。3 .车站值班员在两端均已办理接车闭塞列车接近的情况下，放弃行车指挥，擅离值守，又在未做

32、好准备的情况下，按照调车人员的要求担当调车作业前端防护，也未对调车无线对讲机进行性能试验，客观造成作业过程中与调车作业人员的联系中断，致使3道车列盲目推进，违反技规第227条“调车作业必须做好提前排风、摘管，核对计划，确认进路，检查线路、道岔、停留车及车辆防溜情况，和无线调车灯显设备试验良好等准备事项”以及技规第389条“铁路行车有关人员在执行职务时，必须坚守岗位”等规定。4 .当车站值班员发现车列运行该停未停、呼叫未果的情况下，违反劳动安全规定，慌乱中跑到车列前端扒车，试图打开折角塞门进行放风制动，不慎被车列挂倒，违反武汉铁路局防止职工伤亡事故措施和人身安全“十不准”（武铁安2005496号

33、）中“调车人员在车辆运行中，严禁骑、坐车帮、翻越车辆、在棚车顶部站立或行走、调整车钩、摘接风管”的规定。5 .车站值班干部对与正线相关的调车作业安全关键进行盯控，擅自离岗，违反武汉铁路局车务站段专业管理细则（武铁运函2007760号）第十条“值班人员要严守值班纪律，掌握运输生产和安全情况”，关于确保全国“两会”期间运输安全绝对稳定的通知（武铁安电12012）77号）“强化包保检查，确保关键环节、关键岗位全面受控”，以及车务系统防止一般C、D类事故控制项点的规定和要求。三、事故定性定责1.依据铁路交通事故调查处理规则第十三条、第八十二条规定，此事故构成铁路交通一般B2类事故。6 .依据铁路交通事

34、故调查处理规则第六十八条规定，此事故定信阳车站全部责任。四、事故教训此次事故发生全局全面推进安全风险管理、齐心协力共保“两会”安全的关键时期，也发生在全路深入开展调车安全专项整治的特殊时期，性质恶劣，影响很坏，充分暴露出信阳车站等单位在安全管理中存在的一系列突出问题，教训十分深刻。1.信阳车站现场作业失控。一是罗山车站值班员在两端列车接近，把关干部不在场的情况下，擅离值守，离开运转室，参加调车作业，致使运转室无人进行行车组织指挥；二是调车长在顶送车列前端无人瞭望的情况下臆测作业，盲目推进，致使车列越过3道警冲标挤坏道岔，侵入下行接车进路；三是调车车列越过警冲标挤坏道岔、挤岔铃响后，运转室其他人

35、员不知所措，助理值班员才将离岗的值班干部找回，两人在7时20分离开运转室，长达8分钟运转室无人值守。这一连贯的违章作业造成调车闯出车列的时间与下行进站列车机外紧急制动停车时间仅相差1分25秒，如果再继续顶进或进站列车已通过进站信号机，就有可能发生正面冲突，那后果将不堪设想,暴露出信阳车站现场作业失控到何等程度。2 .信阳车站干部关键卡控制度不落实。事故发生前，值班干部虽然上岗，但在站内接发列车和调车作业同时进行的关键时段，上岗干部未真正发挥卡控安全关键的作用，上岗盯控过程中，未深入作业现场盯控把关，只是在行车室内填记台帐了事，未真正到现场盯控现场作业，未尽到应尽的安全管理责任，致使现场作业违章

36、蛮干未得到及时制止。3 .信阳车站中间站管理薄弱。一是信阳车站在实行大站管小站模式后，没有及时分析总结管理模式变更后成功的经验和存在的问题，特别是针对干部到信阳车站办事频率高、中间站干部随意请假、中间站站长在上岗盯控时间不足、职工考勤管理不严等方面的问题，信阳车站未采取有效措施进行控制，中间站日常管理较为薄弱。二是信阳车站规定全国“两会”期间各车站必须安排2名以上干部值班。3月12日，罗山车站支部书记却违反规定同意更加熟悉行车业务的副站长请假，导致车站只有一名干部值班，干部值班制度严重不落实。4 .信阳车站调车安全专项整治走形式。在一批调车作业计划中，存在调车长布置计划不传达作业要求和注意事项

37、，连结员随意通知值班员参与调车，调车长在明知车列前端无人瞭望的情况下臆测指挥调车，作业人员违反站细规定，未使用简易紧急制动阀进行制动，调车挤岔后调车长盲目指挥机车回拉等多岗位一系列严重违章问题，致使调车作业安全失去控制，也充分说明信阳车站生产组织指挥混乱，惯性违章屡禁不止，调车安全专项整治的各项要求严重不落实，专项整治走了形式。5 .信阳车站劳动安全管理严重不到位。一是此事故中调车长不向调车组人员布置调车计划，不明确安全注意事项，调车长在未接到连接员的起动信号的情况下盲目向机车司机显示推进信号等一系列违章为造成值班员重伤埋下了安全隐患。二是车站值班员违反武汉铁路局防止职工伤亡事故措施，在连接员

38、要求其担任作业防护时,不但没有履行互控职责，及时纠正他人违章行为，反而自己违章离岗，到车列前端担任防护；在发现车列推进异常时，在无法发出停车信号的情况下盲目扒乘动态车辆；同时，作为曾经是一名调车人员，在明知严禁穿棉大衣进行调车作业的情况下，穿棉大衣进行作业防护，最终被车辆轧伤。6 .调车灯显设备管理存在漏洞。运输处作为调车灯显设备主管部门，未有效发挥专业管理作用，对调车灯显设备管理不重视，调车灯显设备修管用不到位，对现场调车灯显设备质量问题不及时整修，对现场长期存在的调车灯显设备质量问题督导落实不力，解决问题不主动、不及时，对人身和行车安全构成威胁。机务、电务等相关部门在灯显设备不良的情况下，

39、也没有积极采取措施协调解决，安全隐患未得到及时解决。7 .事故应急处置问题依然突出。一是江岸机务段信阳救援列车在等待救援材料时，救援列车吊臂没有提前旋转到位，没有充分做好救援前准备工作。二是信阳工务段抢险救援材料储备方案不完善，应急抢险的材料、物资储备分散；救援材料运输过程中，缺乏与路局调度所和车务部门的协调和沟通，延误了抢险救援材料到达现场的时间。三是信阳电务段值班人员接到故障通知20分钟仍未了解清楚事故现场情况，也未及时在运统-46登记相关信号设备停用，抢险救援行动迟缓，在组织抢修过程中没有严格按照处理程序进行处理，准备工作不充分，抢修过程无序，造成抢修时间过长。以上暴露出有的单位抢险意识

40、不强，存在了解事故现场情况不细致，救援指挥不力，行动不迅速，辅助救援不到位等问题，导致救援时间过长。襄阳工务段“322”职工重伤事故2012年3月22日，襄阳工务段发生一起责任职工重伤一般B2类事故，现将事故有关情况通报如下：一、事故概况2012年3月22日10点10分，襄阳工务段安调科技术员郑晓峰（男，33岁）和十堰线路车间副主任陈宗涛检查十堰线路工区内业台账之后，从十堰线路工区前往信号楼欲检查驻站防护途中，在横越3道线路时，被由东向西推进的车列（编组12辆,换长13.8,267吨）将其左腿从膝关节处轧断。二、事故原因及性质（一）事故原因1 .违章穿越股道是造成此次事故的直接原因。郑晓峰横越

41、股道时未执行“一站、二看、三通过”规定，未确认列车，盲目跨越股道，被调车推进作业的车辆碾轧左腿。违反了工务安全规则第3.2.2条和武铁安2005496号关于公布武汉铁路局防止职工伤亡事故措施和人身安全“十不准”的通知第一项人身安全“十不准”中第6条之规定，横越线路时应做到“一站、二看、三通过”，注意机车车辆动态及脚下有无障碍物，严禁抢越股道的规定。2 .干部安全意识薄弱是导致事故的重要原因。作为一名安全管理干部，没有进行联控互控互防，没有确认股道两端是否有来车就盲目横穿线路，反映出自我安全保护的意识十分薄弱，在日常工作中对规对标意识淡薄，执行标准、落实标准不到位。发生这样的问题，反映出襄阳工务

42、段在对干部劳动安全教育、管理方面存在漏洞和死角，错误的认为干部的综合素质高于职工，自我安全意识较强，缺乏有效的日常安全教育。3 .劳动安全管理十分薄弱。襄阳工务段在劳动安全管理中，忽视了对干部人身安全强化管理。对干部执行人身安全措施的标准上检查力度不足，对存在的问题批评教育的多，考核处理的少，以至于部分干部不掌握安全管理标准，不执行标准，安全素质没有得到有效提高。（二）事故性质根据铁路交通事故调查处理规则第十三条之规定，此事故构成铁路交通一般B2类事故。三、事故教训1 .不良习惯、惯性违章是引发事故的根源。一是襄阳工务段干部在穿越站场、横穿股道时安全意识不强；二是两人在穿越时不联控互控；三是不

43、认真瞭望，未严格执行“一站二看三通过”的规定，这一系列违章和不良安全习惯给事故埋下隐患。2 .劳动安全风险点把握和控制不到位。襄阳工务段对劳动安全风险点排查辨识不够，特别是在一些风险点控制措施上办法不多、效果不好。在劳动人身安全管理中，没有做到充分预想、统筹兼顾，忽视了对干部人身安全的宣传教育和管理。特别是在路局多次安全电视电话会议、专业主管部门多次下发通知强调干部下现场人身安全管理问题后，襄阳工务段仍然没有引起足够重视。3 .安全风险管理是确保安全稳定的有效手段，此次事故也反映了襄阳工务段对劳动安全管理方面安全风险的关键点分析疏理不全不细，制度不落实，采取措施不力。四、事故责任认定依据铁路交

44、通事故调查处理规则第六十八条之规定，此事故列襄阳工务段全部责任。成都铁路局“513”一般A类事故2012年5月13日14时26分，成都局成都工务机械段在成昆线共和杨旋间鸭子池2号桥上进行大修清筛施工时，由于第四孔左侧人行道托架及整孔桥梁步行板（长31.7米）脱落垮塌，4名作业人员从13米高的桥上坠落，造成1名职工和1名民工共2人死亡，另2名民工重伤，构成一般A类事故。初步调查认为，桥梁步行板脱落的主要原因是人行道托架U型螺栓埋深严重不足造成的，反映出有关单位没有意识到1970年施工的桥梁存在严重的安全隐患，暴露出安全风险意识不强,风险排查不细致、施工安全预想不到位。武汉电务段“6.6”一般A类

45、事故一、事故概况2013年6月6日10时左右，武汉电务段鄂州电务车间西河村信号工区工长毛海涛（男，36岁）在没有向车间汇报的情况下，擅自请求正在现场作业的鄂州整治工区工长陈崇务、信号工汪益斌及阳新工区信号工肖波（男，34岁），帮助对西河村一阳新间172IG轨道电路区段应答器不良电容进行集中更换。经陈崇务同意后，13时，毛海涛组织本工区信号工郭建安，以及陈崇务、汪益斌、肖波，共5人，再次上道对1721G区段进行隐患处置；14时22分，K1091次进入172IG轨道电路区段，陈崇务和汪益斌下道避车，呼喊相距200米的郭建安、毛海涛和肖波下道避车，当列车通过K172+607处时，郭建安跳出道心，此时

46、毛海涛和肖波未下道，被K1091次撞上，肖波当场死亡，毛海涛被撞伤，经120急救无效死亡，构成铁路交通一般A1.类事故。二、事故原因及定性定责1 .事故原因。一是西河村信号工区整治172IG电压波动隐患作业未纳入工区次日工作计划，工区在配合劳服公司完成整治作业后，擅自决定增加作业项目，偷点在天窗点外进行更换电容器的作业，严重违反天窗修作业规定；室内值台防护员列车三预报不规范，没有严格执行三预报制度；室外来车方向防护员没有认真瞭望，在预报列车接近的情况下没有及时通知作业人员下道；作业点防护员没有起到防护作用，存在参与作业情况，是导致事故的直接原因。二是跨工区、跨车间的重点维修施工作业,段、车间均

47、未按照分级维修管控要求派干部到现场进行盯控；工区作业前未认真召开点前会，对增加的作业内容，现场负责人未对现场作业安全卡控重点、注意事项、防护事宜进行具体安排，是导致事故的又一原因。2 .定性定责。根据铁路交通事故调查处理规则第十二条、第六十八条之规定，此事故构成铁路交通一般A1.类事故。定武汉电务段全部责任。5.18武昌东车务段流芳车站职工车辆伤害死亡一般B1.类事故一、事故概况2013年5月18日3时13分，武昌东车务段南环线流芳车站运转四班调一组调车区长兼车号员王勇（男，1964年4月1日出生），按照工作安排，由其执行N46662次到达7道进行尾部摘车17辆作业后的尾部防溜工作布置和与N4

48、6662次本务机车司机交接货票并更改运统一工作。王勇在步行前往7道交接3时15分到达的N46662次货票途中，顺便对23时34分到达流芳站5道停轮待令的武昌南机务段DF7型5540号调车机（王庆春、王家斌）机班进行叫班。王勇从调车机车下来后，违章走5道道心（DF7型5540号调车机走行径路）前往7道工作地，被准备挂车的DF7型5540号调车机排障器以9KM/H速度撞上后背，轧断左上臂，头枕部受伤，当场死亡，构成铁路交通一般B1.类事故。二、事故原因及定性定责1 .事故原因。一是武昌东车务段流芳车站调车区长兼车号员王勇在作业过程中，违反规定走道心（处于致害机车DF7型5540号固有盲区内），被机车撞轧，致使头枕部受伤，当场死亡，是事故发生的直接原因。二是武昌南机务段DF7型5540号机班乘务员精力不集中，对有视觉盲区处所，瞭望不彻底，是事故发生的次要原因。2 .定性定责。根据铁路交通事故调查处理规则第十三条、第六十八条之规定，此事故构成铁路交通一般B1.类事故。定武昌东车务段主要责任，定武昌南机务段次要责任。中国铁路总公司安全监督管理局关于近期作业人员车辆伤害伤亡事故情况的通报1.2013年7月4日，成都铁路公安处成都西站派出所一名联防队员，进入防护网在成灌联络线成都-安靖站间K5+750处横越线路时，被D61