老年人社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病疾病诊疗规范.docx

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1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CommUnitV-acquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具仃明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。一、CAP的临床诊断依据1 .新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2 .发热。3 .肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4 .WBC101091.或4109/1.,伴或不伴细胞核左移“5 .胸部X线检隹显示片状、斑片状浸涧性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病、肺水肿、

2、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸汨症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。二、CAP的病原学诊断病原学诊断方法的选择：（1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查,（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔枳液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。（3）侵发性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时：怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时:免疫抑制宿主罹患CAP经抗的药物治疗无效

3、时：需要与非感染性肺部浸刑性病变鉴别诊断者。实验室检测结果诊断意义的判断：（1）确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度2105CFUm1.（半定量培养+）,BA1.F标本2104CFUm1.（+）,防污染毛刷或防污染BA1.F标本N103CFUm1.（+）；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌：血清肺炎支原体、肺炎衣原体、唔肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）21:64,肺炎衣原体抗体滴度（微址免疫荧光试验）21:32.嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）21:128：嗜肺军团菌I型尿抗

4、原检测（旃然免疫测定法）阳性：血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度达4倍或4倍以上变化（增高或降低）：肺炎烧球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。（2）有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长（2+）；合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）：3d内多次培养到相同细菌：血清肺炎衣原体IgG抗体滴度21:512或IgM抗体滴度21:16（微珏免疫荧光法）：血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体21:1024。（3）无意义：培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球的、表皮劭萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等

5、）：痰培养为多种病原菌少量（+）生长：不符合、（2）中的任何1项。三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：（1）年龄265岁。（2）存在以下基础疾病或相关因素之：1）慢性因塞性肺疾病：2）糖尿病：3）慢性心、肾功能不全：4）恶性实体肿揄或血液病：5）获得性免疫缺陷综合征（A1.DS）：6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素:7）近1年内曾因CAP住院：8）精神状态异常：9）脾切除术后：10）器官移植术后：11)慢性酗酒或营养不良：12)长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之：呼吸频率W30次min：脉搏2

6、120次min；动脉收缩压90mmHg(1.mmHg=0.133kPa):体温-40C或20X109/1.或4X109/1.或中性粒细胞计数1.X109/1.:呼吸空气时Pa0260mmHg,Pa02/Fi0250mmHg：血肌酊(SCr)106Umo1./1.或血尿素1(BUN)7.1mmo1.1.:血红蛋白90g1.或红细胞压积(HeTK30%：血浆白蛋白25g1.:有败血症或弥漫性血管内凝血(D1.C)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血旃原时间(PT)和部分凝血活的时间(APTT)延长、血小板诚少：X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎

7、诊断标准：出现卜列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎,需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍.(2呼吸频率230次min,(3)Pa0260mmHg.PaO2FiO2300,需行机械通气治疗。动脉收缩氏90mmHg,(5卜并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双例或多肺叶受素，或入院48h内病变扩大分50%.(7)少尿:尿fi1.20m1.h,或80m1.4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。四、CAP感染特定病原体的危隆因素与初始经验性抗感染治疗建议1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素(或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应

8、予考虑。增加特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎涟球菌军团菌属年龄65岁；近3个月内应用过B-内敌胺类抗生素治疗:酗酒：多种临床合并症：免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)吸烟：细胞免疫缺陷：如耦官移植患者：肾功能衰竭或肝功能衰竭：糖尿病：恶性肿痛肠道革兰居住在养老院：心、肺基础病；多种临床合并症：近期阴性杆菌应用过抗牛素治疗结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支铜绿假单气管炎等）；应用犍皮质激素（泼尼松10mgd）;过去1个月中胞菌广谱抗生素应用7d：营养不良：外周血中性粒细胞计数V1.1091.酗酒CoPD/吸烟者居住在养老院患流感接触日类疑仃吸入因素结构性肺病（支气管扩张、

9、肺囊肿弥漫性泛细支气管炎等）近期应用抗生素某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体肺炎琏球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属肺炎链球菌、流感咯血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球的、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色简萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体金黄色的萄球菌、肺炎链球菌、流感唔血杆菌黯鹉热衣原体、新型陶球菌厌氧菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克很尔德菌、金黄色倒菌球菌耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆的、铜绿假单胞薄不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择老年肺炎链球菌、流（1）第二代头泡菌素（头抱映辛、头抱

10、人或感嗜血杆菌、需丙烯、头抱克洛等）单用或联用大环内酯类;有基氧革兰阴性杆（2）B内酰胺类/8一内酰胺施抑制剂（如础疾薄、金黄色葡药病患球菌、卡他莫拉者菌等需入肺炎链球菌、流院治感嗜血杆菌、混疗、合感染（包括厌但不氧菌）、需氧革必收兰阴性杆菌、金住黄色葡荀球菌、ICU肺炎支原体、肺的患炎衣原体、呼吸者道病毒等需入住ICU的垂症患者A组：肺炎链球菌、需无铜狗革兰阴性杆绿假菌、喑肺军团单胞菌、肺炎支原菌林体、流感嗜血杆染危薄、金黄色葡篇险因球菌等素B组：A组常见病原有铜体+铜绿假单绿假胞菌单胞菌感染危险因阿莫西林/克拉维酸、氨苫西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类：（3）呼吸噪诺丽类1）静脉注射第二

11、代头他菌索单用或联用静脉注射大环内瞄类：（2）静脉注射呼吸哇诺酮类：（3）静脉注射B-内前胺类/6内俄胺的抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苫西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类：4）头抱哮肘、头泡曲松雎用或联用注射大环内酯类1）头抱曲松或头胞嘎的联合静脉注射大环内酯类：（2）冷脉注射呼吸哇送雨类联合氨基糖昔类；（3）静脉注射B-内酰胺类/B内帙胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨节西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类：（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类1）具有抗假单胞菌活性的内陆胺类抗生素（如头m他嚏、头抱毗历、哌拉西林/他唯巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合静脉注射大环内酯类

12、，必要时还可同时联用宏笔触书类：（2）具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗率素联合岸脉注射降诺朋类；（3）冷脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖甘类五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握1.初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温卜降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢旦和X线胸片病灶吸收般出现较迟。凡症状明显改善，不定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，目肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：（1）药

13、物未能也盖致病菌或细的耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重发病原学检查。（2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。（3）出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损需），应进一步检查和确认，进行相应处理。（4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。3.出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时.，可以出院（原仃基础疾

14、病可影响到以下标准判断者除外）：（劫体温正常超过24h.平静时心率W1.oo次min,（3）平静时呼吸W24次min.收缩压29OmmHg,不吸氧情况F，动脉血氧饱和度正常。可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。六、预防1）戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。2）老年患者建议接种肺炎链球菌疫苗和灭活潦感疫苗.鉴于商龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者的风龈和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。慢性阻塞性肺疾病一、定义慢阻肺（ChrOniCobstructivepu1.monarydisease.CoPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行

15、性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关.二、诊断1 .全面采集病史进行评估：诊断慢阻肺时,首先应全面采集病史，包括症状、接触史、既往史和系统回顾.症状包括慢性咳小:、咳痰和气短。既往史和系统回顾应注意：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如肺结核）,慢阻肺和呼吸系统疾病家族史,慢阻肺急性加重:和住院治疗病史，有相同危险因素（吸烟）的其他疾病（如心脏、外周血管和神经系统疾病），不能解择的体重下降，其他非特异性症状（喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛），还要注意吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物防接触史等。诊断：慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因

16、素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露危险因素病史的患者，临床上需耍考虑慢阻肺的诊断“诊断慢阻肺需要进行肺功能检隹,吸入支气管舒张剂后FEV1./FVC5mg/1.即有治疗作用：15mgJ1.时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等可引起肝脏根受损并缩短茶碱半衰期，老年人、持续发热、心力衰竭和肝功能损害较重者，以及同时应用西味咨、大环内酯类药物（红毒素等）、舔阵诺丽类药物（环丙沙星等）和口服避孕药等均可增加茶碱的血浓度2 .激素：慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其FEV1.的降低趋势。长期规律的吸入激素适用于FEV1.占

17、预计值v50%（1.1.1.级和IV级）旦有临床症状及反织加重的慢阻肺患者.吸入激素和受体激动剂联合应用较分别单用的效果好，目前已有域地卡松/沙美特岁、布地奈钞福莫特罗两种联合制剂。FEV1.占预计值60mmHg和（或）使SaO2升至90%,这样才可维持塞要器官的功能，保证周四组织的氧气供应。慢阻肺稳定期忠者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰荆患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：PaO2W55mmHg或SaO2W88%,有或无高碳酸血症：（2）PaO2为556。0101也或52。20.55。

18、长期家庭乳疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0-2.01./min,每日吸氧持续时间15h.（五）通气支持无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联介长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处.无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸哲停综合征的患齐，应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有明确益处。（六）康星治疗康受治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者，可以改善其活动能力，提虑生命质量，这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施康史治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮

19、助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除：使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，以帮助患者克服急性呼吸困雄等措施。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等.营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄入1.碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。（七）外科治疗1 .肺大疱切除术：2 .肺减容术：3 .支气管镜肺减容术：4 .肺移植术十一、慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道拉状加重为特征的临床事件，其在状变化程度超过日常变异位国并导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加戊是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生命侦量，使

20、症状加重、肺功能恶化，数周才能恢兔，加快患者肺功能下降速率，特别是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担。（）慢阳肺急性加重的诊断和严重程度评价慢阻肺急性加全的诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此需要改变其药物治疗。主要表现有气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰出增加、痰液颜色和（或）黏度改变及发热等，也可出现全身不适、失眠、咯睡、疲乏、抑郁和意识不满等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）肺部影像学异常时也可能为慢阻肺急性加重的征兆.气促加重，咳嗽、痰出增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。慢阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反映严重程

21、度的体征及实验室检查。病史包括慢阻肺气流受限的严重程度、症状加重或出现新症状的时间、既往急性加班次数（总数/住院次数卜合并症、目前治疗方法和既往机械通气使用情况。与急性加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测结果和其他实验室检查指标进行对比，时判断慢阻肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严重慢阻肺患者，意识变化是病情恶化和危垂的指标，E1.出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绢、外周水肿、右心衰竭和血潦动力学不稳定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的严羽程度。肺功能测定：急性加重期间不推荐进行肺功能检查，因为患者无法配合且检查结果不够准确“动脉血

22、气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，Pa0250mmHg,提示有呼吸衰竭。如Pa0270mmHg.pH值730提示病情严重，需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。胸部影像和心电图检查：胸部X线检查有助于鉴别慢阻肺急性加重与其他具有类似症状的疾病，心电图对珍断心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所帮助.增强CT肺动脉血管成像对诊断肺栓塞有重要价值，曲浆D一二城体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞，同位素通气灌注扫描时发现段以F肺动脉栓塞有一定诊断价值“低血压或高流量吸氧后SaO2不能升至60mmHg以上则提示可能存在肺栓塞，如果临床上高度怀疑慢阻肺急性加重:合并肺栓塞而检查条

23、件受限时，则应同时处理慢阻肺急性加重和肺栓塞。其他实验室检查：血红细胞计数及血细胞比容有助丁F解有无红细胞增多症或贫血、出血。部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证,但通常慢阻肺急性加重患拧白细胞计数并无明显改变。当慢眼肺患酉症状加重、有脓性痰时，应给予抗生素治疗，若患者对初始抗生素治疗反应不佳，则应进行痰培养及细菌药物敏感性试验。降钙素原In是细菌感染的特异性标志物，可能有助r决定是否使用抗生亲.此外，血液生化检查有助:确定引起慢阻肺急性加重:的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低策血症等）、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸减失衡。（三）治疗慢阻肺

24、急性加重的治疗目标为最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重和（或）伴随疾病的严重程度，患若可以院外治疗或住院治疗，多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素在院外治疗。慢阻肺急性加重可以预防，减少急性加重及住院次数的措施有成烟，接种流感和肺炎疫苗，堂握吸入装置用法等与治疗有关的知识，吸人长效支气管舒张剂或联合应用吸人激素，使用PDE-4抑制剂。1 .院外治疗：慢阻肺急性加重早期、病情较轻的忠者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入短效B受体激动剂或联合应用吸入短效受体激动剂和短效抗

25、胆碱药物,对较严重的病例可给予较大剂量:雾化治疗数日，如沙丁胺醉2S00Pg,异丙托溟钺500g,或沙丁胺醇100oUg加用异内托澳铁2505Ug雾化吸人，每日24次。急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益，可促进病情缓解,缩短康更时间，改善肺功能和动脉血气。症状做重及有频繁急性加重史的患者除使用支气管舒张剂外，还可考虑口服激素，泼尼松龙每日30-40mg,连用1014d,也可用激素联合SABA客化吸人治疗。慢阻肺症状加里，特别是有脓性技液时应积极绐予抗生素治疗。抗生素的选择应依据患者急性加全的严歪程度及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药菌的流行情况，选择敏感的抗生素.，疗程为51

26、0d.2 .住院治疗：病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到医院就医或住院治疗的指征：症状明显加重，如突然出现岸息状况卜呼吸困难：重度慢阻肺：（3）出现新的体征或原仃体征加重（如发钳、意识改变和外周水肿）；3 有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；（5）初始治疗方案失败；（6）高龄：诊断不明确：（8）院外治疗无效或条件欠佳。慢阻肺急性加重:患者收入ICU的指征：（1）严菰呼吸困难且对初始治疗反应不佳：（2）意识障碍（如嗜睡、昏迷等）：（3）经氧疗和无创机械通气低氧血症（PaO270mmHg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中的PH值7.30）无缓解，甚至恶化。主要治疗原

27、则：根据患者的临床症状、体征、血气分析和胸部影像学等指标评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施。氧疗：班疗是治疗慢阻肺急性加重期住院患者的一个重要部分，虱流量调节以改善患者的低氧血症、保证88%-92%（饱和度为目标,氧疗3060rain后应进行动脉血气分析，以确定氧介满意而无二轲化碳潴留或酸中南,Venturi面罩（高流量装置）较编导管提供的氧流量更准确，但患者难以耐受。抗菌药物：虽然导致急性加重的病原体可能是病毒或细菌，但急性加田：期是否应用抗菌药物仍存在争议。H前推荐抗曲药物治疗的指征：呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状：（2）脓性痰在内的2个必要症状：需要有创或无创机械通气治

28、疗。临床上应用何种类型的抗菌药物耍根据当地细菌耐药情况选择，对于反发发生.急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者应进行痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如假单饱菌属或其他耐药菌侏）感染并出现抗菌药物的药。住院的微阻肺急性加重:患者在病原学检查时，痰培养或气管吸取物（机械通气患者）可以杵代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物.药物治疗途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓殖减少提示治疗有效.抗菌药物的推荐治疗疗程为510d。临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：近期住院史:经常（4次/年）或近期

29、（近3个月内）抗菌药物应用史：病情严重（FEVI占预计值%30%）：（4）应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松10mgd）o初始抗菌治疗的建议：（1）对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重:严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用育毒素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟哇诺酮类、第1代或第2代头抱菌索类抗生素，一般可口服给药，病情较I1.t者可用B-内酹胺类/的抑制剂、第2代头抱菌素类、版嗤诺附类和第3代头胞菌素类：（2）有铜绿假单胞菌危脸因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜球假单胞薄的B内酰胺类，不加或加用的抑制剂

30、，同时可加用氨基就甘类药物：应根据忠者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药3d以上,如病情稔定可以改为口服。支气管舒张剂：短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加击期的治疗，对于招情较严重者可考虑静脉滴注茶碱类药物，由于茶碱类药物的血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对评估疗效和避免发生不良反应都有一定意义。由于P：一受体激动剂、抗胆碱能药物及茶城类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强.激素：住院的微阻肺急性加乘患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素,激素剂量要权衡疗效及全

31、性,建议口服泼尼松30-40mgd,连续用10-14d后停药，时个别患者视情况逐渐减量停药：也可以静脉给予甲泼尼龙40mg,每日1次，35d后改为口服。辅助治疗：在监测出入量和血电解质的情况下适当补充液体和电解痂，注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗此外，还应注意痰液引流，积极扑痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引潦和湿化气道等），识别及治疗合并症（如冠心病、糖尿病和高血压等）及其并发症（如休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）.机械通气：可

32、通过无创或有创方式实施机械通气，无论何种方式都只是生命支持的种手段，在此条件下，通过药物治疗消除慢因肺急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气的患者应有动脉血气监测。无创通气：根据病情需要可首选此方法，慢阻肺急性加重期患者应用无创通气可降低PaC02降低呼吸须率、呼吸困难程度，减少呼吸机相关肺炎等并发症和住院时间，更全要的是降低病死率和插管率。使用无创通气要掌握合理的操作方法，提高患者的依从性，避免漏气，通气压力应从低水平开始逐渐升至适当水平，还应采取其他有利于降低PaCo2的方法，提高无创通气效果，具体应用指征见表7。（2）有创通气：在枳极的药物和无创通气治疗后，患拧的呼吸衰竭仍

33、进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时.，宜用有创机械通气治疗，待病情好转后，可根据情况采用无创通气进行序贯治疗，具体应用指征见表8。在决定终末期慢阻肺忠者是否使用机械通气时，还需充分考虑到病情好转的可能性，患者本人及家属的意愿，以及强化治疗条件是否许可。使用最广泛的3种通气模式包括同步间歇指令通气(S1.MV)、压力支持通气(PSV)和SIMV与PSV战合模式。由于慢阻肺患者广泛存在内源性呼气末正压，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性呼气末正压，压力约为内源性呼气末正压的70%80%。慢阻肺忠者的撤机过程可能会遇到困难，需设计和实施周密的撤机方案.无创通气也被用于帮助早期撤机，并取得初步的良好效果。十二、慢阻肺与合并症慢阻肺常与其他疾病合并存在，包括1.心血管疾病：这是慢阻肺最常见和最重要的合并症，可能与慢阻肺共同存在，常见的有：(1)缺血性心脏病：(2)心力衰竭：(3)心房颤动：高血压：2.骨旗疏松：3.焦虑和抑郁：4.肺癌：5,感染；6.代谢综合征和犍尿病。治疗合并症应依据各种疾病指南，治疗方法与未合并慢阻肺者相同，一股情况卜.，不应因为忠有合并症而改变慢阻肺的治疗方法,需注意避免在慢阻肺急性加重时反笑使用同类药物治疗.鉴于高龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者的风险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。