小肠外瘘30例临床分析【临床医学论文doc】.docx

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1、小肠外痿30例临床分析【临床医学论文doc.DOC临床医学论文-小肠外痿30例临床分析作者：朱秀刚，胡英，高艳芳，李长阳【摘要】目的分析小肠外瘦发生的缘由，探讨小肠外痍的诊断及治疗方法,总结阅历，预防其发生。方法分析1989年1月-2009年10月共30例小肠外搂患者的发病缘由、临床表现、诊断,全部患者均实行禁食禁饮、胃肠减压、双管引流、冲洗及负压吸引、抗感染、维持能量、水电解质代谢平衡、全胃肠外养分(TPN)治疗，部分病例后期行手术治疗。结果30例中有24例为手术后并发症，6例为外伤所致。确诊时间为术后412天,22例经非手术治疗瘗口自然关闭，8例行手术治疗均获得治愈。结论手术是导致小肠外痰

2、的主要缘由，经过系统的非手术治疗，可以获得满足的效果。部分效果不佳者可以彳J后期手术治疗，协作全胃肠外养分治疗。防治手术并发症很有必要。【关键词】小肠外搂：手术；并发症小肠外痰的诊断及治疗较困难，多数为手术并发症，过去小肠外孩患者死亡率高达50%以上1,多死于感染、败血症、水电解质及酸碱代谢失衡、多器官功能衰竭、低蛋白质血症。近20年以来，随着治疗方法的改进，加强监护、订正水电解质及酸碱代谢失衡、全胃肠外养分支持治疗大品广谱抗生素限制感染，以及适当的手术治疗，小肠外搂患者的死亡率降到0。本文回顾分析我院1989年1月-2009年10月诊治的30例小肠外搂患者，现报告如下。1临床资料本组30例小

3、肠外瘗患者，男18例，女12例;年龄1570岁，平均28.3岁。手术是致病的主要缘由，本组有24例（80%）。其中胃肠或肠肠吻合口搂15例，十二指肠搂2例，手术损伤所致小肠外痿6例，手术后引流管缘由所致小肠外痿1例，腹部外伤后肠穿孔小肠外搂6例。本组患者经口服染料、76舟泛影葡胺疹I-I造影或胃肠钢餐确诊.揍口位于胃肠吻合处5例，位于十二指肠残端处2例,位于空肠段2例,位于回肠段6例;疹外口在手术切口处23例，在腹腔引流口处7例,形成腹腔积液者20例。高流显樱（樱液500m1.d）1.9例,低流晶疹（痿液500m1.d）15例。本组患者均依据禁食禁饮，持续胃肠减压，限制感染,通畅用流，即双管多

4、孔持续负压引流,维持水电解质酸碱代谢平衡，全胃肠外养分CrPN）支持治疗，全部患者应用H2受体阻滞剂（西咪替丁）治疗,部分病例应用质子泵抑制剂（奥美拉哇）治疗。全部患者接受全胃肠外养分治疗540天，22例经非手术治疗获得自愈，8例经手术治疗,其手术在发生小肠外搂50天以后，手术方式为:疹口处肠壁及瘗道瘢痕楔形切除再缝合封闭，或肠壁缺损修补加肠系膜覆盖,有2例行搂口部肠段切除再吻合术2,本组患者全部存活。2探讨小肠是人体最重要的消化食物和汲取养分的器官,它细而且长，肠壁较薄，食物在其内通过时间长,其内有大鼠的食糜、消化液、消化的、水、电解质等养分物质，一旦小肠外搂可导致消化液丢失、脱水、电解质及

5、酸碱F衡紊乱、蛋白质丢失、养分不良、继发感染、皮肤糜烂等一系列全身和局部的病理生理紊乱。2.1 病因小肠外痿的主要病因是腹部手术，国外学者报告约占90%,国内学者报告在95%以上3,本组为80%。2.1.1 胃肠及肠肠吻合口痿胃肠及肠肠吻合口痿是引起小肠外搂的最常见缘由。本组胃肠吻合口搂5例，肠肠吻合口痿8例，小肠修补术后搂2例。由于吻合操作技术缺点致吻合口外疹，如吻合口两端胃肠管径相差过多，吻合时对台不够匀称使在一处存在较大孔隙,吻合口缝合过窄或过疏，吻合口血供不足或张力过高,吻合肠壁水肿，瘢痕过大，小肠修补处内翻过多，肠管狭窄手术后吻合口远端肠道梗阻，而近侧胃肠减压不良，这些缘由都可产生吻

6、合口外疹。2.1.2 1.2十二指肠外搂由于十二指肠壁仅有部分腹膜覆盖,在缝合或吻合后发生外痿。按屡口所发生的部位可分为残端搂和侧壁搂。残端疹多发生在胃大部分切除术后，因残端瘢痕水肿严峻，血供不足,荷包缝合操作不当,溃疡旷置，残端内翻过多，张力过高，引流不畅等所致;侧壁疹多因吻合口健合有疏漏所致。2.1.3 1.3手术损伤所致小肠外搂腹部手术显我不佳,肠间有广泛粘连,阅历不足,动作粗暴,可损伤肠壁或其血供而造成小肠外搂,特殊是广泛性肠粘连,肠梗阻手术分别时最易损伤肠壁，胃肠吻合器应用造成损伤。2.1.4 手术引流管所致小肠外搂小肠穿孔修补术后因引流管安放不当，引流管过硬，导管压迫肠壁或磨损肠壁

7、，盲目戳创时，损伤肠壁，引流管负压吸引时可能吸住肠壁，引起肠缺血坏死,穿孔形成小肠外髅。2.1.5 腹部锐器或钝器外伤所致小肠外搂腹部锐器或钝器所致外伤均有可能损伤肠管而形成小肠外疹,特殊是钝器伤、车祸撞击伤、腹部闭合性损伤、小肠钝挫伤,肠壁淤血,缺血坏死,没做开放性手术,后来发生小肠穿孔，小肠外疹。2.2 诊断2.2.1临床表现一般在肠道手术后412天，患者再次发生腹痛、腹胀，有肠液、胆汁、粪液、脓液自腹部切口或引流口流出为主要症状。高位小肠外疹以流失消化液、养分液、蛋H质为主，同时会丢失大选水、电解质等，流显较大;低位小肠外搂以肠液、粪液为主，流品较小。小肠外痰后大届的肠液流动身生充满性腹

8、膜炎，腹腔感染，患者出现发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、脱水、中毒性休克,严峻者导致多器官功能衰竭，甚至死亡。随着肠液的丢失，有大拈消化腑和蛋白质丢失，消化汲取功能受到损害,造成养分不良，患者体重急剧减轻,贫血,低蛋白血症,甚至出现恶液质。由于消化液的浸润，搂口四周的皮肤发生糜烂、出血、渍疡、湿疹等。2.2.2试验室检查早期定性诊断特别重要，同时也必需做出定位诊断，以便精确了解痿口的部位和数球，疹口的大小，痿口与皮肤的距离，澳口是否伴有脓腔，搂口的引流状况，搂液流向哪些方向，有助于制定合理的治疗方案。患者行胃肠道手术后几天，突发腹痣、腹胀、恶心呕吐、发热、腹肌惊慌，应当考虑到肠疮，此时先做腹部B超

9、，检查有无液性喑区，肠间有无积液。再拍腹部平片了解有无膈下游离气体。亦可做诊断性腹腔穿刺，视察引流液的性状。当有肠液自切口或引流口流出时，可以口服染料如亚甲基蓝，视察染料从屡排出数证和排出的时间，推想搂口的部位凹凸，搂口的大小。搂道形成后H搂口插入一根细硅胶管，做好标记，从导管内注入造影剂如76%泛影前胺，做搂管造影，视察造影剂的走向及分布。做胃肠道短餐可以视察搂口的位置以及疹道远段有无梗阻，但是钢剂检查应慎用，因其难以溶解且不能汲取，易造成钢剂存招，在腹腔或搂道内形成异物，影响肠搂的自愈。有医师曾尝试肠搂的早期定性手术4,但是我们仍旧很谨慎,不敢贸然行事，担忧会加重病情和污染扩散。2.3 治

10、疗小肠外搂星期流出的多为消化液，其内有水、电解质、消化酶、蛋白质、维生素等养分物质。大成的养分物质丢失导致血容易削减，水、电解质、酸碱平衡失调，养分物质缺乏，感染，败血症，低蛋白血症，甚至出现多器官功能衰竭，如下刚好治疗将危及生命1,5因此肠疹的治疗原则是尽快维持水、电解质及酸碱平衡，限制感染，充分引流，清洗屡道，爱护皮肤，完全禁食禁饮，持续胃肠减压，全胃肠外养分(TPN)支持以及协助性治疗，尽展促进疹口日愈。中期大致在小肠外疹后3050天，腹腔内的感染已基本限制，搂道完全形成，可以进食，接着保持良好的引流，限制感染，爱护皮肤，补充养分增加体质，争取肠疹自行愈合。后期在肠搂发生50天以后，此时

11、养分维持满足，胃肠功能已经复原，患者体质竟原，假如肠痿仍旧未愈合，就实行手术治疗。2.3. 1小肠外痿早期小手术治疗对全部小肠外疹病例首先要做的有以下内容：(1) 一般处理：禁食，禁饮，本组患者全部禁食，禁饮约2030天，蜴予全胃肠外养分(TPN)支持治疗，待引流量削减到150m1.d以下后，患者自肛门排气，排少后大便，无发热、腹胀等，再起先复原进食，先进少量流质，若无异样接着半流质，按部就班过渡到普食，进食后由少也到半显渐渐增加，要少食多餐。若有异样，如腹痛、腹胀、呕吐等，则接着禁食。胃肠减压，本组患者小肠外疹早期均行胃肠减压1528天，保持胃管通畅，减轻胃肠道内压力，有利于瘗口愈合。(2)

12、通畅引流：本组患者均采纳双根多孔引流管引流，一根置于切口下近搂口处，另一根置于陶氏腔(腹腔最低点)。持续负压吸引，防止搂液向肠间弥散，保证引流通畅。若污染严峻，可用温度约35C的生理盐水自引流管冲洗，从另一管引流出来，温盐水用也依据引流液的内容而定，可以多次冲洗。(3)维持水、电解质及酸碱平衡：由于小肠外痿液中丢失大后水、电解质及养分物质，长时间禁食禁饮无摄入，必需补足够够的水、电解质，估计损失量加生理须要吊:持续输入，依据血气分析适品应用碳酸氢钠。同时监测生命体征、尿液尿进、血常规、血生化、血气分析。(4)养分支持治疗.：由于小肠外揍丢失的蛋白质、消化酶、维生素等养分物质较多,自体消耗较多，

13、易导致养分不良、负氮平衡、低蛋白血症、多器官功能衰竭等，小肠外搂患者每口须要热敏在3000卡以上，因此有效地养分支持治疗，对小肠外瘗患者来说至关重要。本组患者全部行全胃肠外养分(TPN)治疗6,大约3050天，同时留意中心静脉导管的护理，防治其栓塞、堵塞、凝固不畅、静脉炎、中心静脉导管综合征和代谢紊乱。(5)成分输血：本组有7例患者输入簇新全血，15例患者分别输入红细胞及人血白蛋白。(6)限制感染：因为肠道内的细菌许多，小肠外搂时腹腔内污染严峻，应用大剂讹广谱抗生素联合运用，可以限制感染，防止肠道细菌产生的毒素被汲取，避开发生败血症、中毒性休克以及多脏器感染等并发症。本组有5例年老患者出现早期

14、感染中毒性休克，刚好救援均转危为安。抗生素的早期应用特别重要，一般抗生素运用10天左右要更换调整，防止二重感染等并发症，防止抗生素的副反应。(7)搂口及四周皮肤的护理：由于搂口置管时间长，搂液中含有消化筋，很容易引起皮肤感染、湿疹、糜烂、溃疡，切口感染、红肿、裂开、流脓等。加强切口和搂口四周皮肤的清洗、消毒、换药，外敷复方氧化锌软膏或百多邦软膏（莫匹罗星软膏），对切口搂口愈合也很重要。（8）本组患者全部采纳H2受体阻滞剂（西咪首丁0.8g）静脉滴注，以削减胃酸分泌。有10例应用质子泵抑制剂（奥美拉理40mg）静脉推注。2.3.2 小肠外痿中期治疗小肠外疹中期大致在发生小肠外搂的3050天，腹腔

15、内感染已基本限制，搂道已经形成，病人病情已经稳定，胃肠功能更原，可以考虑让患者进食，先进少后流质如牛奶、稀饭、菜汁、菜汤、果汁等。视察引流液的球和性质，本组患者有17例进食后引流品未再增加，腹腔最低点的引流管已经无引流物，先拔出腹腔最低点的引流管，接着保留搂口引流管，直到痰液很少，每日引流后少于30m1.时，患者进食无异样反应，排大使已基本正常，再拔出搂口引流管，用凡士林纱条或橡皮片填堵痿口和痿管，限制肠液外流，促进搂内口自然封闭愈合。可以渐渐增加饮食J,变更饮食结构。本组有5例患者进食后出现食物外漏，调整饮食证，接着保持良好引流和限制感染，爱护瘗口皮肤，补充养分物质，增加体质，争取搂口H然愈

16、合。2.3.3 小肠外痿后期治疗小肠外疹后期大致在发生小肠外搂的50天以后,此时患者养分满足，胃肠功能复原良好，小肠外痰仍旧未愈合。本组有8例最终通过手术治疗。手术适应证为：除腹腔感染外，无其他严峻并发症，病人养分状况良好，可以耐受再次手术。手术方式可采纳以下几个：（1）本组有6例搂口较小，直径2.5cm7,搂管较短，长度5cm,四周无脓腔，采纳搂口屡管瘢痕楔形切除再缝合封闭，肠壁缺损修补和肠系膜部分覆盖；（2）本组有2例疫口较大,直径3cm,四周组织水肿，质脆，有脓腔，有粘连，做肠段切除对端吻合，效果良好；（3）肠痿旷置术本组未遇到，无病例。2.4预防小肠外搂在腹部外科临床工作中并不少见。由

17、于外科技术的进步使得手术指征不断放宽，手术范围不断扩大，胃肠吻合器的应用较多，操作技术上的疏漏及手术损伤也增加了，小肠外疹的发病率也有增大。因此防治手术所造成的小肠外搂等并发症，减轻患者的苦疝，是很有必要。防止腹部外伤，腹部手术时操作要细致，分别粘连带肯定要温柔，尽心保持原位，避开牵拉过度挫伤肠壁，主动治疗小肠原发性疾病，应用新技术如胃肠吻合器时，肯定要检查细致，避开操作上的疏漏和副损伤。【参考文献】1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1997,1183-1188.2黄志强，黎鳌，张金洋.外科手术学,第2版.北京：人民卫生出版社,2002,795-826.3黎介寿.肠外搂.北京：人民军医出版社，1995,48.4任建安，黄晓敏，姜军,等.肠外搂早期确定性手术的临床探讨.中华外科杂志,2001,39(3)：191.5黎介寿.肠外痿的病理生理变更.好用外科杂志，1996,6(10)：506.6吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2004,147-154.7顾寿年.肠外搂病人常用手术方式选择.好用外科杂志，1986,6(10)：508.