唐山市城镇职工基本医疗保险政策业务培训教程.docx

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1、唐山市城镇职工基本医疗保险政策业务培训教程唐山市城锹职工菸本医疗保险政策业务培训教程1。参保人员医疗保险关系变动12多保职工医疗费用报销15定点医疗机构医疗费用结算.15二、数据采集15医疗保险数据采集软件的安装15医疗保险数据采集软件的运用16三、IC卡管理18个人帐户基金管理智行方法18唐山市医疗保险专用IC卡管理包行方法20参保人首次新办IC22参保人更换医疗保险IC23参保人IC卡丢失、投坏的补卡手续IC卡注销21个人账户及IC卡的其他手续25四、就医管理26参保职工门诊就医、药店购药流程26定点医院住院程序26门诊特别疾病就医程序27异地安置人员管理29急诊住院皆记程序及医疗的审核报

2、销31外地转院及医疗费审核报栉程序32特检特治核打算案程序33家庭病床核打算案程序34其它状况医疗费审核报稻程序34五、生育保险35生育保险基本政策35生百保险工作流程36牛育保险管理培训资料37年怠本项39六、敏捷就业40基本政策40参保登记42申报缴费45敏捷就业人员缴费档次调整50异地居住办理51参保人员信息修改51其它51七、定点医院筒介53八、自我爱护54参保职工住院医疗费如何计算51参保职工就医应当怎样维护自己的利益56参保职工就医过程中需刷总的几个问题56违规惩罚57常见何超58九、城慎居民59基本政策59居民登记及学校社区参保61申报缴费64倍息变动65定点医院培训资料67居民

3、定点医院简介73参保单位培训资料74一、财务征缴新参保单位办理参保登记手续流程）新参保单位办理参保登记手续流程：新建单位在取得首业执照或获准成立30I内，应向医疗保险经办机构申请办理范本医疗保险登记.参保胞位到医保中心领取并填写医疗保险参保审定表.中心领导签署看法后.综合部为参保单位拷贝信息采集程序等财务部讲解录入信息及友格填报、缴费方法及应留意问题3、收取参保职工身份证更印件、收集异地居住人员具体居住地址、联系人等.4 .单位专管员招本胞位人员信息录入软盘,包括姓名、身份证号参与工作时（S1.月_1.资总额、退休统筹金、退休时间、异地居住人员具体居住地址、联系人等，将花名那打印二份。5 .报

4、送内容：盘、医疗保险参保登记申请表3一式两份、医疗保险参保职工花名册，二份、4单位参保审定表.（2）时报复印件:单（成立批更或营业执照、最新工资发放表、统筹退休审批表、上年末及最近月份体现职工人数及工资总额的会计（或统计报表、再就业人员状况报表、人员及工资状况说明、职工身份证、单位改制方案及批兔、依空证的劳动用工备案手续.6、报送时间：由各单位指定的职工医疗保险专管员在参保时间20天以前报市医疗保险域金管理中7、财务部依据参保维位报送资料进行核实，财务部长和主管主任在参保登记表上签署看法后，再由专管员进行配核、信息导入及医疗保龄费征缴工作。新参保单位需一次缴清三个月的基本医疗保险费。在此三个月

5、内,新增人员可在每月10H前到医疗保险基金管理中心办理补缴申报手续,削减人员在办理第四个月缴费申报手续时做削M处理.8、参保单位持专管员签字的职工花名册到技术部办理IC(二办理参保赞记应留意问廖1、参保单位专管员按上月末正式在册全员应参保职工人数.将本舱位人员信息录入软盆.对于停薪留职等特别状况，个人剧我要求不参与医疗保险的职工，需写出书面申请，注明以后不论何种状况均不再申谙参与医疗保险,经本人签字、单位盖章后，交医保中心备查.以后人员增减改变需供应调动手续、经总位批准的群职报告、死亡证明、劳动部门批准的用工合I可等，没有上述手续一律不予办理增减变2、在录入参保职工花名册时，姓名和身份证号必需

6、核对精确，否则ICK上姓名与身份证不符时,职工不能正常持R看病。身份证有问遨或其他缘由短到无法办理参保手续的职工可先列出姓名和工资总额消单交医保中心备查，利缓一个月内为其补办于续，但由此造成未持卡看病发生的医疗费用由木人或参保单位负员。3、卜岗人员指经批准进入再就业中心人员，企业内部下悔人员不属于此越It1.4.在唐山地区以外长期工作或居住一年以上的职工可按异地人员录入,办理手续时掰供应异地具体地址.5、工资或退休金按规定口径数据录入，程序经过推断自动生成缴也堪数，新参保单位办理参保登记手续流程医疗保险由缴的基数的核定统计口径工资总额为应发工资减去独生子女费、防警降温费、冬季取暖补贴等工资总额

7、的计算应以干脆支付给职工的全部劳动酬劳为依据.1.在职职工工资总额计算口径：按国家统计局规定的工资总额口径计算有两种状况.单位医疗保险登记变更参保成位的以下医疗保险赞记裂项之一发生变更时，应刚好填写“参保单位医疗保险变更登记去，向医疗保险经办机构申请办理变更手开户银行帐号：缴费单位应当自工商行政管理等机关批准或宜布变史之H起30内，持下列证件和资料到医疗保险经办机构办理变更医疗保险登记：H原医疗保险登记衣：申请变更登记总位提交资料齐全时，经医疗保险般办机构审核并作变更后，归入缴费单位医疗保险登记档案，（二）参保单位注精登记缴费单位发生解散、破产、撤销以及其他缘由，需终止医疗保险缴费义务时.应当

8、刚好向医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记注销事缴费单位应当自工商行政管理等机关批准办理注销登记之日起30内，持下列证件和资料到医疗保险登记机构办理注销医疗保险记手注销有关依据文件：申请注销登记取位提交的资料齐全后，经医疗保险经办机构C管员核实欠的状况,结清应嫩纳的医疔保险由滞纳金后报财务部长签字，特别状况报主管主任、主任签字专管员符合并人员转移处理后，招掾并单位注第：整体弁地转移单位拘IC卡交技术部并签章后，再由专管员做注销处理，个人帐户资能整体转往异地，12参保人员医疗保险关系变动参保人员增加、发保、转移、停保、注销业务,正常状况下，由财务部初审人员初审并在报表上维字后再由专管员复审并做相

9、应处理.特别状况（如雎位不能供应相关手续等）由单位提交申请，报财务部长视具体状况处理，必要时报主管主任、主任处理。（一）参保人员增加1、新增加：因新参与工作、新篮定用工合同、市内未参保球位调入、巾外未参保单位调入等缘由衢办埋新增人员参保手续的.褂当月持下列资料到医疗保险经办机构办理医疗保险参保人员增加手续：（1）工作调动手续或其他相关证件（A、毕业安排人员：机关事业单位携带“编制验证通知的”笫四联,企业单位携带“毕业生就业派造通知书”、一年以上用工合同经劳动用工备案部门装章的劳动用:备案F续和1直工劳动手册：B、安寅军转干部人员:单（抵“军转干部安置介绍信”及4劳动用工需案手续3和职工劳动手册

10、3：C,长期合同制工人，单位携帚劳动局盅章的招收合同制J1.人登记表：D、临时合同制J1.人：经劳动用工备案部门萩章的M劳动用工备案手续和职工劳动手册3.（2）唐山市基本医疗保险人员增加状况表3工资奖金发放表（4）唐山市基本医疗保险费补缴明细表上述资料交财务部审核后做人员增加处理并缴纳费用,同时持增加表到技术部办理刷卡手续.132、转移调入：由本统好地区范用内、外已参保单位调入的职工，由调出单位于当月批”职工医疗保险关系转移登记表”交调入单位.调入单位现核后持下列证件和资料到医疗保除经办机构办埋医疗保险关系转移手续.（1）工作潮动手续（机关犷业单位街供应编制单或干制介绍信或任职通知文件，企业单

11、.位需供应干部介绍信或固定工人询转介绍信）：（2）工资奖金发放表：（3）4唐山巾基本医疗保险关系转移表：（4）唐山市基本医疗保险费补缴明细表上述资料交财分部审核后做市内转入或市外转入处理，调动期间欠费需补交.整体新舂保单位的新参保职工信息（不应包含由市内己参保单位调入职工）导入数据库后，调入职工再从新单位参保之日依据行移单和人员增加表作市内调入，调动期间欠费需补交,期间发生的医疗费用自3、红保：因学习结束、向国、刑满及职等缘由制办理电保手续的,其方法与办理增加基本相同，但不御制卡。异地学习、出国、判刑等缘由职的女保职工，补交欠或，期间发生的医疗费用自理。（二）参保人员削减1,停保：参保人员因市

12、内工作IBi动、异地上学、除名、辞退、辞职、10年以内劳教、合同到期等线由密办理停保手续的，福特工作调动手续或其他相关证件、4唐山市范本医疗保险人员削减状况表、唐14山市基本医疗保险关系转移去?交财务部审核后做停保处理.2、注箱：参保人员因出国定居、死亡、10年以上劳教等缘由衡办理注销手续的，需持下列费科到医疗保险经办机构办理：（1）工作调动手续、死亡证明等相关证件（2）庙山市基本医疗保险人员网减状况表（3唐山市基本医疗保险注销登记表%（4）注俏人员IC上述资料交财务部审核后做人员注销处理,IC卡交技术部.持技术部供应并钱技术部经办人、技术部长、财务部长签字的个人保户处理单办理个人帐户资金支颗

13、、转维承人昧户、转统筹佥等业务.3、市外转出：参保人员因调Hi市外需办理转格手续的.由调出单.位持下列资料到医疗保险经办机构办理市外转出手续：（1）工作调动手续（2唐山市基本医疗保险人员削减状况表N（3）唐山市茶本医疗保险关系料移表（4）医疗保险IC上述资料交财务部审核后整参保人员市外科出处理,IC卡交技术部,同时凭技术部供应并经技术部经办人、技木部长、财务部长签字的个人帐户处埋单办理个人帐户资金转往异地业务.三办理退休发生在职转退休业务时，单位专管员填报在职转退休人员状况表，15携带退休审批表、IC卡到医保中心办理相关手续.参保职工医疗费用报销需手工报销的状况主要目：弁地居住人员门诊、住靛费

14、用：市内外急诊住院费用：外地转院医疗费用等，为保证报销业务顺当进行，医疗费用报销由单位医保专管员负贡统一办理，领取转眼支票，不对患考本人或家属办理报销业务.每月5日至25日（不顺延）各单位医保专管员填写参保职工医疗或用报销汇总表2一份并加盅公章，附报销收掘、医疗审核状况农、急诊证明、转院申请总等,羟财务部长锭字后报销，定点医疗机构医疗费用结算每月瀚日各定点医疗机构埴耳唐山市职工基本医疗保险医疗费用结算申报表3一式二份.附住院收费收据,报医保中心财务部.财务部依据住院收费收据及医市部出具的医疗审核状况我等进行及核，羟财务部长及主管主任答詈看法后，好月5日至25口iS行结算。医疗费用结算不需附报收

15、的收据，收据由各定点医疗机构按月定期装订，妥当保管，保管年限为5年,医保中心进行不定期抽查核实.二、数据采集医疗保险数据采集软件的安装本程序按不同介质分为软盘版和光盘成.16一、软盘版软盘版为两张3.5英寸软盘，需解压缩到计算机硬盘，方可使根书目下应有“信息采集及对帐单公布par1.1.、”信息采集及对帐单公布par1.2”两个文件，2.双击“信息果泉及对帐单公布.parti”文件,在弹出新窗口中,点击“安装”按钮.进度条完成后，在C盘根书目下将增加一个“信息采集”文件夹，安装完成.二、光盘版将光盘中的“信息采集”文件夹复制到硬盘防懑位词即可。医疗保险数据采集软件的运用一、信息录入I、正确安装

16、软件之后，选择C:数据采集”文件夹中的“快捷方式XXCj”绿色树图标.双击后进入信息采集系统程序界面.单击1人员信息”菜单后，点击“增加”按钮就可进行参保人员M本信息的录入，2,用意本项：(1)、墙写的身份证号与姓名肯定要与身份证上的相符：输入身份证号后,诞生年月和性别会自动生成.(2)、笫一条记录的参保时间需进行手工录入，后面记录的参17保11期会自动生成，(3)维由基数和个人缴费金额会依据实际工资自动生成。忸如职工个人工资收入低于全力上年度职工平均工资60%的,以60%作为缴费基数：超过300%以上的,以加0%作为缴费基数.(20(M(4)假如某职工卷与工作时间与诞生11期的时间之差小于1

17、6,程序将出现提示信息，点击”确定检杳信息是否有误后可接着录(5)录入异地人员信息时，必需将地址、邮编、联系人、关系及电话等内容录入完整.否则符不允许保存.3.信息录入完毕，点击“保存”按钮进行保存,以防数据丢失：再次运用时，可将以前保存的数据读出，然后可再进行录入。全部信息录入完成后，明击“打印按钮将信息用BI纸打印出来，同时将一张新空白软盘放入软器中，电击“导出”按钮将信息保存到软盘即可完成基本信息录入。二、修改缴费基数I,将从医保中心拷贝个人怙息的软盘放入到软装中，点击“人员信息”菜单的“导入”按钮，将人员信息显示在当前的枕口中，即可调整月收入”字段。在调整过程中,程序依据月收入自动推断

18、并调整缴费基数，除月收入外其他内容一律不能做任何修改.月收入修改完成后，问上执行步骡3完成基数修改.三、公布个人帐户对帐单18狗年医保中心都对参保职工全年个人帐户的收、支、余进行公布。个人帐户对帐单伴同单位人员信息一起拷贝到软盘.发给各参保单位.单位通过信息采集系统软件进行打印并发给每位参保人员.1.将从医保中心拷贝个人信息的软盘放入到软胭中，点击保险也年终时帐表”莱单的“从软盘读入数据”按钮，将个人帐户信思显示在当前的窗口中.2、点击“打印对帐单”按忸,选择打印范附后即可为参保人员打印个人帐户对帐单.三、IC卡管理个人帐户基金管理柯行方法K医疗保险基金管理中心于每年初或参保当月核定参保职工个

19、人医疗保险缴也姑数.参保职工及所在单位必需按月康纳医疗保险费，医保中心按规定短月定时划拨个人帐户基金到个人帐户.参保职J1.就医时，只能运用当月个人帐户基金及以前个人帐户基金余额,费用超出部分由本人现佥负担，2.医保中心为部个参保职工建立个人帐户，设立医疗保险编号，发放与个人怅户相应的医疗保险IC卡（以下简称IC卡）参保职工的个人帐户由医保中心统一管理.个人帐户可用于支付参保职工在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购药费用，以及住院医19疔由用中的医保范国内个人自付部分.参保职工凭IC卡及身份证（特殊姓名的附医疗保险专用卡刷卡）结亢医疗费用.当参保职工持IC卡

20、就医、购药时，其个人帐户基金自动注入和冲减.-k个人窿户实行年终计息，利率按银行同期活期存款的利率，对个人帐户进行一次性处理时也进行计息。个人帐户的本金和利息归参保职工全部,并可结转下年度运用.5,参保职工在本统筹地区范围内进行工作调动时，转移人员的个人帐户余拗伴同传移。6、参保单位或参保职工调往非统筹地区时，参保单位专管员应持单位证明办理个人根户转移和IC卡注销手续.若该地区已实行医疗保险，从登记之日起两个月内将个人帐户结余资金汇往异地医疗保险机柩J：若该地区未实行医疗保险，从肾记之口起两个月内将个人味户结余资佥以现金形式支付给参保酣位转个人。7.参保职工涔统筹地区调入时.需挣医疗保险转移做

21、办理转移手续.原参保地区个人帐户汇款到帐后，个人帐户资金随之注入.8、参保职工办理异地安置时，持单位及户口证明办理相关手续，收IC卡。参保职工在异地发生医疗费用时，凭就医有效票据到医保中心报销,其个人帐户金额自动冲减.9、参保职工死亡时,参保单位必需持有效证明于次月中报缴费期内办理个人帐户清算和IC卡注销手续，从登记之日起两个月内，其个人帐户余额划入合法维承人的个人帐户：绰承人未参与基本医疗保险的.经医保中心核准.个人帐户余额一次性支付给参保单位转继承人：20没有合法继承人的，个人帐户余撷划入统筹基金io、参保单位为多保职工办理停保手续时，从登记之11起三天内，参保人员转入灰名用。续保后由我名

22、的转出.若无复保可能出国定居、服刑十年以上，由个人申请加装单位公章弁附相关证明办理注销手续，个人帐户余额一次性支付给多保单位转个人。以后再参保按新参保处理.IK参保职工更保时，由单.位专管员持单位证明办理更保手续.连续参保时间将停保时间扣除,停保期间发生的医疗症用，医保中心不予支付.12、参保单位或参保职工欠交保费，从欠费当月，多保单位或个人转入灰名单，补缴后由灰名单转出.13、参保职工医疗保除IC卡丢失时.需持单位证明信办理挂失手坡.自挂失之日的次日起其个人帐户封存生效,参保职J1.转入黑名制.补发IC卡后三天内由黑名单转出，IC卡或原正网运用.转入黑名单前个人帽户造成的损失,由参保职工自负

23、。14、参保职工进入灰名单后,IC卡仍可用于门诊、药店费用支付,直到个人帐户冲减到零,但不能用IC卡办理住院手续.转入黑名单后,个人帐户及统殍施金全部封存，I。卡不能运用。15、IC卡是个人帐户基金的载体,参保职工应妥当保管。唐山市医疗保险专用IC卡管理留行方法1.IC卡内医疗保险基金管理中心以下简称“医保中心”统肯定制.21按参保人逐人核发.1 C卡的定制和运用受国家法律、法规爱护,除医保中心或医保中心授权以外的任何单位和个人无权定制、毁损本IC卡,更无权解密修改其上所存储的数据，否则无论单位还是个人将负法律贲任.2, IC卡和身份证是参保人个人在定点医院、药店就医、助药结帐的凭证，IC卡不

24、能用于其它，定点医院、药店需记录参保职工身份证号备查。当参保人或所屈单位未能按时缴纳保费或者用于其它缘南停保时,所属胞位全体参保人或停保个人的1C卡转入”灰名单“，在”灰名单”中记录的IC卡只能用于门诊就医、购药，住院费用自付。侍激清应缴保责或发保后，1CR才能从“灰名单-中撤高,恢发正常运用。3、IC卡又是记录个人帐户金颤的工具,参保人的个人帐户不能透支,但允许个人帐户金额为“O”.当个人账户金额为0”时，1C卡仍是参保人进行就厦、购药的凭证，但购药费用自付.k参保人必需妥当保管自己的IC卡，不得转借他人或他人用,否则由此引发的后果自负.5、当IC卡不值丢失或损坏时,应刚好向医保中心提出申谢

25、如申请不刚好而造成了其它后果，自付）,并出具有关证明补办或更换，由此引发的费用自己担当。6、IC卡损毁、挂失补办新卡期间,参保职因急诊等缘由需要就医检查治疗.需到就医医院医保科城写E医疗保险参保职工补录申请衣2,经技术部确认后，交医审部备案。详见医疔保险参保职22工就医补录流程.7、参保人因变动（指会影响到参保人信息发生改变的变动,如更换身份证、改名等）、改变所姐参保单位、退休、死亡等缘由需换、销IC卡时，由参保人所属单位持本人身份证友印件、原1C卡和爹保人员增减变动登记表到医保中心办理，并缴纳必要费用。办理变更期间所发生的购药的用需自付，如需住院就医，参照第6条处P1.参保人首次新办IC医疗

26、保险专用【C卡中医疗保险基金管理中心统肯定制,按参保人逐人核发.1 C卡的定制和运用受国家法律、法规爱护，除医保中心或医保中心授权以外的任何单位和个人无权定制、毁损本IC卡，更无权解密修改其上所存储的数据，否则无论单位还是个人将负法律贲任.一、参保单位专管员在征缴部办好新参保手续后，持唐山市基本医疗保险人员增加状况表？（加靛公章）到技术部办理制作医疗保险IC卡手续，填写M医疗保险专用IC卡制、发登记表3,领取赖R交的通。二、参保单位专管员持领卡交费单到财务部交纳IC卡工本费用,按规定的H期持领卡交费I1.M到技术部取卡.三、参保职工就医、购药时需携带身份证，由医院、药店记录身份证号；1.f1.

27、四、当参保职工持ICR就医、购药时，其个人帐户基金自动注23入和冲减，医保中心按规定每月刚好划拨个人帐户基金到个人帐户.参保职工就医时，只能运用当月个人帐户基金及以前个人帐户基金余额,个人帐户不能透支，但允许个人怅户金额为零。当个人帐户金额为零时，ICR仍是参保人迸行就医、购药的凭证，但购药费用自付。五、个人帐户可用于支付参保职工在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和持定点医疗机向专用处方到定点零W药店取药费用，以及住院医疗费用中的医保他困内个人自付部分.六、个人帐户实行年终计息，利率按银行同期活期存款的利率，对个人帐户进行一次性处理时也进行计息。个人帐户的本金和利息归参保职工全部,并可结转下年度

28、运用.参保人更换医疗保险IC一、IC卡上的姓名与本人身份证上的姓名不符.I、由单位专管员到财务征徵部办理修改手续后，持夕人员信息修改去X（加萩公堂）和IC卡到技术部取新制作ICR填写医疗保险专用IC卡制、发登记表,交回IHIC卡.额取领卡交费单.2、单位专管员持E领卡交扰单到财务部交纳IC卡工本费用，按规定的日期持个领卡交费单？到技术部领取新卡。二、变更参保人身份证号及参保人由在职转退休。由的位专管员到财务征缴部办理修改手续后.持IC卡到大厅触摸屏干脆进行信息修改.24参保人IC卡丢失、损坏的补卡手续一、参保人IC卡丢失或损密后，由单位专管员按以下三种方法之一办狎：I.本人持本人身份证干脆办理

29、：2、他人代办则持代办人身份证及需挂失人的身份证进行办埋，在领卡单上注明代办人的身份证号：3、持单位证明佶干脆办理.:、办理挂失手续，圈交曾报挂失费40元，投毁不用劈报但能交回旧卡。专管员埴写医疗保险IC卡制、发登记表.三、单位专管员持技术部开据的额卡交费单B到财务部交纳IC卡工本费,按规定的日期持领卡交费他3到技术部领取新卡.IC卡注销参保职工死亡时，单位专管员到财务征缴部办理手续后，持f注销登记表3到技术部办那个人帐户清算和ICK注销手续。1、维承人参与基本医疗保险的.其个人帐户氽额划入合法继承人的个人帐户：2、继承人未参与基本医疗保险的.钱医保中心核准，个人帐户余额一次性支付给参保单位转

30、继承人；3、没有合法继承人的，个人帐户余额划入统筹战命。一-事项:在财务征缴部办理完手续后专管员须在一个月内到技术部办理IC卡注俏手续超过一个月的，视为无合法继承人,25个人帐户余额划入统筹基金，个人账户及IC卡的其他手续一、多保人进行个人帐户转移、停保时，个人俅户需诳行一次性处理。1，单位专管员在征缴部办理手续后.持人员削减状况表*和IC卡到技术部办理个人帐户余额查询手续，打印个人帐户基金凭证.收回IC2、专管员持个人帐户地金凭证到财务部办理个人限户资金的相关手续.二、异地安置手续参保职工办理异地安置手续时需先将IC仪交回技术部,由技术部签章后,再到财务征缴那办理相关手续.三、信息补录手续当IC卡挂失、损坏、修改姓名补办新卡期间，参保职工因急