医院医疗护理缺陷界定标准.docx
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1、医疗护理缺陷界定标准医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对患者的影响程度,可分为轻、中、重三度。重度缺陷:严重影响疗效或造成重要组织器官损害致动能障碍;甚至造成残废、死亡等严重不良后果。中度缺陷:影响疗效,延长疗程,造成组织器官的可愈性损害;或违反操作规程,增加患者痛苦与医疗费用,但无严重后果。轻度缺陷:对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。医疗缺陷分五级:I级:310个轻度缺陷;II级:11-30个轻度缺陷或1个中度缺陷;In级:2-5个中度缺陷或31个以上轻度缺陷;IV级:6-9个中度缺
2、陷;V级:1个重度缺陷或10个以上中度缺陷。一、病历书写缺陷(一)重度缺陷1、主诉、现病史、体检有重要遗漏,造成诊断错误或影响治疗、抢救。2、病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录。3、死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录。4、缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项。5、手术患者无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。6、残废手术、首次开展的重大手术,无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。7、修改已出院患者的病历。8、未按规定及时完成病历。9、核查住院病历,查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。(二)中度缺陷1、既
3、往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项;对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。2、住院三天内或手术前无上级医师查房意见。3、住院30天以上无阶段小结、无评价记录。4、新入院患者及手术后三天无连续病程记录。5、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划。6、专科患者病历无专科情况记录。7、转科患者无转科及接收记录。8、会诊单和各种检查单有缺失。9、缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项。10、病危患者未及时下病危或过早停病危医嘱者。11、未及时发现病情变化,或遗漏阳性体征,延误患者的诊断治疗,但未造成患者明显伤害者。12、对上级医师查房、会诊、术前记录不及时,病情变化无分
4、析者。13、丢失辅助检查报告单。(三)轻度缺陷1、首页及相关表格填写不全。2、整份病历无上级医师签名。3、连续三天以上(慢性病一周)无病程记录。4、医学术语不当或有明显文字错误。5、病历排列顺序或检查单粘贴不规范。6、各种申请单填写项目不全,不正确者。7、各项检查不及时。8、上级医生查房不能指导病例诊断与治疗,对住院医师不能起到指导作用。二、诊断缺陷(一)重度缺陷1、主要疾病诊断错误或遗漏,导致延误治疗。2、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者。3、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者。4、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断。5、未及时实施关键性检查措施而延误诊断。6、丢失活
5、检组织标本或有诊断意义手术标本,影响诊断或增加患者痛苦者。(二)中度缺陷1、因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机。2、非疑难病症超过一周诊断不明,并未按诊断规范上报。3、主要诊断确立,遗漏并发症诊断而影响治疗者。4、因实施诊断措施失败造成患者痛苦。5、主要疾病诊断依据不足,导致诊断不确切,对治疗有一定影响但无严重后果者。6、医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。7、鉴别诊断内容不充分、不完整。(三)轻度缺陷1、疑难病例未及时会诊,但未影响治疗者。2、次要诊断或合并症遗漏,未影响治疗者。3、过度使用不必要的辅助检查者。4、诊断名词未按规范书写者、诊断部位不明确者。5、次要疾病诊断依
6、据不全者。三、治疗缺陷(一)重度缺陷1、治疗原则和关键性治疗措施错误。2、处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者。3、重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦、丧失治疗时机、明显延长疗程者。4、住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢救时机造成不良后果。5、首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗,有不良后果者。6、危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。7、对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误,对患者造成不良后果者。(二)中度缺陷1、用药不当或处置失误而影响疗效,但未造成损害。2、非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施。3、因常规药品或设备准备不足而延长疗
7、程。4、用药错误及热原反应产生的副作用,对疗效有所影响或增加患者痛苦者。5、护理级别与病情危重程度不符者。6、计划住院日时间过长,按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。(三)轻度缺陷1、用药不合理而增加副作用。2、辅助治疗不当,未影响疗效。3、滥用不必要的药物或治疗手段。4、治疗措施正确,但未按规范程序审批。5、因器械使用不当,对患者有轻度伤害,如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。6、缺乏必要药品和药剂质量不好,对治疗有所影响,但经采取措施,无不良后果者。四、抢救缺陷(一)重度缺陷1、抢救不及时导致延误抢救时机。2、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误。3、需多科协作抢救中科室间配合不力影响
8、抢救效果。4、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果。5、抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。6、与抢救有关的检查不及时或报告延迟,造成不良后果者。7、推诿患者延误治疗者。(二)中度缺陷1、抢救不及时或措施不力。2、设备运转不佳影响抢救。3、抢救中相关科室配合不力。4、抢救操作不当造成组织损伤。(三)轻度缺陷1、抢救病例无上级医师指导。2、抢救记录及医嘱不规范、不完善。3、抢救药物设备准备不当,但未直接影响抢救效果。五、手术缺陷(一)重度缺陷1、手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者。2、手术操作不当损伤重要脏器,影响患者生理功能。3、违反操作规程直接或间接造成大出血休克等严重并发症。4
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