儿童急性骨髓炎(综述).docx
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1、儿童急性骨髓炎(综述)细菌可以通过干脆接种从创伤伤口到达骨,由受蜂窝组织炎或化脓性关节炎感染的邻近组织传播,或通过血行播散。在儿童中,急性骨感染最常起源于血。高收入国家急性骨髓炎在儿童中的发病率大约为8/10万每年,但其在低收入国家相当常见。男孩的发病率常为女孩的两倍。急性骨骼炎须要刚好诊断和适当治疗,否则其可能是致命的,其后遗症发生率较高,尤其是在资源贫乏国家中,患者症状严峻,生还者往往有严峻和长期的并发症。目前,金黄色葡萄球菌是骨髓炎最常见的病原体,其次是呼吸道病原体化脓性链球菌和肺炎链球菌。对于一些未知的缘由,b型流感嗜血杆菌更易于感染关节而不是骨。沙门氏菌是发展中国家骨髓炎的常见缘由,
2、此类患者之中有镰状细胞病。金格杆菌所致的骨髓炎不断增加,且其常见于年龄小于4岁的儿童。1.常见的临床表现当骨髓炎确诊时,假如病情持续时间不到2周则其划分为急性,亚急性的病程为2周-3个月,慢性骨靛炎持续的时间更长。由于任何骨均可受累,患者可出现各种各样的症状和体征。多发性骨髓炎可发生于任何年龄,但多见于新生儿。儿童骨粉炎典型的临床表现为跛行或不能行走,发热和局部压痛,有时可见皮肤发红和长骨四周肿胀,腿部比臂部常见。通常患者在临床表现急性期时病情恶化。跟骨骨微炎进展隐匿可导致寻求治疗的延误。皆椎骨髓炎的典型表现为腰背痛,而直肠指诊的难受提示舐骨骨拗炎。任何不明缘由起源的发热患者应予以考虑急性骨髓
3、炎。急性骨髓炎可发生在任何年龄组,青春期前的男孩可出现发病的小高峰,也许是因为猛烈的体力活动和微创。患有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)骨髓炎的儿童体温较高,心动过速和跛行难受等症状往往比那些甲氧西林敏感金前菌(MSSA)骨髓炎患儿多见。图1.儿童急性骨髓炎在的骨骼分布(骨髓炎可感染任何骨,其好发于四肢的管状骨。图示为依据Krogstad1Gi1Iespie和MayoPe1.to1.a等人的全部病例的数据所估计的百分比。喑红色表示感染更重。)2.诊断假如体格检查提示骨受累,应进行进一步的检测。血清C-反应蛋白(CRP)和降钙素原水平作为诊断检测较敏感且在随访中有用,但降钙素原的检测更加昂贵
4、,并且很少赛过C反应蛋白,CRP很简单通过指尖采血的全血样来确定。CRP检测可以在10分钟内得到结果。即使接着发热,CRP水平的下降通常表明治疗反应良好。由于血沉率增加快速,但显著下降要慢于CRP水平,因此在监测骨粉炎的过程中不太运用。与其他类型的骨髓炎相比,VRSA所致的骨髓炎引起CRP水平,红细胞沉降率和白细胞计数上升的幅度更大。骨拗炎出现症状和体征后的2-3周,骨X线平片可见鼠咬征。入院时正常的X光片决不能解除急性骨髓炎,但它对于解除骨折或尤因肉瘤或另一种类型的恶性状态是有用的。X线平片在资源匮乏的国家很有价值,因为没有其他的成像方法可供应。核素扫描敏感且有用,特殊是假如长骨受到影响或症
5、状未定位。虽然CT是特别有用的,但其笨重并有广泛的辐射暴露。MRI通常被认为走最好的成像方法,尤其是在难以诊断的病例中。CT和MRI昂贵且非始终可获得,并且年幼儿童须要麻醉。超声检查是次要的,但在邻近关节可见液体则提示为化脓性关节炎。确定致病微生物是至关重要的。骨髓炎可以通过以下方式来诊断成像,只要有可能它是必不行少的,获得抗菌谱的样品可能提示药物问题,如MRSAo可通过经皮或钻小切口来获得有代表性的样品应常规进行血培育,即使只在40%的病例中识别病原体。金格杆菌的产生可增加随着运用特殊的培育方法或PCR检测。应当主动检测金格杆菌,因其难以分别且好像在儿童中较以前认为的常见。图2.典型的儿童急
6、性骨髓炎病例的诊断和治疗的流程(举荐所示来H于作者治疗由于甲氧西林敏感金简菌(VSSA),化脓性链球菌或肺炎链球菌所致骨髓炎的临床实践,但举荐与其他有所不同。缺乏耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)骨髓炎短期治疗数据,仍举荐延长疗程。CRP水平正常范围的临界值为20mg1.,ESR的临界值为20mmh,无论病人的年龄。CT是指计算机断层扫描,MRI为磁共振成像。)3.治疗抗生素治疗急性骨髓炎可以在病原体和耐药已知前凭阅历进行治疗。当口服给药时,因用药剂量特别大,药物须具有可接受的副作用谱。令人满足的用药效果应当是药物汲取并渗透到骨性结构中,循环半衰期时间短的依靠性抗生素可能须要频繁用药。克林
7、霉素和第一代头抱菌素满足这些要求。单药治疗骨髓炎的疗效已有报道,旦大剂量时的副作用谱常可以接受。克林律素很少引起小儿腹泻,但有时会出现皮疹。抗简萄球菌青霉素治疗已证明平安有效,尽管是在非比较或小样本前瞬性探讨中。大多数MRSA菌株仍对克林霉素敏感,但它(以及万古霉素)不应当被用来抗金格杆菌。-内酰胺类为金格杆菌,以及化脓性链球菌和肺炎链球菌所致骨髓炎病例的选择药物。罕见的由b型流感嗜血杆菌所致的骨髓炎病例,假如菌株是-内酰胺酶阴性,则对氨苇青霉素或阿莫西林敏感,假如菌株是一内酰胺酶阳性,则对其次代或第三代头泡菌素敏感。该方案应当特殊考虑用于未接种b型流感嗜血杆菌疫苗以及存在骨髓炎和化脓性关节炎
8、的年龄小于4岁的儿童。在广泛耐克林可霉素地区的病情不稳定患者,万占霉素应选择作为一线用药,而较昂贵的利奈哇胺应保留用于对万古霉素无反应患者。运用万古露素时,其是否充分渗透到骨组织中是一个问题,测量血清谷浓度对于保证足够的用药剂量是必需的。一个小样木传统的甲氧羊喔-磺胺甲恶唾治疗MRSA所致骨髓炎的回顾性探讨取得了令人鼓舞的结果,但由于缺乏大规模临床试验的数据,运用这种价格低廉的在很多方面有利的药物仍存在争议。沙门氏菌所致骨髓炎须要第三代头胞菌素,如头范唾后或头饱曲松或氟瞳诺酮类药物。假如上述药物价格昂贵,目前发达国家不简单获得的老药物氯霉素也是可用的,其取决于抗菌素谱。其治疗获益价值大于其潜在
9、的骨髓效应的副作用。骨髓炎患者可能还须要其他药物治疗主治医生自由裁量治疗时,非密体类药(NSAIDs)可被用于降低患者的体温柔缓解恶劣的症状,例如难受或发热。在急性骨髓炎中,缺乏支持运用触皮质激素的数据,但可能须要抗凝血剂以预防深静脉血栓形成,感染性肺栓塞,或两者兼而有之的并发症,这些并发症是MRSA所致骨靛炎的特征。表1.儿童急性骨愤炎的抗生素治疗(*表示当有关时,肠外和口服运用相同的剂量。MRSA表示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MSSA表示甲氧西林敏感的金黄色简萄球菌。表示每日最高剂量并不总是明确的,但不应超过成人的最大剂量。骨渗透为骨浓度与血药浓度的比值。抗蓟萄球菌青霉素,第一代头胞菌素类
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