ICD+CRT+CRTD的临床应用.ppt

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1、ICDCRT-CRTD的应用,心脏性猝死-心血管病的第一杀手,世界卫生组织2005年的全球死亡率研究计划显示，在非传染性疾病中心血管疾病是首要的死亡原因，其占总死亡原因的30%。,心脏性猝死,作为首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的30，WHO在2005年公布数字为17,000,000例.其中，心脏性猝死（Sudden Cardiac Death,SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。SCD是指由各种心脏原因引起的非暴力自然死亡，发病突然、进展迅速,美国SCD的发病情况,1 U.S.Census Bureau,Statistical Abstract of the United States:

2、2001.2 American Cancer Society,Inc.,Surveillance Research,Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update,American Heart Association.4 Zheng Z.Circulation.2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCD4,在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,中国每年有多少人发生心

3、脏性猝死?,国家十五攻关项目研究结果流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,Hua Wei et al.JACC 2009,9,1111-1118,心源性猝死的主要原因-室性心动过速,心室颤动,心源性猝死,每分钟减少成功机会7-10%,Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.,复苏成功机会 与 时间,预防猝死最有效的治疗方法,ICD治疗,心脏性猝死的高危因素,不常见病因,心肌病,冠

4、状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCD的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,SC

5、D的病因,Huikuri HV.N Engl J Med.2001;345:1473-1482.Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2001.,*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causes,CAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因,冠心病与心源性猝死,2025%的冠心病患者，心源性猝死为第一临床表现，既往有心肌梗塞者多达75%的患者死亡是突然发生的

6、,冠心病，心肌梗死后,SCD的高危因素,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.

7、JAMA.1994;271:678-683.3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation.1984;69:250-258,Post-MI占所有SCD病因的50-75%1,2,3,这些患者的SCD发生率比正常人高出4-6倍1,2,3,CAD,Post-MI与SCD,心脏性猝死的预

8、防,二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,COMPANION,DEFINITE,ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较,1 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.2 Kuck K.ACC98 News Online.April,1998.Press release.,3 Conn

9、olly S.ACC98 News Online.April,1998.Press release.4 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.5 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.,SCD的高危因素,心功能不全（LVEF低下）患者,1 Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Jour

10、nal.2003;24:1204-1209.,LVEF,%SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCD的相关性1,References in slide notes.*MADIT II mortality values at 20 months.,Total Mortality 15-40%;SCD accounts for 50%of the total deaths.,12 months,16 months,41.4 months,27 months,13 months,45 months,6 months,充血性心力衰竭患者猝死发生率,26,#,充血性

11、心力衰竭患者猝死发生率,Sudden death,Sudden death,Sudden death,Class II=103,Class III=232,Class IV=27,Data from MERIT trial,射血分数(LVEF)心电技术QRS durationQT interval,QT dispersionSignal averaged ECGheart rate variability,SCD高危因素识别,ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD.JACC,2008;52:1179-1199.,2008 ACC/A

12、HA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD,左室射血分数 Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.,ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD.JACC,2008;52:1179-1199.,ICD应用指南2002-2008,二级预防 一级预防,ACC/AHA/NASPEICD应用指南,2002年10月-首次提到

13、一级预防适应证,ICD适应症 IIA 类(一级预防),1.心肌梗塞1个月或冠脉重建术3个月后，伴有左室射血分数（LV）30%患者（B）,MADIT-II,SCD一级预防的临床试验,MADIT MUSTT MADIT-IISCD-HeFTCOMPANION DEFINITE,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MADIT-II试验,入选病人1200例入选标准AMI4周，心功能不全，LVEF30%,患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。,(probability

14、 of survival),0.78,0.69,0.69,(probability of survival),P=0.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Group,MADIT-II试验结果,总死亡率减少 31%。,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南,ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南,I类非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著

15、临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。,ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南,4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,全球ICD植入数量:1980-现在,1980首例人体植入,1985ICD通过FDA,1

16、989经静脉电极双向除颤波形,1993体积缩小,1996激素电极MADIT,1980,1985,1990,1995,2000 E,1999MUSTTAT 治疗,1997/98体积缩小AVIDCASHCIDS,1988分层次治疗,美国ICD在猝死一级预防的应用,78的患者植入ICD作为一级预防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分数（LVEF）为28，82的患者为NYHA分级II-III级,国内31家医院ICD应用适应症分析（20052006）,作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加。符合2002ACC/AHA/NAS

17、PE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证。20052006年在全国31家大型医院 共为142例猝死高危患者植入ICD。,华伟，张澍，王方正等，中华心律失常杂志，2010，2,31家医院ICD应用适应症分析,符合2002ACC/AHA/NASPE 的ICD植入I类适应证的患者 121例（85.2），符合IIa类适应证的患者（LVEF30%)仅为15例（10.6）。,国内ICD植入量,1996-2001年，全国共植入208台ICD 2002-2005年，全国共植入593台ICD从1996年国内首次植入经静脉ICD至2005年，全国共植入801台ICD。,ICD年植入量,ICD国内

18、应用,价格因素医疗保险许多医生认识不足,ICD 基本用于SCD二级预防,一级预防尚未启动,直击猝死,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,房室间,左-右心室,室内,心脏电-机械不同步,CRT治疗的理论基础,2008年 ACC/AHA/HRS适应证(I类)最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV 级的心力衰竭患者LVEF35%QRS时限120ms窦性心律者,患者的选择,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445,房室间不同歩及其纠正,改变

19、CRT中左右心室电极刺激顺序进一步改善收缩同步性部分代偿电极位置的不理想使患者最大受益于CRT的治疗,室间室内不同步及其纠正,传导阻滞,Sogaard P,et al.Circulation.2002;106:2078-2084.,RV Preactivation LV Preactivation,Systolic Function(Echo Index),*,*,6,5,4,3,2,1,0,*P0.01 vs.Simultaneous,同时,室间室内不同步及其纠正,LV 60,LV 20,RV 20,M型超声指导V-V优化,左室流出道速度时间积分（VTI）,AV 和 VV 间期优化改善LVE

20、F,Chan et al.Card Failure 2004;10:572(abstract 199).Rosanio S,et al.Circulation 2003;108:IV-345.Sogaard P et al.Circulation 2002;106:2078-84,3.维持最高比例的双室起搏,参数调整促进100%双室起搏最大跟踪频率（MTR）负向AV滞后模式转换期间的基本频率DDT或类似于DDT的功能,心力衰竭死亡率高,心脏性猝死,进行性心力衰竭,CRT是一场革命不足,？,COMPANION研究背景,128个美国医学中心参加2000年1月2002年11月入选1520例目的：观察

21、CRT及CRT-D对心衰患者死亡率、死亡率+住院次数的影响,CRT可改善伴QRS波增宽心衰患者的心功能+ICD可降低心梗后心衰患者的总死亡率（MADIT-）,研究初步假设,QRS波增宽的严重心衰患者，联合标准抗心衰药物治疗时单独应用CRT可降低全因死亡率以及住院次数CRT-D可降低全因死亡率以及住院次数,研究设计,标准抗心衰药物治疗,研究结果全因死亡,CRT组死亡率有下降趋势，12月率降低24%CRT-D组死亡率进一步下降，12月率降低43%,研究结论,QRS波增宽的中重度心衰患者，联合抗心衰药物治疗：CRT 可 减少住院次数，死亡率呈现下降趋势 CRT-D 可 降低死亡率,NHYA III

22、or IV EF 35%,CRTD适应证的发展,2005年ESC心力衰竭治疗指南 NYHA心功能级、LVEF35%、QRS时限120ms 的症状性心力衰竭患者2006年心脏性猝死防治指南 NYHA心功能级、窦性心律、QRS时限120ms、预期寿命长于1年的心力衰竭患者,IIa类适应证，证据级别B级,CRTD适应证,2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南 符合ICD的I类适应证（首次植入或升级）标准抗心力衰竭药物治疗基础上NYHA心功能IIIIV级；LVEF35%,左心室扩大；窦性心律；心脏运动不同步（QRS时限120ms）,I类适应证，证据级别B级,I,IIa,猝死高危患者合并运动不同步心衰合并冠脉病变、心梗心衰合并室性心律失常需要ICD联合起搏的心衰患者CRT治疗的年轻患者,CRTD适应证,中国专家共识,