某某省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022—2025年）.docx

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1、某某省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（20222025年）为深入贯彻中共中央国务院关于支持某某高质量发展建设共同富裕示范区的意见和某某高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（20212025年）精神，根据国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（国办发202142号）要求，结合我省实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院扎实推动共同富裕重大战略部署，按照省委、省政府“扩中”“提低”和收入分配制度改革要求，坚持以人民为中心，以数字化改革为引领，尽力而为、量力而行，加快构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病

2、致贫返贫防范长效机制，减轻困难群众看病就医后顾之忧，进一步提升人民群众获得感、幸福感和安全感。（二）主要目标。到2022年底，进一步夯实基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障基础，初步建成因病致贫返贫防范长效机制，实现主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底闭环管理，打造“浙里病贫共济”等场景应用，推动服务端和治理端综合集成；确保资助困难群众参加基本医疗保险率达到100%,符合条件的因病困难群众基本生活保障率达到100%,困难群众医疗费用综合保障率达到80%以上、医疗费用个人负担率控制在20%以内、高额医疗费用动态清零化解率达到100%。到2025年，实现因病致贫返贫防范长效机

3、制全面重塑，三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，基本建成政府主导、多方参与、共建共享的多层次医疗保障体系；确保困难群众医疗费用综合保障率提高到85%以上，医疗费用个人负担率下降到15%以内。二、主要任务（一）健全主动发现机制。加快智慧医保平台建设，主动发现因病致贫返贫风险潜在对象，并建立对象库。（省医保局牵头，省民政厅、省大数据局按职责分工负责）建立因病致贫和因病返贫双预警机制，科学确定因病致贫返贫预警监测标准，重点监测特困人员、低保对象、低边对象、因病纳入低保或低边的支出型困难人员、县级以上政府规定的其他特殊困难人员、因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫重病患者以及其

4、他因病致贫返贫风险潜在对象。（省民政厅、省农业农村厅、省医保局，各市、县市、区政府按职责分工负责）强化部门数据实时交互、清洗、比对，建立因病致贫返贫风险潜在对象分类识别机制，实现对监测对象的分类入库和动态管理。（省民政厅、省农业农村厅、省医保局、省大数据局、省总工会、省红十字会，各市、县市、区政府按职责分工负责）重点加强对因病致贫返贫风险潜在对象参保缴费状态的监测，优化审核流程，实现智能纠错，确保参保全覆盖、待遇不中断。（省民政厅、省人力社保厅、省医保局、省大数据局按职责分工负责）（二）健全精准识别机制。探索在线智控新模式，全程监测定点医药机构和参保人员诊疗购药行为。建立提前介入、自动标识、精

5、准预警机制，按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构医务人员和参保患者优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，推动医学检验检查结果互认。深化医药服务供给侧改革，推动优质医疗资源扩容和均衡布局、完善医疗机构功能定位、规范诊疗行为，强化医保差别化支付政策、双向转诊服务等联动协同，促进分级诊疗。（省卫生健康委、省医保局、省药监局按职责分工负责）开展重点监测对象医疗费用负担常态化智能排查，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率和参保人员医疗费用个人负担率等指标参数。构建一键掌控的医保立体防贫地图，动态呈现重点监

6、测对象分布情况及高频高额药品耗材和诊疗项目排名，多维度分析高发疾病走势。实时掌控、精准分析参保人员就诊和费用结构等信息，提升基金支出和支付综合预警能力。（省医保局牵头，省民政厅、省财政厅、省卫生健康委、省大数据局按职责分工负责）（三）健全梯次减负机制。巩固三重制度综合保障，合理确定待遇标准，促进与其他补充医疗保险、优抚援助、惠民型商业补充医疗保险、医疗互助、其他帮扶以及慈善救助等协同发展、有序衔接。（省民政厅、省财政厅、省农业农村厅、省卫生健康委、省退役军人事务厅、省医保局、省总工会、省红十字会、某某银保监局按职责分工负责）强化基本医保主体保障功能，加快推进省级统筹，完善公平适度的待遇保障机制

7、。（省医保局牵头，省民政厅、省财政厅、省卫生健康委按职责分工负责）优化居家服务类诊疗项目，推动医保支付向居家养老医疗服务延伸。扩大生育保险覆盖面和支付范围，完善与优生优育密切相关的药品耗材和诊疗项目医保扶持政策。（省医保局牵头，省卫生健康委配合）健全和完善门诊慢性病、特殊病种管理，统一特殊病种范围、认定标准和待遇水平。推动“互联网+”慢性病保障，完善相关药品支付标准和保供稳价联动机制。（省医保局牵头，省卫生健康委、省药监局按职责分工负责）加大对特困、低保和因病致贫返贫困难群众的政策倾斜力度，提高大病保险待遇水平，促进各类医疗保障互补衔接。（省医保局牵头，省民政厅、省财政厅、省卫生健康委按职责分

8、工负责）增强医疗救助托底保障功能，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，实现困难群众高额医疗费用动态清零。（省医保局牵头，省民政厅、省财政厅按职责分工负责）扩大惠民型商业补充医疗保险投保覆盖面，鼓励在产品定价、赔付条件、保障范围等方面推出惠民举措，向特殊困难群体适当倾斜，满足三重制度保障外的补充保障需求。协同推进低收入农户政策性补充保险，完善资助医疗救助对象参保政策，规范资金来源和补助标准。（省财政厅、省农业农村厅、省税务局、省医保局、某某银保监局按职责分工负责）推动职工和居民在就业地、常住地有序参保，巩固提高参保覆盖率。完善医保关系转移接续和异地就医直接结算政策，提高跨省异地就医定点范围开

9、通率。按照国家和省规定，根据人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式。（省民政厅、省财政厅、省人力社保厅、省医保局按职责分工负责）（四）健全保障兜底机制。建立多方联动机制，形成合力，共同做好因病致贫返贫防范工作。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，多部门协同化解高额医疗费用负担问题，降低因病致贫返贫风险。强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶。支持社会力量参与大病救助，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目。健全各类资金综合保障绩效评价，提高使用效率。（省医保局牵头，省民政厅、省财政厅、省卫生健康委按职责分工负责）医保部门负

10、责构建因病致贫返贫防范长效机制，推动机制全面重塑和制度体系迭代升级；民政部门负责特困、低保、低边等对象认定，支持慈善救助发展；财政部门负责按规定做好资金支持；农业农村部门负责低收入农户监测和信息共享比对；卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径；税务部门负责基本医保保费征缴、税收优惠政策落实工作；工会、妇联、残联、红十字会、慈善总会等组织按职责做好相关群体医疗互（补）助和大病困难帮扶；银行业保险业监管部门负责加强行业监管，规范商业健康保险发展。（省级有关部门按职责分工负责）（五）打造多跨协同应用场景。依托“浙里医保”应用，以“浙里病贫共济”为载体，建设医保立体防贫地图、浙里慢病有

11、保、惠民理赔、病贫保障画像等功能模块，实现医疗负担一站采集、监测对象一键推送、救助信息全程流转、多重保障一键智达。加强与社会团体、慈善组织合作，开通绿色通道、公开募集基金、规范公益项目和基金运行，实现定向帮扶，助力保障兜底。（省医保局牵头，省级有关部门按职责分工负责）三、组织实施（一）推进工作落实。加强组织领导，将健全因病致贫返贫防范长效机制纳入工作绩效评价，压实主体责任，强化政策与资金保障。发挥财政资金引导作用，鼓励和规范更多社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。（各市、县市、区政府负责）建立试点机制，成立跨部门工作专班，统筹推进集成改革。坚持因地制宜、试点先行的原则，选择有条

12、件、有积极性的市县开展改革试点，及时总结经验，推动“一地创新、全省共享二（省医保局牵头，省级有关部门，各市、县市、区政府按职责分工负责）清单化推进，坚持近期和远期相结合，明确目标任务并分解落实到年。协调解决重大问题，推进工作落实落地。（省医保局牵头，省级有关部门按职责分工负责）（二）完善制度体系。构建因病致贫返贫防范长效机制“1+某”政策体系。（省民政厅、省财政厅、省医保局按职责分工负责）出台医保支持“浙里康养”“浙有善育”相关政策。（省财政厅、省医保局按职责分工负责）迭代完善惠民型商业补充医疗保险制度，筑牢多层次医疗保障共富防线，更好满足人民群众多样化需求。（省医保局牵头，省财政厅、省税务局、某某银保监局按职责分工负责）（三）加强评估激励。采用大数据监测、第三方满意度调查等方式，开展工作综合评价，对有突出贡献的单位和个人按规定给予褒扬激励，营造层层分工负责、上下协同高效的工作氛围。（省医保局牵头，省级有关部门按职责分工负责）