全市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法 参考范本.docx

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1、全市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法参考范本第一章总则为进步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强基金共济支撑能力，健全更加公平更可持续的医疗保障体系，更好地保障城乡居民基本医疗需求，根据关于印发省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知M关于印发省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见的通知河关于完善省城乡居民基本医疗保险目录的通知精神，结合我市实际,制定本办法。第一条城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是由市政府组织，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，以基本医疗为主的医疗保障制度。第二条本实施办法适用于本市行政区域内的卜列保障对象：（）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城

2、乡居民：（二）在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生；（三）在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校就读的在校学生：（四）户籍不在我市，但在我市办理/居住证，且未在户籍所在地参加医疗保险的外来经商、务工人员、农民工、灵活就业人员及其未就业家属：（五）除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。第三条城乡居民医保制度坚持以下原则：（一）坚持广覆盖、保基本、多U次，以收定支、收支平衡、略有结余：（二）坚持个人缴费与政府补助相结合，保障城乡居民基本医疗为主，实施住院、门诊和大病统筹：（三）坚持以人为本、立足基本、保障公平、统筹兼模：（四）坚持筹资

3、标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。第二章参保缴费第四条城乡居民医保实行按年度一次性预缴纱的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年8月1日至12月25日办理下一年度参保登记缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇”第五条按照底地化管理的原则，在校大中专院校学生、中小学生、在园幼儿的参保登记、缴费工作以学校为单位办理，由所在学校统一负货，并按市税务部门、医保部门要求采集、报送医保有关信息。第六条除参加职工医保的居民和己在学校参加城乡居民医保的学生之外,其他居民应当在所在学校或镇（社区）服务中心办理参保登记缴费。第七条除本市在校学生外，其他符合参保条件的人员应持本人身份证

4、、户口簿等相关有效身份证件，在户籍或居住地所在的镇（社区）服务中心办理参保登记缴费手续“第八条新生儿应在出生6个月内缴纳当年度医疗保险费用，从出生之日起享受城乡居民基本医保待遇。第九条参保城乡居民个人信息发生变化的，应当及时到所在镇（社区）服务中心办理医保信息变更.第十条城乡居民医保费用一经缴纳，不予退还。参保人员不得选更享受基本医疗保险待遇。第十条参保城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因不再属于我市城乡居民医保参保葩围的，应凭入伍、转入外省市入学、户籍迁出等证明办理医保注销手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；参保城乡居民死亡的,医保关系终止，亲属应及时到参保地医保部门注销其医保

5、关系。第十二条市税务部门应向所仃参保人员出具省财政厅统监制的专用缴费凭证（机打），适时向市医保部门推送所有参保人员缴费信息：市医保部门根据市税务部门推送的缴费信息，委托镇（社区）服务中心采集社会保障卡信息，并及时将参保信息和采集到的社会保障卡信息，录入城乡居民医保信息管理系统，向参保人员制发城乡居民社会保障卡。第二章基金等集三条全市危乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，鼓励集体、堆位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、医疗救助资助、财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。第十四条城乡居民医保的筹资标准，根据国家、我省规定和全市

6、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按年度实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。笫十五条城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、孤儿对象、残疾人、高龄老人、农村两女结扎户和农村独生子女领证户等群体的个人缴费部分，由市民政局、残联、卫健委等部门按照有关规定落实相关资助政策予以资助。第十六条市财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入财政年度预算安排.并确保及时、足额拨付到相关部门1财政补助资金应当在6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按参保人数先预拨后清算。第四章基金支付第十七条城乡居民医保统使用省基本医疗保险药品目录IH省基本侯疗保险诊疗项目目录省基本医疗

7、保险服务设施目录3,使用乙类药品、先由个人自付10%后，再按城乡居民医保规定支付：使用特殊检钱治疗费用先由个人自付20%后，再按城乡居民医保规定支付：参保城乡居民门诊使用谈判药品先由个人自付可核报销费用的5%后按70%比例结算:参保城乡居民住院使用谈判药品的,先由个人自付可核报销费用的5%后再纳入乙类项目予以结算：谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控，药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标范用：使用进口材料的，按同类普及型国产材料的支勺标准纳入乙类项目结算，超出部分个人自负，若无同类国产材料，首先由个人自付可核报销费用的20%后再纳入乙类项目予以结算.第十八条城乡居民医保基金只能用于保障参保人

8、员基本医疗卫生服务费用的报俏，不得用于综合服务类、健康体检、#疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。第十九条设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。第二十条基本医保基金分为风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金和住院统筹基金.扣除当年计提风险基金后,支付实行门诊、住院和大病保险相结合的报销模式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。城乡居民基本医保基金支付范围为：（一）政策范用内的门诊（含特殊门诊和普通

9、门诊）医疗费用：（二）政策范围内的住院医疗费用：（）购买城乡居民大病保险；（四）参保人员在生活中发生意外伤害、无他方贵任和他方岷偿的，未违反国家相关法律法规的：因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院申请报销者：符合中央和省级政策的其他情形。第二卜一条实行医疗保险付费总额控制，按照“总额包干、结余留用”和“合理超支分担、违约转诊扣减”的原则，市医保部门按定点医疗机构上年度月平均发生的住院统筹基金支付额为标准,年初给定点快疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算1第二卜二条稔步推进博本医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（DRGS）等勺费方式改革。推行普通门诊按人次限额付

10、费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费、住院按病种付觉、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，逐步减少住院按项目付费“第二十三条施本医保基金不予支付范图：（一）非医保定点医疗机构就医以及零借药店购药：（二）超过物价部门规定医疗收费标准的：（三）自杀、自残的（精神病除外）；（四）斗殴、品酒、吸毒等行为所致伤病的；（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的：（六）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的：（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、1病人的抢救：（九

11、）按有关规定不予报销的其他情形。第五章保障待遇第二十四条参加城乡居民医保的人员，看病就医发生的符合政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，所有参保人员享受同等基本医疗保险待遇。城乡居民医保实行门诊、住院相结合的统筹模式。住院、门诊报销限撷按年计算，年度不结转，每人年度累计最商报销限额为万元。门诊统筹基金按不高于总筹资金额30%的标准提取，大病保险按省上统一标准提取，剩余基金作为住院统筹基金（当年风险储备基金）。第二十五条参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院统筹基金支付，剩余部分由个人自负。第二十六条门诊统筹建立门诊统筹基

12、金，门诊统筹分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策“（一）普通门诊。每人每年最而支付限额为元，报销实行零起付线，参保居民在定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）发生的政策范用内医药费用按75%比例报销。支付限额可据上年度基金运行情况进行调整，年度不结转，家庭内不调剂使用.（Z1.）慢性特殊疾病门诊。慢性特殊疾病门诊补助资格由市医保部门组织专家认定，应当以市内二级以上医疗机构、市外三级以上医疗机构住院资料为依据施认，由市医保部门组织专家审核认定后纳入报销范用。实行按病种限额付费，报销实行零起付线，报销比例为符合政策范围内医疗费用的70%。纳入政策范围内报销的慢性特殊疾病病种和

13、报销限额如下：I类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫IfI1.,血友病，系统性红斑狼疮肾损宙，恶性肿痛放化疗.白血病，器官移植抗排异治疗：1【类（13种）：米丙胴尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏诳膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死：In类（14种：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，麻痛,甲亢，克山病，大骨节,病，布鲁

14、氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫殿.重症帕金森氏病，老年痴呆症：IV类（12种）：离血压病（II级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，版件症，脚中毒，疟疾，尘肺。I类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗每人年度盛计报销封顶线为元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为元；H类米丙第尿症（18岁及以下儿童）每人年度累计报俯封顶线为元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为元：III类每人年度累计报销封顶线为元：Iv类每人年度累计报销封顶线为元。同时患有两种及以上慢性特殊疾病的，以封顶线最高的一种疾病支付限额进行报销，不得重兔享受报销。门诊慢性特殊

15、疾病参保患者原则上应在市内各级定点医疗机构就诊，市内各定点医疗机构原则上应当即时结算。恶性肿瘤放化疗忠者使用抗癌药品且市内定点医疗机构药品缺失：笨丙朋尿症患儿所需特殊食品且市内定点医疗机构食品缺失；慢性肾哀竭尿毒症期患者异地透析，经市医保部门审核备案后，可以在市外二级以上定点医疗机构就诊购药，市外就诊或未即时结算的，可持有关资料在医保部门申请报销。第二十七条住院统筹.建立住院统筹期金。基本医疗保险住院报销根据基金承受能力和医疗机构级别（一、二、三），确定政策棺国内住院医疗费用起付标准、支付比例。（）市内就医报销：、二、三级定点医疗机构住院医疗费起付线、报销比例分别为：一级元，88%；二级元，7

16、5%：三级元，72%。（二）市外就医报销：1.异地就医直接结和报俏：符合异地就医直接结算条件的异地长期生活居住人员、外出务工人员、异地就诊人员、异地就学人员可通过医保部门经办窗口、电话传真、网络进行异地就医备案登记。备案登记后，在市外一、二、：.级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级元、75%；二级元、65%；三级以上（含三级）元、55%；2.因急诊（未办理转院转诊手续或未进行异地就医备案登记的异地就医报销：在市外一、二、:级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级元、60%；二级元、50%；三级元、40%：3,未办理转院转诊手续或未进行异地就医登记备案且不符合急诊

17、住院在市外产生的住院医疗费用，经市医保部门审核后，可按照起付线元、报销比例30%给予报销.4.因特殊妊娠疾病需转诊异地定点医疗机构生育的产妇，办理了异地就医备案手续，新兴儿出生后需就地接受治疗的，随产妇按照异地转诊政策予以报销住院费用。（三）意外伤害报销：城乡居民参保人员在生活中发生的意外伤害且无第三方责任人的，纳入城乡居民施本医疗保险补偿范围。补偿标准统一按30%执行，最高补偿元。第二十八条市医保部门通过单病种付费等医保支付方式改革引导参保人员按分级诊疗、双向转诊制度就诊。第二卜九条城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上卜联动”转诊制度。参保人员原则上应当按照一级、：级、三级

18、（省内、省外）的版序，在相应级别的定点医疗机构逐级就诊。确因病情需要到上级定点快疗机构住院治疗的，必须由下一级定点医疗机构出具转诊转院证明，并报市医保部门备案。异地急诊（住院）范围：（1）呼吸系统疾病：急性肺炎或急性间质性肺炎、慢性RI塞性肺疾病的急性恶化、张力性气胸、急性哮喘、支气管扩张伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困难,肺栓塞：（2）循环系统疾病：主动脉夹乂，急性心功能衰竭、严IR心律失常（阵发性室上速、急性房颤及反复发作房涿、心房扑动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、尖端扭转型室速、心室颉动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危篆：（3）消化系统疾病:消化道出血（呕血、便血、血便或黑便）、

19、急性阐尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆囊或胆管穿孔、嵌顿性疝或绞窄性疝、直肠脱垂：（4）代谢疾病：糖尿病雨用酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非雨症性昏迷：（5）神经系统疾病：脑出血或蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、瘢痫（大发作、持续状态）、颅内占位性病变伴发脑疥：（6）泌尿性疾病：急性肾功能衰竭、急性尿淋留；（7）患者生命体征出现危、正、急现缭，需急诊抢救治疗的疾病。上级定点医疗机构应当将康如期的住院患者转入卜级定点医疗机构接受后续治疗。第六章医疗费用结算第三I条参保人员凭社会保障卡和身份证，选择医保定点医疗机构就医.原城镇居民基本医疗保险卡、丽和新型

20、农村合作医疗卡、证逐步换发为社会保障卡，在换发前可暂用身份证替代。第三十一条参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，参保城乡居民出院结算时，应当由本人或其亲屈核实住院医疗费用明细后签字，并支付个人自付费用。第三十二条符合国家异地就医规定的参保人员，应选择已开通异地就医即时结算业务的相应级别的定点医疗机构就医，按规定结算费用.尚未开通异地就医即时结党业务的地区，由参保人员先行举付全部医疗费用，在出院后6个月内凭相关资料到参保所在地医保部门申请报储。第三十三条跨年度住院的参保人员，入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度报销标准计算报销费用：出院年度新参保的，只计算新参保年

21、度发生的住院医疗费用，按照出院时所在年度报销标准计算报销费用：出院年度未参保的，只计郛上年度住院医疗费用（以入院日期为限），按照上年度报销标准计算报销费用。第：十四条市医保部门在审核结算参保人力费用时，应当密存查验出院证明、住院（门诊）发票、费用清单、摘历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、社会保障卡或印件或身份证互印件等，并核查患者当年参保缴费记录。第三十五条健全完善城乡居民医保支付、大病保险、医疗救助等多重保障制度的有效衔接，建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡定点医疗机构的计算机网络，实现网络资源与数据信息的互联共享。第七章定点医疗机构管理第三十六条本市定点医疗机构与医保部门签订医保服务协议

22、,协议内容应包括为城乡居民参保患者提供的医疗服务包含公立医院和社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、（承担基本公共卫生服务的）具有一定资质的民营医院。第三十七条定点医疗机构实行协议管理，服务协议的内容包括服务范困、服务内容、服务班量、医疗费用结算办法和标准、费用审核管控以及违规所任追究等。市医保部门与医疗机构按照屈地化管理原则实行协议管理。第三十八条市医保部门依据定点医疗机构协议管理有关规定，评估确定定点医疗机构，向社会公示。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。第三十九条定点医疗机构必须严格遵守各项法律、法规，严格执行城乡居民医保政策，建立和完善内部管理制度，主动接受

23、市医保部门的监管。第四十条定点医疗机构要建立健全内部医疗服务管理制度，成立相应的管理机构和结克窗口，配备专职人员，做好城乡居民医保结算,眼务的日常业务,定点医疗机构要按医保部门要求及时升级改造HIS系统接口，全面推行“一站式”即时结报服务。第四十条定点医疗机构应遵循最新发布的省基本侯疗保险报销药品目录和a省基本医疗保险诊疗项目目录的规定，严格遵守医疗服务规范，因病渔治，规范收费，合理检隹、合理治疗、合理用药。严格执行分级诊疗制度、战本药物制度、药品集中采购制度，做好上卜转诊工作。第四十二条建立城乡居民医保就医告知制度。各定点医疗机构在患者入院前,住院中、出院时，要按照医保相关政策要求，及时向参

24、保患者履行告知义务，并由患者或其家属若字同意。主要告知的内容包括：分级诊疗政策、医保报销政策、自我药品和诊查项目等内容。第四十三条参保城乡居民到定点医疗机构就医，应主动出示有关证件，接受核哙。定点医疗机构提供医疗服务时，应当认真查验核对患者的有效证件，加强床头核对巡查，杜绝自名住院、挂床住院现缴，其实、准确、规他提供收费票据和医疗文书，无伪造行为。第四十四条定点医疗机构应设置宣传栏和公示栏，加强城乡居民医保政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。第八率基金管理第四十五条城乡居民医保基金严格执行国家统的g社会保险基金财务制度，实行“收支两

25、条线”管理.医保基金纳入单独的社会保障基金财政专户管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人均不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预并。第四十六条城乡居民医保基金以市级为单位，统筹集、使用和管理。Itf税务部门统一收取的城乡居民个人应缴医保费，和通过银行网点代收的城乡居民个人缴纳的医保费,应当在规定时限内缴存代收银行，由代收银行按时划入国库。第四十七条建立绩效考核机制，加强对预笠执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平和基金支掾能力，使基金累计结余逐步达到可支付46个月的合理水平。第四卜八条市医保部门可设立统一的支出专户，用于基金的支出核算：，分类记账。财政专户和支出专户产去的利息，按规

26、定时间统一上解财政专户。第四十九条基金支付需严格履行申报审核程序。市医保部门根据审核情况在规定时间内向市财政部门提交拨款申请，市财政部门对申请审核无误后，应在规定时间内从财政专户拨付堪金至支出户，市医保部门应在规定时间内支付。第五十条建立城乡居民医保基金预决算制度，市医保部门应按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，由市医保部门审核汇总，报市财政部门审批后执行，并报省级财政和医保部门备案。第五十一条市医保部门人员培训、费用核查、监饵管理、政策宣传等工作经费，由市财政部门按照每参保1人给予不少于1元标准,纳入预算并按时拨付。市税务部门委托代征手续

27、班由市财政部门纳入预克并按年拨付.第九章部门职妻第五十二条后医保部门牵头会同市人社、发改、财政、民政、审计、税务、教育等相关部门制定城乡居民医保相关制度、政策，积极协调沟通共同做好市级统筹工作。市医保部门会同市审计、公安、卫生健康、市场监管部门按照各自的职责范国做好基金专项审计、户籍认定、医护行为监管、药品监管相关工作。第五十三条市医保部门负资建立和完善统的基本医疗政策、筹资标准、待遇水平、统筹基金支付范围、业务经办、协议管理、基金管理、定点机构稽核、信息化建设及医疗救助等工作，并做好城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结报服务的衔接工作。第五十四条市财政部门负责管理纳入财政专户的城

28、乡居民医保基金：会同市医保部门审核基本医保基金预决算：兔核市医保部门使用基本医保基金申请并及时拨付：对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查：负责按国家、省有关规定落实政府补助资金的预兑和拨付工作。第五十Ii条市教育部门负货向学生宣传城乡居民医保政策和督促学生参保、缴费：幼儿园、小学、中学、大中专院校具体负贡本校学生参保登记及缴费工作。第五十六条市民政部门负贵按照有关规定做好低保户、特困供养人员等特殊人群身份认定工作，并按医保部门要求提供相关信息资料。第五十七条市残联部门负贡丧失劳动能力的一级和二级残疾人员的身份认定及证件核发，提供残疾人员信息等工作.第五十八条市税务部门统一承担本辖区城乡居民参

29、保城仍主体班任。负贡征缴辖区内城乡居民基本快疗保隆费。按规定及时将征缴的城乡居民医保费纳入市财政专户。第五卜九条定点医疗机构按照政策规定承办医疗服务、及时上传就医信息、配合市医保部门监督检查。乡镇卫生院按照乡村一体化管理的要求，负货本辖区村卫生室的医保经办管理。第十章监督考核第六十条市医保部门会同市人社、发改、财政、税务、审计、公安等有关部门，对城乡居民医保基金进行监督，及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。第六十一条健全完善城乡居民医保信息平台，运用信息化手段强化大数据分析报告和网上监管工作。统筹推进市级城乡居民医保管理信息系统与省级信息系统对接。第六十二条对违反城乡居民医保政策规定

30、、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的，任何组织或者个人有权向市医保、人社、财政、审计、税务、市场监督等部门投诉、举报。第六十三条定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或行其他手段骗取城乡居民医保基金的，由市医保部门货令退回骗取的医保基金.构成犯邪的,移交司法机关处理。第六卜四条市医保部门应对定点医疗机构医疗服务情况进行监督检修和考核，对违反规定的定点医疗机构、参保个人，要按照中华人民共和国社会保险法3、关于印发省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知等相关规定处理.第十一章附则第六十五条本办法未尽事宜，按相关规定执行。国家、省上有新规定，从其新规定。第六十六条本办法由市人民政府负贡解择.第六卜七条本办法自发布之日起施行，有效期五年。原市城乡居民基本医疗保险实施办法（医改字O号）和E关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知（政办发O号）自行废止。