介入放射学的临床应用(讲座).ppt
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1、介入放射学临床应用,18:24:19,什么是介入放射学,18:24:19,很多病员不了解“介入”是怎么回事,能治什么病。就是很多医务人员、管理层都不清楚我们在做什么。甚至“介入”医师对介入工作范围也不清楚。,加大宣传力度,要让人们都知道介入。,?,什么是介入放射学?,插管就治肿瘤内科介入进去、外科介入进去与内科、外科并列的三大治疗学之一,18:24:19,介入放射学发展简史,一、世界介入放射学发展简史1895年Wilhelm Conrad Rontgen发现X线。1931年Dos Stantos首先用针穿刺腹主动脉造影。1940年Farinas用股动脉切开的方法将导管送入主动脉(古巴放射学家)
2、。1945年Warren导管送入左心房,血氧含量测量,提示心腔内分流,证实ASD。,18:24:19,介入放射学发展简史,1949年Dexter将导管送入肺动脉,进行血液动力学检测。1950年Zimmerman和Larson进行左心导管检查。1953年Seldinger创立了经皮穿刺插管。1959年Sones在行左心导管检查时无意中将对比剂注入右冠状动脉,开始冠状动脉造影。,18:24:19,介入放射学发展简史,1964年Charles Dotter同轴导管扩张血管PTA。1966年Porstman发明动脉导管未闭的介入性技术。1967年Judkins开始股动脉冠状动脉造影并创立左右冠状动脉的
3、心导管检查方法。1969年Charles Dotter犬的月国 动脉内支架实验,血管成形术之父。,18:24:19,介入放射学发展间史,53年:Seldinger技术64年:Dotter同轴导管 经皮穿刺共轴扩张导管系统,扩张周围血管直到血管再通 73年:Gruntzing球囊导管PTA 双腔带囊扩张导管,扩张狭窄血管,经皮腔内血管成形术,18:24:19,(Interventional Radiology)由Margulis于1967年首次提出67年:Margulis AJR Interventional diagnostic radiology-a new subspeciality 76
4、年:Wallace Cancer Interventional radiology 是二十世纪七十年代后期迅速发展起来的一门边缘性学科介入放射学(微创、疗效肯定)内科学 外科学-三大治疗学,18:24:19,介入放射学,介入放射学:概 念,以影像诊断学为基础,利用导管等技术,在影像监视下对某些疾病进行微创手术治疗;或取得组织学、细菌学、生理和生化资料,以明确病变性质的学科。,18:24:19,介入放射学国内发展,1973年上海第一医学院中山医院在国内首先报道经皮穿刺插管术行选择性冠状动脉造影的试验。1978年上海华山医院赵伟鹏和陈星荣报告应用国产穿刺针,导管做肾动脉造影。1982年上海华山医院
5、首先报告治疗一例股动脉狭窄。19801985年中山医院林贵应用不同栓塞剂栓塞肝、肾动脉,18:24:19,18:24:19,我国介入放射学发展简史,一般认为是从1979年林贵发表“选择性血管造影诊断原发性肝癌”论文后开始算起,其实与国际介入放射学的发展一样,非血管性介入更早就有报道。,18:24:19,我国介入放射学发展简史,18:24:19,我国介入放射学发展简史,刘子江教授于1981年起由卫生部批准举办,向全国各地招生,推广了这一技术,从此介入放射学这一技术得以普及。,我国介入放射学发展简史,1986年中华放射学会在山东潍坊召开首届介入放射学学术会议。1990年卫生部文件决定将开展了介入放
6、射学的放射科改为临床科室,从而根本地改变了放射科在医院和医学界的地位。20世纪90年代兴起的三级医院评审,将介入放射学的开展与否作为三级甲等医院的评审要求。1997年国家科委、卫生部联合将介人放射学项目列为“九五”攻关课题,从国家角度予以肯定,为21世纪介入放射学的发展奠定了良好的基础。,18:24:19,导引设备,X线电视透视DSA(Digital Subtraction Angiography)超声(Ultrasonography,US)CT(Computed Tomography)MRI(Magnetic Resonance Imaging)由于早期的导引设备是X线,介入放射学(Inte
7、rventional Radiology,IVR)因此得名。,18:24:19,影像监视设备-DSA,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,造影栓塞导管,18:24:19,介入放射学的分类与范畴按照治疗领域分类,(一)血管系统介入放射学 1血管病变,利用成形术及灌注(栓塞)术治疗血管狭窄、血管畸形、动静脉漏及血管破裂出血。2肿瘤治疗,如化疗药物混合碘油加明胶海绵栓塞肝动脉治疗肝细胞癌。3消除器官功能,如部分性脾栓塞治疗脾功能亢进。4非特异性炎症,如非特异性结肠炎。5影像诊断,血管造影.,18:24:19,介入放射学的分类与范
8、畴,(二)非血管系统介入放射学 1利用成形术治疗各种原因造成的管腔狭窄,如食道狭窄。2利用穿刺(引流)术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疽、肾盂积水等。3利用穿刺术采取组织、病理学标本。4利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或治疗疼痛。,18:24:19,按临床应用分类,1、血管性疾病:2、心脏疾病:3、肿瘤:4、非血管性疾病:5、穿刺活检术:,18:24:19,介入放射学诊疗范围,一、全身血管造影;二、肿瘤治疗:如肝癌、肺癌、食管癌、肾癌、胰腺癌、各种转移性肿瘤及妇科肿瘤、骨肿瘤等;三、肝血管瘤栓塞术和肝、肾囊肿、脓肿抽吸硬化术;四、动脉瘤、血管畸形的栓塞治疗及血管闭
9、塞性疾病PTA或支架置入;五、非血管性管腔狭窄:食管良恶性狭窄、胃肠吻合口狭窄、胆道梗阻支架置入;六、子宫肌瘤、宫外孕、输卵管阻塞引起的不孕症;七、各系统病变经皮细针穿刺活检;八、其它:股骨头坏死、脾功能亢进、消化道出血、妇产科急性大出血、支气管扩张大咯血、腔静脉滤器植入(预防或治疗肺梗塞)。,18:24:19,介入放射学地位与未来,一、在放射学界的地位 以前放射科仅仅是一个诊断科室,得不到重视。介入放射学技术解决了很多以往临床不能解决,或很难解决的棘手问题,如:术后出血、感染等术后并发症的治疗;再者对一些疾病提出新的解决办法,所以迅速得到临床的认可和支持。地位提高,当然同时伴随着竞争。随着医
10、学影像技术和设备的发展,影像诊断医生面临的是如何迅速的掌握新的技术、如何将病变显示的更清楚,而单纯只有影像诊断医生能看懂,临床医生看不懂的影像诊断将越来越少,影像诊断医生的工作将逐渐转向介入放射学,同时兼任这个领域的影像诊断工作。,18:24:19,介入放射学地位与未来,二、在医学界的地位 医学影像学的一个新型分支学科,集诊断与治疗为一体,逐步代替部分内科治疗与外科手术。同时伴随着介入性诊断与治疗手段应用范围越来越广,几乎用于人体所有的系统与器官,带来的将是学科的进一步分化,如同内外科那样,成为神经放射学科,其中含介入与诊断;或成为一个独立的学科,以至于有人提出应该称之为介入医学。但是无论如何
11、介入放射学在21世纪将有更大的发展,这是毋庸置疑的,将成为内外科以外的另一主要治疗手段。,18:24:19,介入放射学地位与未来,据估计(美国New York Times)过去1020年来约30%需外科手术治疗的病变/疾病,现为微/少创IVR取代。当前,颈动脉内支架置放,已逐步取代内膜剥出术,经皮腔内Stent-graft置入,主动脉瘤/夹层治疗的首选技术。,18:24:19,18:24:19,介入放射学地位与未来,内科-介入科-外科,神经介入科,血管介入科,消化介入科,泌尿介入科,骨骼介入科,心脏介入科,血管介入放射学方法,经导管动脉内药物灌注术经导管栓塞术经皮腔内血管成形术其他,18:24
12、:19,经导管动脉内药物灌注术Transcatheter Intra-arterial Infusion,一、血性疾病治疗 胃食管静脉曲张出血 胃粘膜弥漫性出血 溃疡出血 下消化道出血,18:24:19,18:24:19,操作技术出血速度:0.5ml/min-血管造影阳性垂体后叶素:加压素-血管收缩 催产素-肠管收缩给药方法:0.2u/min20min 0.1 0.2u/48h(维持量 0.4u min20min(渗血时,18:24:19,经导管动脉内药物灌注术Transcatheter Intra-arterial Infusion,二、肿瘤局部化疗药物灌注治疗,18:24:19,实体肿瘤头
13、颈部恶性肿瘤原发性肺癌盆腔肿瘤骨肿瘤,肿瘤-动脉内化疗药物灌注治疗(TAI)肿瘤供血动脉注入药物,肿瘤局部药物浓度高,外周药物浓度低,TAI优点:提高化疗效果 增加肿瘤局部药物浓度 延长接触时间 减轻毒副反应,18:24:19,化疗药物灌注治疗(TAI),常用药物(一)细胞周期非特异药物:呈剂量依赖性 疗效与剂量呈正比 应大剂量给药 顺铂、阿霉素、丝裂霉素,18:24:19,剂量,疗效,化疗药物灌注治疗(TAI),常用药物(二)细胞周期特异药物:给药时机依赖性 药物达到一定剂量时,剂量与疗效不再成正相关 5-Fu、羟基喜树碱,疗效,18:24:19,剂量,化疗药物灌注治疗(TAI),用药原则
14、联合用药(3种)非特异性+特异性疗效 优于静脉内化疗,TAI方式冲击疗法连续注入法球囊导管阻塞法药盒植入法,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,BAI,支气管动脉,18:24:19,肺 癌,18:24:19,肺 癌,18:24:19,经导管动脉内药物灌注术Transcatheter Intra-arterial Infusion,三、溶栓治疗 药物:尿激酶 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)临床应用:冠状动脉溶栓 脑动脉溶栓 周围血管溶栓,18:24:19,18:24:19,周围血管溶栓,18:24:19,18:24:19,经导管动脉内药物灌注术股骨头缺
15、血坏死溶通治疗,经导管动脉栓塞术Transcatheter embolization(TAE),也称栓塞治疗TAE:在X线电视透视下经导管向靶血管内注入栓塞物质,使之闭塞从而达到预期治疗目的的方法适应征 止血;治疗肿瘤;治疗血管性病变:器官灭活(消除患病器官功能),18:24:19,禁忌症不能超选进入靶血管或靶血管有重要器官属支栓塞后可能造成器官功能衰竭者严重肝肾功能不全恶病貭,不能耐受手术原理 有控制地将人工材料经导管注入病变或器官的供血动脉或病变血管,使之闭塞,血供中断,从而达到控制出血,闭塞血管性病变,治疗肿瘤,消除病变器官功能,18:24:19,18:24:19,栓塞物质(栓塞剂),概
16、念:是经导管送入用于堵塞靶血管中断血流的材料栓塞物具备条件:无毒,不致癌、致畸无抗原性易通过导管注入靶血管组织相容性好,18:24:19,栓塞物质分类,时间 短期:48 h内吸收 中期:48h1月吸收 长期:多为半年以上吸收吸收 可吸收 不可吸收部位 中央性栓塞物 周围性栓塞物,18:24:19,自体血凝块(Gore)-短期栓塞剂,易取得短期,24 48h可吸收控制出血,18:24:19,明胶海绵(gelfoam)-中期栓塞剂,应用广泛中期,2 4周 可吸收,安全、无毒,多形状 价廉常用于控制出血,栓塞肿瘤等,18:24:19,栓塞物质海 绵 类,(二)聚乙烯醇(PVA,以下称Ivalon)永
17、久性栓塞剂。它原为心内补片材料,因在人体内几次发现钙化而被Dacron取代。不被机体吸收,自身化学降解十分缓慢,可造成血管的长期阻塞。生物相容性好,不招致严重炎性和异物反应;很少引起血管痉挛。可压缩性和再膨胀性优于明胶海绵。,18:24:19,18:24:19,碘化油(lipiodol)-长期外围性栓塞剂,液态 末梢性栓塞剂,20 50m,具有亲肿瘤性-广泛用于肝癌栓塞治疗鉴别诊断(碘油CT),18:24:19,栓塞物质弹簧圈(Coil),永久性栓塞。栓塞定位准确。栓塞时选择直径稍大于或相等于血管直径的簧圈,即可造成预定部位的栓塞。能通过较细的导管完成较大直径的血管栓塞。目前市售的有3mm、5
18、mm和8mm直径(卷曲后)的簧圈。微小簧圈为2mm直径,常用于脑血管畸形的栓塞。能由x线平片长期随访观察。不锈钢圈适用于动静脉畸形、动静脉瘘、真性与假性动脉瘤的栓塞;肿瘤的术前栓塞;脾栓塞、精索静脉曲张和为动脉内化疗灌注前作血流改道的栓塞等。,18:24:19,18:24:19,其它液体栓塞剂,正(异)丁基-2-氰丙烯酸盐:NBCA(IBCA),组织粘合剂,遇阴离子物质很快聚合固化。颅内动静脉畸形。无水乙醇:永久性栓塞剂,18:24:19,操作技术,经皮穿刺送入导管途径上入路:颈A、腋A、肱A下入路:股A、腘A选择导管-靶血管-注入栓塞剂,18:24:19,经导管动脉栓塞术,并发症:栓塞后综合
19、征(postembolization syndrome)肿瘤或器官动脉栓塞后,因组织缺血坏死引起的发热 恶心、呕吐、局部疼痛、反射性肠郁张等临床症状血管损伤器官功能受损异位栓塞感染等,18:24:19,临床应用,(一)控制出血 外伤性出血 医源性出血 肿瘤出血 溃疡出血 胃食管静脉曲张出血,18:24:19,经导管栓塞术出血性疾病治疗大咯血的栓塞治疗,适应症药物治疗无效的大咯血术后复发者不宜手术或拒绝手术外伤或医源性者基本原理 肺有肺动脉和支气管动脉双重供血,大咯血多由支气管动脉供血栓塞材料 明胶海绵、PVA颗粒、钢圈,18:24:19,18:24:19,18:24:19,外伤性周围动脉出血栓
20、塞治疗,18:24:19,消化道出血栓塞治疗,18:24:19,消化道出血血管造影诊断及治疗,18:24:19,原因不明消化道出血诊断及栓塞,18:24:19,选择性肾动脉分支栓塞,18:24:19,医源性尿路出血选择性肾动脉栓塞,18:24:19,医源性尿路出血选择性肾动脉栓塞,18:24:19,肾癌出血及栓塞治疗,18:24:19,胆囊切除术后胆道出血:肝动脉栓塞止血,18:24:19,18:24:19,移植肝胆道出血,栓塞术部分消除器官的功能脾动脉栓塞术,内科性脾脏切除 脾大、脾亢 门静脉高压所致消化道出血 血液病 器官移植免疫抑制治疗 脾破裂 栓塞剂 明胶海绵条或颗粒、PVA颗粒,18
21、:24:19,18:24:19,血管介入技术,内科性脾切除,经导管栓塞术治疗血管性疾病,静脉血管畸形动静脉瘘动脉瘤,18:24:19,18:24:19,18:24:19,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,GDC-Guglielmi Detachable Coil,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,注水解脱 TruFill DCS(Cordis)网篮型 10mm以上的动脉瘤Concentric filling 小动脉瘤Complex Coil 类似 3D GDC快速解脱,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,18:24:1
22、9,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,18:24:19,脑AVM栓塞,脑AVM栓塞,18:24:19,经导管栓塞术Transcatheter embolization,临床应用:治疗肿瘤手术前栓塞:脑膜瘤、鼻咽部纤 维血管瘤、富血管性肾癌、盆腔肿瘤姑息治疗原发性肝癌,18:24:19,栓塞术恶性肿瘤治疗肝癌化疗栓塞治疗,肝癌非手术治疗首选方法适应症 原发性肝癌、转移性肝癌、术前治疗、术后复发禁忌症 严重肝肾功能不全、合并黄疸腹水、瘤体大于70%、门静脉主干完全阻塞基本原理 肝脏有门静脉、肝动脉双重血供,正常肝组织血供70%来自门静脉,30%来自肝动脉,肝癌
23、血供90%来自肝动脉,10%门静脉,肝动脉化疗栓塞是治疗肝癌重要方法,18:24:19,肝癌化疗栓塞治疗,治疗肿瘤 手术前栓塞 减少术中出血 有利于切除 无静脉回流减少播散,治疗肿瘤 姑息治疗 改善患者生存质量 延长病人寿命 创造手术机会,18:24:19,18:24:19,HAE,血管介入技术,18:24:19,HCCTACE,Partial splenic embolization,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,原发性肝细胞癌肝动脉治疗,18:24:19,HCC TACE2月后,HCC TACE6月随访检查,18:24:19,18:24:19,18
24、:24:19,肾癌术前造影及肾动脉栓塞,18:24:19,宫颈癌术前化学栓塞,18:24:19,绒癌化学栓塞,经导管栓塞术:治疗子宫肌瘤Uterine Arterial Embolization for Uterine Leiomyoma,适应证有症状者和体征的患者肌瘤切除术后复发 禁忌证妇科急慢性炎症未得到控制者重要脏器严重功能损害,凝血机制异常严重动脉硬化及绝经后无症状者,18:24:19,子宫肌瘤的栓塞治疗,基本原理 髂内动脉有丰富的侧枝循环和动脉吻合,双侧子宫动脉注入栓塞剂使肌瘤血管床被永久栓塞而使月经量过多症状消失,肌瘤体积缩小,而子宫不会缺血坏死栓塞剂 PVA颗粒、真丝线段、明胶海
25、绵颗粒、碘 化油,18:24:19,18:24:19,经导管栓塞术:治疗子宫肌瘤,18:24:19,经导管栓塞术:治疗子宫肌瘤,18:24:19,鼻咽部纤维血管瘤,18:24:19,18:24:19,18:24:19,左骶骨肿瘤,左臀上动脉明胶海绵栓塞后(术前栓塞,血流阻断),经皮腔内血管成形术Percutaneous transluminal angioplasty,PTA,18:24:19,18:24:19,经皮血管腔内成形术(PTA)PTA-是指用导管、球囊技术扩张或再通动脉粥样硬化或其他不同原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。,经皮血管腔内成形术(PTA)球囊血管成形术(ballon
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