抗菌药物合理使用原则.docx

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1、抗菌药物合理应用指导原则（草案）抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。一般可分为杀菌剂与抑菌剂两类。抗菌药物的合理应用体现在药物品种、剂量、时间、途径、病人、疗程与治疗目标均是相宜的,目的是在有效限制感染的同时.削减药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源,达到平安、有效、经济地应用抗菌药物。参照国家和军队卫生部门的有关规定，结合我区实际状况，制定本抗菌药物合理应用指导原则。一、基本原则1 .各单位对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。2 .抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病.

2、非上述感染原则上不用抗菌药物。3 .严格限制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物,削减细菌耐药性的产生。4 .运用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先依临床病情,可能的病原体，当地与本单位抗菌药物耐药状况等进行阅历治疗，一旦获得培育结果,则应参考药敏试验结果与病人状况调整用药方案。5 .对于阳性的培育结果要进行分析,区分真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后,一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。6 .在赐予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，依据肝肾功能状况相应调整抗菌药物的给药方案。7 .抗菌药物品种不宜频繁更换,一般应视察72小时

3、，重症一般视察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。8 .抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消逝后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。9 .提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应当由静脉给药转换为口服给药。10 .严格驾驭抗菌药物的预防用药。11 .严格驾驭联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和削减耐药菌的产生。12 .在应用抗菌药物治疗时，应留意与同时运用的其他药物之间的相互影响。13 .对接受抗菌药物治疗的病人，均应亲密视察药物疗效、毒副作用，并应实行必要的预防措施。对较长时间运用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变更和药敏试验结果，防止菌群失调和细

4、菌耐药性的产生。14 .运用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖普类、万古蜜素等）时,有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药平安性。15 .加强抗菌药物运用中的不良反应监测，与时发觉并妥当处置，仔细执行药品不良反应报告制度。16 .对病情困难难治性感染的病人运用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊探讨，提高治疗效果C17 .抗菌药物药敏试验,应按卫生部要求进行质量限制，并需监测耐甲氧西林/苯理西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）.耐（去甲）万古寄素肠球菌（VRE）,耐青罂素肺炎链球菌（PRP）,有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、I型炉内酰胺酶的检测。18

5、 .各医疗单位应依据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用状况,进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用与轮换等有安排性的爱护措施。19 .抗菌药物治疗的同时不行忽视必要的综合治疗。20 .制订抗菌药物治疗方案时应留意药物的成本一效果比。二、抗菌药物分线管理原则（一）抗菌药物分线原则1 .第一线药物：疗效确定、副作用小、价格合理、货源足够的抗菌药物.依临床须要运用。2 .其次线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物.应限制运用。3 .第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格限制运用。（二）抗菌药物分线运用管理1 .依据病人病情须要，按临床治疗

6、用药方案须要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可运用。2 .依据病人病情须要，按临床治疗用药方案须要三线药物治疗时.应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可运用。3 .下列状况可干脆运用二线以上药物进行治疗，但当细菌培育与药敏试验证明第一线药物有效时仍应运用第一线药物。（1）感染病情严峻者如Xi败血症、感染性休克；2中枢神经系统感染；3经心肺复苏存活之病人；夕脏器穿孔者；15感染性心内膜炎；6严峻的蜂窝组织炎；重度烧伤与其他重症感染者。（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：（1接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；3WBC1.1.O1.或中性粒细胞0.51.（）91.;4艾滋病病人

7、。（三）抗菌药物运用分线见表U三、抗菌药物预防性运用原则抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以与病人的易感性等多种因素，再确定是否应用。（一）抗菌药物预防应用的原则1 .综合病征的预防用药指征：对涉与各科病人出现的昏迷、中性粒细胞削减、免疫缺陷等状况应用抗菌药物并无效果,相反可能招致菌群失调与耐药菌株产生。因此，只有在以下状况才能酌情应用,见表2。2 .常见疾病的预防用药见表3o3 .外科围手术期预防用药围手术期用药必需依据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱与半衰期等综

8、合因索，合理选用抗菌药物，其预防用药原则：(1)清洁的手术：大致可分甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物.如需运用，可术前运用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短运用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等状况行介入治疗时可按此类处理。(2)清洁但易受污染的手术。手术视野干净但术中易受污染,如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上运用抗菌药物不超过48小时。(3)污染的手术。对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物运

9、用原则用药,一般术后用药为4872小时，药物选用按治疗用药方案进行。(4)围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.5小时内或麻醉起先时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。术后按上述原则用药。(5)预防性应用的抗菌药物应具备平安、有效、不良反应少、给药便利、价格低廉等特点。(二)抗菌药物预防性应用的留意事项1 .已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物.2 .预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。3 .清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。4 .在预防应用抗菌药物的同时，必需重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人养分支持、心理、环境卫生

10、等诸多因素。5 .消化道局部去污染选药条件：口服不汲取；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌与易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。四、抗菌药物的联合治疗原则联合应用抗菌药物适用于下列状况，且以二联为宜，一般宜采纳广谱+窄谱的联用方式。1 .致病菌不明的严峻感染。2 .单一药物不能有效限制的混合感染。3 .单一药物不能有效限制的严峻感染。4 .单一药物不能有效限制的多重耐药菌株感染。5 .联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。6 .需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。五、抗菌药物阅历治疗原则抗菌药物的阅历治疗干脆关系到病人的治疗效果，因此非常重要.需仔细对待。1 .须熟

11、识和驾驭常用抗菌药物的自然耐药谱，了解本地区与本单位重要的流行病资料，如多重耐药菌分别率产超广谱-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESB1.）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖昔类肠球菌（H1.AR）常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；熟识针对病原菌的抗菌治疗.了解国内外抗菌药物的动态，避开选用细菌耐药性高的抗菌药物，2 .在给病人抗菌药物阅历治疗前，应力争采集标本送病原学检查与药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得药敏试验结果，应与时针对性地进行用药方案调整。3 .在阅历治疗前应尽快推断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。对医院感染或

12、严峻感染应尽快推断可能的感染病原菌与其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。4 .驾驭药物的药代动力学、药效学特性与理化性质、临床用药详细要求等，作为制定抗菌药物阅历给药方案的依据。5 .抗菌药物阅历治疗用药可参考表4。六、特殊状况下抗菌药物运用留意事项（一）肾功能不全病人选择抗菌药物时的留意事项1.肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小；病人肾功能损害程度；肾功能对抗菌药物药代动力学的影响；血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。肾功能减退时抗菌药物品种选择见表5。肾功能减退时抗菌药物的举荐剂量见表6。6 .肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给

13、药间隔的调整估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏消退,其维持剂量可通过下表进行估算。附表肾功能减退时给药剂量的估计肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酊清除率(m1.min)9012050-8010-5012x1.01.,N8O呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）有多器官功能衰竭糖尿病涉症酸中市心肺复苏后中性粒细胞削减中性粒细胞V1.XIOg/1.细胞免疫功能低下、抗体生成与急性传染病有亲密接触史。障碍进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作表3常见疾病的预防用药常见疾病名称预防用药指征预防用药方法上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染针对病原菌选药，以B-内酰胺类药物

14、为佳年龄3岁或60岁四周血像wbcioio71.,N80%菌尿症下述需插导尿管与留置导插导尿管与留置尿管者妊娠期妇女，老年人导尿管前半小时各口服阿莫西林Ig或味喃妥因0.1g或诺氟沙星中性粒细胞VIXioI1.免疫功能低下者0.2g.定期尿培育，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物，进行治疗用药。留置导尿者在拔管时追加1次药物肠源性感染重度免疫缺损各种缘由所致休克危重期进行消化道局部去污染,选用多粘菌素E、妥布霉素、两性器官或骨糙移植受体中性粒细胞1.x1.1.重症肝炎，肝昏迷严峻烧伤病人霉素B等.也可口服链霉素与制霉素接受结肠-直肠手术者多器官功能衰竭感染性心内膜风1.病、先心病，人

15、工术前静脉用青霉素炎耨膜病人伴有下列一项：进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作尿路或胃肠道手术或其他侵入性操作80万U160万U.术后同量q8h1.2d清罂素过敏者可选用林可后索0.6g或克林霉素0.3g或庆大零素8万U肌内注射或静滴，术前一次,术后8h再用一次术前用氨节西林2g并加用庆大霉素8万U静滴，术后用药q8h1.d；预防肠球感染可用万古霉素0.4g静滴12次（间隔8h）真菌感染长期应用广谱抗前药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人常常视察有无表浅真菌感染（如口腔、会阴部位）细胞免疫功能低下者面积烧伤需运用大量广谱抗菌药物者定期送咽拭子、尿、大便真菌培育如涂片或培育发觉真菌，

16、应依据致病菌与药敏治疗风湿热复发反复发作的链球菌咽炎青少年。有风湿热病史者有风湿性心黑膜病者长效青霉素120万U肌内注射，每月一次，持续5年以上（或用至25岁）青霉素过敏者改用红霉素0.2gbid定期服用流行性脑脊髓有亲宙接触的家属、陪护、磺胺曜症1.2gd,小膜炎医务人员儿0.250.5gd,分2次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平040.6gd,JJ1.IOmgZkgd3,1岁，减半，q1.2h2d结核病PPD试验阳转需用药物治疗的糖尿病人和未接种卡异烟肿：成人0.3d.小儿510mgkgd疗程0.51.年，以较长介苗的婴幼儿PPD试验阳转或前后2次比较硬结直径增大6mm者与痰

17、菌阳性病人亲密接触的小儿与免疫功能低下的陪护人员有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶,因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者时间为妥百日咳近期有百日咳接触史的7岁以下儿童红霉素50mgkgd12w,或克拉霉素7.5mgkg.po.bid2w霍乱流行地区或亲密接触者流行期间非典型腹泻四环素0.25qid或多西环素0.10.2bid3d卡氏肺胸子虫感染爱滋病病人长期应用激素与免疫抑制剂者SMZ25mg/kg-d1,TMP5mgkgd1,分二次口服，持续用药（或定期清扫）器官或骨髓移植受体危重型肾综合24h尿量442万UiVq8h或头抱睡的mo1.1.(5mgd1.)钠Igivq8h,危重期间3-

18、5d肺水肿、咯血重症肝炎肝性脑病定期进行咽部、莪便重度腹水菌群调查运用激素消化道局部去污染肝性脑病可选用头花嚏后钠新生儿感染的产妇有生殖道B组溶血性可选用青霉素20万U预防链球菌感染q8h3d或氨节西林新生儿室内有金黄色葡萄0.125ivq8h3d；可分球菌、A组溶血性链球菌、别选用苯哩西林0.1、大肠杆菌等感染流行时育需素20万u、氨节西林0.1.静脉用药有胎膜早破6小时以上.q8h3d；氨羊西林0.1其次产程延长，羊水卜以或头孑包啜月亏钠0.1iv上污染、羊膜炎与诞生有q8h3d羊水吸入、苍白窒息等衣原体：用0.5%红窝素产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染,其经产道分娩的新生儿或通四环索眼药膏涂眼放疗后感染放疗后中性粒细胞90m1.min)肾功能减退(Ccrm1.min)时调整剂母508010-5010青霉素40万400万uq6hq6hq8hq12h氨辛西林0.252gq6hq6hq612hq1.214h阿莫西林0.250.5gq8hq8hq812hq24h哌拉西林3gq