冠心病诊治进展.ppt

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1、冠心病流行病学,冠心病是人类的常见病、多发病，是危害人类健康的主要杀手之一，其发病率占人口总数的5-9%，在全球人类死亡原因中排到了第三位。WHO的统计数据显示：2002年全球冠心病死亡占全部死亡的12.6%，每10万人中就有115人死于冠心病。,心血管病住院病人病因构成（全国卫生统计资料）,病 因%脑卒中 35.89冠心病 21.29高血压 15.62风心病 8.45肺心病 5.08其 它 13.67 100.00,危险因素,心梗,重塑,终末期病变,死亡,Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,动脉粥样硬化,心肌缺血（心绞痛）,心衰

2、,心 血 管 事 件 链,高脂血症 肥胖高 血 压 吸烟,糖 尿 病,动脉粥样硬化临床表现,Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.,短暂性脑缺血发作,心绞痛:稳定型 不稳定型,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽,肾动脉硬化,大动脉硬化,动脉粥样硬化：是血管疾病的全身性及进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/血栓形成,心梗,缺血性中风/短暂性脑缺血,周围血管疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟,高血压,糖尿病,年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,一、概念,冠状动

3、脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，也称为缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞导致心肌缺血、缺O2而引起的心脏病。血管:一支主要血管狭窄50%,或者三支狭窄30%.(前降支,回旋支,右冠脉),冠状动脉粥样硬化 冠状动脉功能性改变（痉挛）血管腔狭窄、阻塞 心肌缺血缺氧 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉性心脏病（冠心病或缺血性心脏病),为什么称为粥样硬化？,动脉粥样硬化斑块（横切面）,坏死中心细胞碎片胆固醇结晶胆固醇酯钙质,正常动脉构造,异常动脉构造,外膜,内膜：主要包含内皮细胞,中膜，主要包含平滑肌细胞,纤维帽增殖的平滑肌胶原细胞细胞内外脂质泡沫细胞,动脉粥样血栓形成是全球死亡的主要原因1

4、,*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家),1.The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.,缺血性事件的发生率,心梗：2744%1年内死亡1卒中：31%1年内死亡1动脉粥样血栓形成降低60岁以上患者预期寿命约8-12年2,A.H.A Heart and stroke facts:1997 stat Suppl2.Peters et al.Eur Heart J 2002;23:458-466,二、动脉粥样硬化病因,引起动脉粥样硬化的原因是多方面的。目前认为

5、主要和下列因素有关：1、年龄：多见于40岁以上人群，49岁以后进展较快。2、性别：男：女=2：1。女性绝经期后与男性发病率接近，可能与雌激素分泌水平、HDL（即脂蛋白）下降有关。3、高BP：BP持续升高，动脉粥样硬化的发生率明显增高。冠状动脉粥样硬化病人6070%有高血压。高血压病人患本病者为血压正常者的4倍，且收缩压和舒张压增高都重要。4、血脂：血胆固醇、甘油三酯、LDL与VLDL升高，HDL降低者易患。5、吸烟：造成动脉壁氧含量不足，加速动脉硬化形成。与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2-6倍，且与每日的吸烟支数呈正相关。,6、糖尿病：代谢增加，血管内皮受损，脆性增加，弹性下降。其发

6、病率较无糖尿病者高2倍。7、肥胖：超标准体重的肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其如此。8、职业：从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作易患本病。9、饮食：常进食较高热量，较多动物脂肪、糖、盐、胆固醇等食物者易患本病。10、遗传：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无家族史者。常染色体显性遗传所致的高脂血症常是这些家族成员易患本病的因素。11、其它：微量元素铬（ge）、锰、锌、硒摄入减少，铅、镉（ge）、钴的摄入增多；A 型性格者易患。其中高BP、高脂血症、糖尿病、吸烟被认为是冠心病的主要危险因素。,The risk factors of coronary heart

7、disease冠心病的危险因素,1、Age 年龄2、Gender 性别3、Dyslipidemia 血脂异常 4、Hypertension高血压5、Smoking 吸烟6、Diabetes or IGT糖尿病,The risk factors of coronary heart disease冠心病的危险因素,7、Obesity 肥胖8、Inactivity 活动少9、Stress 紧张10、Life style 生活方式11、Family history 家族史12、Homosystene 同型半胱氨酸13、Insulin resistance 胰岛素抵抗14、Infection 感染,三、

8、临床分型,依据：病变部位，范围，血管阻塞程度,心肌血供情况。1、隐匿型冠心病：又称无症状型冠心病。不是单纯的冠脉粥样硬化。这类病人因为病变较轻或有较好的侧支循环，或病人痛阈较高而无自觉症状。预后一般较好。ECG反映STT段改变，心肌无明显的组织形态改变。T段压低，T波降低或倒置。2、心绞痛性冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起。病理学检查心肌无组织形态改变或有纤维化改变。3、心梗型4、HF和心律失常型冠心病：表现为心脏增大，HF和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与扩张型原发性心肌病类似，近年有人称之为“缺血性心肌病”。,5、猝死型：因原发性心脏骤停而猝然死亡

9、，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重心律失常所致。猝死：Sudden Death 指自然发生，出乎意料的突然死亡。WHO规定发病后6小时内死亡者为猝死。上述5种类型的冠心病可以合并出现。冠状动脉无论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛，心梗甚至猝死。但有粥样硬化病变的冠脉更易发生痉挛。,冠心病分为几种类型,隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗塞型冠心病心力衰竭型和心律失常型冠心病猝死型冠心病,冠状动脉性心脏病,四、急性冠状动脉综合征（ACS）,由于粥样斑块破裂、出血、血栓形成引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。,The diagnosis

10、of CAD冠心病的诊断,The syndromes and signs 临床症状及体征Electrocardiogram ECG 心电图Tread test 活动平板Coronary CT 冠脉多排CTNuclear test 心肌核素显像Coronary angiogram 冠脉造影,正常冠状动脉造影 图例,女，63岁，活动后胸闷5年，加重20天。CAG示：LAD偏心性狭窄(80%).,A,B,支架,急性冠脉综合征,一、定义:急性冠状动脉综合征(acute coronaey syndromes,ACS)指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相

11、关的一组临床症状，是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。,研究现状,急性冠状动脉综合征在冠心病中发生率较高,病情较重,涉及一些特殊的发病机理和治疗措施,近年来是心脏病学界关注的热点,研究进展很快。近年来，随着对UAP/NSTEMI病理生理变化的深入认识，以及有关急诊胸痛诊治的绿色通道与胸痛中心（chest pain center,CPC）的建立，使这类患者的早期识别、诊断、危险分层与制定相应的干预对策成为可能，尤其是早期危险评估、抗栓药物治疗的进展及早期有创治疗的研究明显降低了UAP/NSTEMI患者的不良心血管事件，显著改善了患者的临床预后。

12、,发病率,美国每年有5百万例胸痛患者被紧急收治入院从1988至1994年美国华盛顿州的45 260 名胸痛患者最后确诊为：,*包括心律失常，心衰等,发病率,对全球(GRACE Registry)和欧洲的资料(Euro Heart Survey)进行比较,不稳定心绞痛41-42%of ACS 非Q波心梗25-27%of ACS Q波心梗31-34%of ACS最终的诊断两项调查均采用最新的定义,二、ACS的临床范畴,1、不稳定型心绞痛2、非Q波型心肌梗死（非ST段上抬型心肌梗死）3、心源性猝死,ACS的临床范畴,1.不稳定型心绞痛包括：休息时心绞痛，持续时间常超过20分钟；新发生的劳力性心绞痛，

13、在2个月内新出者；原有心绞痛在2个月内显著加重者；变异性心绞痛；梗死后心绞痛，在心肌梗死后24小时后至1个月内又出现心绞痛者,2.非Q波型心肌梗死（非ST段上抬型心肌梗死）此型的病理改变和临床表现与不稳定型心绞痛十分相似，仅严重程度不同。非Q波型心肌梗死的冠脉粥样化斑块处的血栓形成引起了心肌缺血性坏死，反映心肌坏死的生化指标，如肌酸激酶同功酶（CK-MB）特别是肌钙蛋白（Troponin I或T）出现阳性，此型与Q波型心肌梗死的区别是血栓引起的血管阻塞为不完全性，心电图不出现ST段上升和Q波，而常有ST段下降。,3、心脏性猝死 突然意外的心跳停止称为心脏骤停。由于对致死性疾病从发生到死亡的时间

14、，各家规定不同，其间期从1小时到2小时，所以发病率及病因分析的差别较大。世界卫生组织（1976年）规定在6小时以内；但Gold stein（1982年）建议在症状起病后1小时以内的死亡称为猝死。我国采用世界卫生组织的规定在6小时以内。,重视心脏猝死的残酷现状,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安福猝死赛场,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家中,在雅典采访的北京电视台资深摄像记

15、者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁,2005年2月25日，成都社保局 局长向志雄在开会时猝死,2004年10月北京交大 学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死,心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64%ACS 占 SCD 的 50%,院外SCA的存活率仅 5%（美国）40%SCA 发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下 80%SCA 发生在家里,1-Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102 2-Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.3-Ginsburg W.Am J Emer

16、Med.1998;16:315-319.,心脏性猝死的定义:心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡,室速室颤心脏性猝死的严重性,“中国火腿大王“春都集团董事长高风来，在实现了春都A股成功上市交易后，心脏停止了跳动，同事们说，“老板是愁死的”。率先掀起国内啤酒并购狂潮的啤酒业铁碗人物青岛啤酒集团老总彭作义猝死，员工们说“彭总是累死的”。商界巨子王均瑶，年仅38岁，35亿的总资产也挽救不了这位年轻董事长的生命。以“拼命三郎”著称的浙商会常务副会长南民，37岁。因急性脑血拴抢救无效去世。上海国际花卉节总设计师王朝晖，因急性肺炎伴哮喘，年轻的生命随花落去,年仅36岁。39岁的同仁堂董事长在家突发心

17、脏病，经抢救无效去世。,世界卫生组织报告，症状开始后1小时内，美国年心脏猝死45万人。即每周百万人约30人死于心脏性猝死。在发展中国家的发生率低得多，如北京每周每百万人中不到1.5人，男性高于女性。,三、发病机理,1.斑块破裂 由于本综合征的冠脉粥样化斑块的结构特点，脆弱而不稳定，容易发生破潰。斑块破裂的触发因素多为血流动力学的影响。仅斑块结构的改变并不一定引起斑块破裂，只有在伴有血流动力学改变的诸多触发因素作用下才会导致板块破裂，如晨起、情绪激动、寒冷及药物所致的交感神经系统激活，使血压增高、心率增快及心肌收缩力增强，致使斑块所受的机械应力明显增加导致斑块破裂、血栓形成。从受体阻滞剂可明显减

18、少板块破裂的发生率来看，血流动力学因素可能在斑块破裂中发挥重要作用。,2.急性血栓形成,斑块破裂处血小板粘附聚集，释放多种血小板因子，加上其他一些细胞和组织因子，如血栓素A2、五羟色胺、环磷酸腺苷、氧自由基和内皮素等，这些都是属致血栓性因素，能促进血栓形成，造成血管腔急性阻塞而引起心肌缺血。,动脉粥样血栓形成一种威胁生命的疾病,动脉粥样血栓形成的特征是突然发生的（不可预测的）动脉粥样硬化斑块破损（破裂或者侵蚀），导致血小板活化和血栓形成动脉粥样血栓形成构成引起心肌梗死、缺血性脑卒中和血管性死亡事件的病理基础,斑块破裂1,斑块侵蚀2,1.Falk E et al.Circulation 1995

19、;92:65771.2.Arbustini E et al.Heart 1999;82:26972.,动脉粥样血栓形成的进展 一个普遍的、进展性的疾病过程,Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.,在不稳定斑块的破裂基础上，即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的类型与性质，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。,3.血管痉挛,由于内皮细胞功能不良而产生内皮素，加上斑块破裂和对血管损伤的反应，以及血小板因子、五羟色胺、血栓素A2和凝血酶等的作用，都可以致冠脉收缩而加重心肌缺血

20、。,4.炎性反应,有人测出斑块的温度增高了.8-4，本综合征病人的炎性反应物如反应蛋白、纤维蛋白原及白介素1和6增高,特别是C反应蛋白是一个独立危险因子，这些资料提示炎性反应可能是本症的发病因素之一。,四、病理改变,1、冠状动脉粥样硬化斑块破裂:斑块的核心富含脂质，主要成分是低密度脂蛋白胆固醇，其上有纤维帽覆盖，最上面是血管内皮细胞构成血管腔内壁。多种因素可损伤内皮细胞而致纤维帽裸露。当斑块较弱而纤维帽较薄时，受血流的冲击和巨噬细胞的吞噬及蛋白溶酶的破坏，斑块发生裂纹、潰蚀以至破裂。,2、急性血栓形成:斑块破裂处血小板集聚，释放出多种血小板因子，促进血栓形成，此种血栓的成分主要是血小板，红细胞

21、和细胞碎片，与Q波型心肌梗死的血栓不同的是含纤维蛋白较少，血栓较小较软，造成的冠状动脉阻塞常为暂时性或不完全性，而引起微梗塞。,冠心病=AS+心肌缺血/坏死,Divinagracia RA,1999,血栓,炎症细胞,FewSMCs,激活的巨噬细胞,斑块破裂,五、危险分层,ACS危险分层的因素包括：高龄（70岁）休息时心绞痛时间长 ST段压低0.1mv 低血压 心力衰竭 TnT或TnI或CK-MB增高 C反应蛋白增高 左室功能减低（EF0.40）血液动力学不稳定 严重心律失常（持续室速、室颤）严重冠脉病变 心肌梗死后早期不稳定型心绞痛,ACC/AHA指南对ACS危险分级：,低危：临床可见新发生心

22、绞痛或2周内心绞痛加重（CCS-）、高度冠心病可能；心电图正常或无变化；TnT正常。中危：临床可见休息时心绞痛超过20分钟可控制或服用硝酸酯类可缓解，心绞痛少于20分钟但已缓解，休息或服用硝酸酯类缓解，高度CAD，大于70岁，既往有心梗、卒中、曾冠脉搭桥；以往应用阿司匹林；心电图显示T波倒置0.2mv和病理性Q波；TnT0.01ng/ml,0.1ng/ml。,高危：临床可见休息心绞痛超过20分钟，进行性加重，48小时内症状加重、肺水肿、杂音、罗音、低血 压，大于75岁；心电图显示ST段压低0.05mv或新出现束支传导阻滞，或持续性室性心动过速；TnT0.1ng/ml。,危险分层,急性危险如血栓

23、危险,长期危险,危险的评估胸痛的反复发作ST段压低动态ST段的改变心肌钙蛋白的升高动脉造影发现血栓形成,临床标记年龄心梗病史，曾行冠脉搭桥术,患糖尿病,充血性心衰,高血压生物学标记肾功能不全,CRP纤维蛋白原,IL-6血管造影标记左室功能不全冠状动脉疾病的延伸,基础冠脉疾病评估,反复发作的缺血 ST段不断变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心率失常(VF,VT)糖尿病ECG表现排除ST段变化,高危病人,急性期的危险分层,低危病人,观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波,平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌

24、钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记,ACS的TIMI危险记分,1).年龄65岁 2).有三个或以上冠心病易患因素 3).严重心绞痛（24小时内二次以上发作）4).冠脉狭窄50%,5).ST段压低或抬高 6).心肌酶增高 7).7天内应用阿司匹林 有其中2项以下者为低危，有34项为中危，57项为高危。,心电图正常,心电图表现为ST段抬高或一过性升高,心电图显示ST段升高,肌钙蛋白阴性CK正常,肌钙蛋白阳性CK正常,肌钙蛋白阳性CK升高,肌钙蛋白阳性CK升高,出院心电图正常,出院心电图无 Q 波,出院心电图无 Q 波,出院心电图Q 波/无 Q 波,低危不稳定心绞痛,高危不稳定心绞痛,非ST段抬高

25、心梗,ST段抬高心梗,急性冠脉综合征,NT-proBNP对ACS预后价值Circulation（2004，110：128）上Galavani对1756例ACS患者进行观察,结果显示，30天病死率随NT-proBNP值升高而显著增加。综上所述，临床症状、生化指标、心功能和冠脉病变等因素对ACS危险分层提供了重要信息，而TIMI危险评分是临床实用的方法。心室肌分泌的脑钠肽（BNP）,六、ACS的治疗,1、介入治疗2、药物治疗,危险因素的预防,心肌梗死急性期,心衰,Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,心血管疾病的预防和治疗现状,心肌缺血

26、,心梗后,治未病,危险因素的控制,初级预防,防发病,防事件,防后果,防复发,防心衰,四个基石,四个基石四个达标,四抗：抗血小板 抗缺血抗危险因素 抗凝,缩小心梗面积：溶栓治疗，防并发症,A.B.C.D.E 二级预防,1.ACE-I&ARB2.受体阻滞3.洋地黄药物4.利尿剂5.抗醛固酮药,一级预防,The management and second prevention of CAD 冠心病的处理和二级预防,A.Aspirin 抗血小板聚集(氯比格雷)Anti-anginals 抗心绞痛(硝酸脂类)B.Beta-blockers 减慢心率,减少氧耗,预防心律失常 Blood pressure

27、control 控制血压C.Cholesterol lowering 控制血脂 Cigarette cessation 戒烟 Calcium channel blockers 扩血管,减轻负荷 Chinese herbs 中药,The management and second prevention of CAD 冠心病的处理和二级预防,D.Diet control 控制饮食 Diabetes management 治疗糖尿病E.Education 健康教育 Exercise 锻炼,*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,针对高危患者的治疗策略*,冠脉造影4-48小时内尽早开始，如果出现以下情

28、况的话：主要的心律失常 血液动力学不稳定曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定心绞痛,治疗管理如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban,Eptifibatide)对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维)对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维),针对低危患者的治疗策略,观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波,平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记,基础治疗阿司匹林,氯吡格雷(负荷量300mg，然后每天75mg),受

29、体阻断剂,有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,无ECG变化第二次肌钙蛋白测量:阴性,停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立维),受体阻断剂,有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,压力试验-确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断-评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略,积极和广泛地纠正危险因素氯吡格雷(波立维):75 mg/d，维持9至12月和阿司匹林 75-100mg受体阻断剂降脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂 ACEI,无持续ST段抬高的ACS长期治理,ACS的介入治疗,非ST段抬高ACS早期介入治疗是否有益，经历了较长时间的争议，但在2002年AHA/ACC指南中规定，无严重并发症，合并以下高危因素，应早期介入

30、治疗:抗缺血治疗中休息时或轻微活动时反复出现胸痛和/或缺血；TnT或TnI升高；,ACS的介入治疗,新出现ST段压低；反复胸痛和/或缺血，伴充血性心衰症状，S3奔马律、肺水肿、二尖瓣返流；,ACS的介入治疗,非创伤性负荷试验高危发现；左心室收缩功能降低（EF0.4）血流动力学不稳定；,ACS的介入治疗,持续性室速；6个月内曾接受PCI；有CABG史。对无上述情况者，无血运重建禁忌症的住院患者，可选用早期介入或早期保守治疗。,before,after PTCA,1 month later,1977年Gruentzig在瑞士进行了世界上第1例PTCA术，开创了介入心脏病学的新纪元。,PCI 的发展

31、经历了三个阶段,七十、八十年代 PCI 初期和发展期 以球囊扩张为主要手段的年代九十年代 PCI 成熟期 以支架术为主要技术的年代二十一世纪 PCI 再狭窄研究的突破性年代 以药物涂层支架为主要技术,八十年代 PCI 初期 以球囊扩张（PTCA）年代,适应证局限急性血管闭塞发生率高RS发生率3050左右,九十年代 PCI成熟期 以支架置入术为主的年代,适应证得到拓宽成功率进一步提高并发症降低再狭窄降低（2030）,二十一世纪 药物洗脱支架时代,PCI 再狭窄研究的突破性年代2001年9月欧洲心脏病学会议上的公布的RAVEL试验结果，犹如新世纪的第一缕曙光，开创了冠心病介入治疗的新纪元。药物支架

32、的再狭窄率为510，为解决再狭窄问题带来了希望。,PCI后的血小板激活 早期和长期缺血事件的危险,24小时内 发病率:0.6%1,急性血栓形成,亚急性血栓形成,死亡或心梗,4周内 发病率:0.5%-5.7%1,1 年 发病率:15.8%2,1.Mak K-H et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:494-503 2.Steinhubl S et al.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract 1993,支架植入的并发症,动脉粥样血栓形成性疾病的并发症,ACS的药物治疗,目前针对ACS的治疗已由过去单纯重视局部（易损斑块

33、、易损血管和易损心肌）转为重视整 体（易损病人）。治疗策略方面则从改善症状（PCI、CABG）改善预后（ASA、他汀类），到优化方案（PCI加阿司匹林、他汀类等）、改变疾病的生物学特点，达到生物学治愈，提高用药水平。,冠心病心绞痛药物治疗的目的为终止和预防心绞痛发作。冠状动脉固定狭窄和心肌耗氧量增加为主要原因引发的心绞痛，治疗以减少心肌耗氧量为主；冠状动脉痉挛基础上发生的心绞痛，治疗则以增加冠脉血流量为主。,增加心肌血流量。包括扩张冠状动脉，促进侧支循环，减慢心率而延长舒张时间使冠状动脉灌注时间增加。,减低心肌耗氧量。包括减低心肌收缩力，降低心率，降低收缩的前后负荷。,药物治疗的途径,心绞痛治

34、疗现状,抗缺血治疗,(1)、硝酸盐制剂：急性重症宜静脉注射甘油,继以口服长效亚 硝酸盐药物。(2)、受体阻滞剂：可减少心肌耗氧，增高心绞痛阈值，在交感神经张力增高所致的心动过速和高血压时特别有 用，还可减少远期的病死率。(3)、钙拮抗剂：可解除冠脉痉挛，增加供血。一般宜用长 效制剂，在未联用阻滞剂时不要单独使用硝苯吡啶。在重症绞痛时可联合使用上述三类药物。,抗血栓治疗,(1)、阿司匹林：可抑制血小板的环氧化酶系统，阻止血栓素A2的生成和血小板聚集。大规模临床研究显示可减少心肌梗死的危险性。开始用一个冲击大剂量160-325mg，继以维持量每日80-160mg，较低剂量每日75mg也有效且副作用

35、减少。,(2)噻氯匹定类制剂：如 Ticlopidine 和 Clopidogrel 等是有效的抗血小板药物，通过阻断二磷酸腺苷受体，因而抑制血小板聚集。Ticlopidine 剂量250mg每日2次。Clopidogrel 比Ticlopidine 的半衰期长，每日只服1次，副作用较小。在病人不能耐受阿司匹林的副作用时可以换用此类药物。目前正在研究联合使用阿司匹林与噻氯匹定是否有更大的效果。,美国心脏协会/美国卒中协会2006年5月指南推荐,除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75-162mg/d（I级推荐，A级证据）,二级预防-阿司匹林疗效毋庸置疑,b-阻滞剂降低MI后的危险

36、性,24个RCTs的荟萃分析(n=23,000)安慰剂b阻滞剂RR死亡10.0%7.9%0.77(0.10-0.85)猝死5.2%3.6%0.70(0.60-0.80)再次MI7.5%5.7%0.74(0.68-0.83),Yusuf 1995,硝酸酯治疗心绞痛的药理机制,硝酸酯,选择性刺激缺血部位侧枝的生成与开放,选择性扩张冠状动脉输送血管,扩张静脉,扩张动脉,补充心肌缺血造成的NO不足及PGI2释放减少,心肌血流重新分布,减少回心血量,降低室壁张力,降低前负荷,后负荷血压周围阻力,心肌缺血区血液灌注,心肌耗氧量,减轻心肌再灌注损伤,抗血小板聚集及血栓形成,治疗心肌缺血,硝酸酯的有益作用,扩

37、张冠状动脉降低心脏前、后负荷使血流向心内膜的易损区重新分布可用于高血压危象治疗用于成人呼吸窘迫综合征改善心室重构抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮保护血管内皮防止过氧化抑制LDL过氧化,Niemeyer M.G.et al:120 years of Nitrate Therapy,2000,90,ACS的抗缺血治疗以受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为佳，并可选用硝酸酯类，而二氢吡啶类钙拮抗剂应避免单独使用。尚无证据表明ACS早期应用硝酸酯类可降低病死率或防止心梗，只能减轻症状。,（1）受体阻滞剂的用药策略,对无论是否实施溶栓或急诊PCI治疗的患者，都应遵循迅速、全面、持续的受

38、体阻断原则，尽早使用静脉加口服的受体阻滞。其最佳治疗时间窗为心梗最初4-6小时之内。停药指征:心率小于50/分钟以下或收缩压低于90mmHg。受体阻滞剂的耐受性存在明显个体差异对不耐受靶目标剂量用到最大耐量。,（2）ACEI的使用,1.急性心梗早期使用ACEI可降低30天病死率，主要得益于第周用药。2.应24小时内开始使用。3.不能耐受ACEI者，可用ARB代替。4.急性心梗后使用ACEI可能增高低血压和肾功能衰竭的发生率。,（3）抗血小板治疗 1.应当迅速开始，首选阿司匹林。2.有阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷。3.对不准备接受早期介入治疗者也可在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，时间不少于

39、9个月。4.对准备接受PCI的患者，术前就予以更充分的抗血小板治疗。,（4）抗凝治疗,FRAXIS、FRIC等临床研究结果显示，对非ST段抬高的ACS，在预防死亡、心梗、再发心绞痛方面低分子量肝素优于普通肝素。,（5）他汀类治疗,从4S试验到CARE、AFCAPS/TEC-CAPS研究，都证实了他汀类药物不仅仅是一个降脂药物，更是一种治疗冠心病，改善冠心病患者预后的药物。他汀类通过使LDL-C显著下降，减少各种心脏临床事件。除降脂外，稳定斑块、修复内皮损伤，减轻炎症反应等均与他汀类减少ACS发生有关。,瑞典心血管重症监护注册登记研究显示，19599例患者中，5228例患者使用他汀类药物，出院1

40、年后，使用他汀类治疗的患者死亡相对危险下降34%，发病14天内接受血运重建术者，死亡率下降46%。许多大规模临床研究如MIRACL均证实，ACS起病后他汀类早用早获益。,虽然较大幅度降低LDL-C或较大剂量用他汀类对ACS患者预后有益，但年龄大于65岁、即往使用他汀类药、基线LDL-C125 mg/dl者，强化降脂并无显著优势。新近发表的AtoZ研究也显示，对于患者LDL-C基线水平高者，大剂量强化治疗获益好，而基线水平低者，强化治疗获益并不明显。尽管他汀类对ACS患者有明显的益处，但并非用量越大越好，因为用量越大出现不良反应的几率就越大。,ACS分为两种类型：,ST段抬高型ACS 非ST段抬

41、高型ACS,ST段抬高型ACS:即是急性心梗，冠脉发生完全阻塞。非ST段抬高型ACS:包括不稳定型心绞痛和非Q波心梗，冠脉发生不完全阻塞，但严重狭窄。,当患者就诊后，我们要对其进行危险分层，很多临床指标可供参考，如发病时间、胸痛程度、ST段压低的程度、ST段压低的持续时间、还有酶学指标。近年来对脑钠肽（BNP）研究比较热。,早期发现BNP可见于心衰等情况，但后来发现这个指标特异性并不强，但敏感性很高。在患多种疾病时，如肺心病、收缩性心衰、舒张性心衰及急性冠脉综合征，BNP都会升高，比其他酶指标敏感性要好，但因为其特异性并不强，不能根据它而做出诊断。,药物治疗要点,1.要控制心肌缺血(常用的3大

42、类药物)：硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂要强调的是:二氢吡啶类钙抗剂不主张用于治疗ACS，但可以用来缓解缺血、降低血压，并且应该用长效制剂，通常和受体阻滞剂合用。绝对不能使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂。,2.要抗血栓形成（抗凝和抗血小板）：阿司匹林是抗血小板的药物;氯吡格雷是近年来研究进展较快的一种药物，主张在急性情况和介入手术前后联合用药，可以减少并发症发生比例。抗凝治疗主张：用低分子量肝素。但目前也存有分歧，使用低分子量肝素是否比常规的肝素要好？为此正在开展很多的临床试验，已有的结果认为，低分子量肝素是比普通肝素好，可能会替代普通肝素。,3.稳定动脉粥样斑（主要是使用他汀类药物的治疗）：过去

43、的治疗目标就是要降低血脂。他汀类药物主要是通过稳定动脉粥样斑块而不是通过降低血脂功能来发挥疗效的。,他汀类药物剂量是否越大越好呢？过去是这样认为的，但后来临床上发现血脂并非降得越低越好。现在的标准是，看低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）基线水平，单纯的血脂高，应将它降到120mg/dl；如果还有冠心病，应将它降到100mg/dl；假如还有糖尿病，LDL应降到70mg/dl以下。,4.预防心室重构和心衰发生:前面也提到了发生了心梗、较早到达了医院的病人，是对他溶栓呢？还是做介入治疗呢？一般来说，如果病人是在发病后2个小时内到医院的，作溶栓治疗效果也不错，2-3小时两种方法效果差不多，3小时以上介入

44、治疗比溶栓治疗效果要好，6小时以上肯定介入治疗效果好。,不久前，高润霖教授说，急诊PTCA可以延长到发病12小时进行。对于年龄大的患者，心功能不好、血压高、有溶栓禁忌证的患者，不应该进行介入治疗。对于非ST段抬高型ACS，早期是否介入治疗，过去认为做介入比溶栓的预后要差，后来通过临床实践，认为常规药物治疗无效的还是可以在早期做介入手术，不同的临床试验，结果还在争议中。,ACS治疗指南提示,在ACC/AHA的ACS指南中，不仅指出了已经证实或一致公认有益、有用、有效的治疗方法及方案，也列出了一些已证实或一致公认为无效、没用并且在有些方面可能有害的方法，如：抗缺血治疗中，在未用受体阻滞剂时，应用短

45、效二氢吡啶类钙拮抗剂即属此类。在抗血小板及抗凝治疗中，没有急性ST段抬高、正后壁心梗、新出现左束支传导阻滞者行溶栓治疗；对未计划接受PCI者，用阿昔单抗者也属此类。,ACS治疗指南提示:,对有多脏器病变（肝、肺功能衰竭、肿瘤）患者血运重建术危险性可能不大于得益。对1-2支病变无LAD近端显著狭窄者、或仅有轻微或不肯定的缺血症状、或无创检查无明确缺血依据者，不推荐CABG或PCI。对无明显冠脉狭窄（小于50%）者不推荐CABG或PCI。适合CABG的左主干病变不推荐使用PCI。,小结,随着对ACS概念和机制的认识以及大量临床试验研究成果的积累，人们越来越清醒地认识到理想的治疗策略，应该是将药物治疗包括溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀类药物等与介入治疗有机地结合，发挥其协同作用，以达到最佳临床效果。对这种复合干预措施即所谓“鸡尾酒”式的治疗方式将有一系列严格设计的临床试验予以评价，为临床治疗ACS提供更多的指导意义。,感谢!,