“十五五”现代医疗保障事业发展规划.docx

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1、“十五五”现代医疗保障事业发展规划为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我市医疗保障事业高质量发展，助力“工业强市、产业兴市”建设，依据省医疗保障事业发展“十五五”规划，结合实际，制定本规划。一、基础形势习近平总书记指出，“没有全民健康，就没有全面小康”。保障人民群众获得公平、可及、优质的医疗卫生资源，需要高质量的医疗保障事业的支持。医疗保障事业是实现我国全面建成小康社会，满足人民群众美好生活向往，提升人民群众获得感、幸福感、安全感的重要支撑和保障。“十五五”时期，市委、市政府大力实施“工业强市、产业兴市”战略,加快构建“6+3”现代产业体系，坚定推动高

2、质量发展，全力打造资源型城市创新转型示范市、城乡融合发展样板市、运河文化带生态宜居市、鲁南门户枢纽市、京沪廊道智能制造高地，全面建设新时代现代化强市，对我市医疗保障事业的制度建设、待遇保障、基金监管、公共服务、创新发展等方面提出了新要求。（一）发展基础“十四五”是我市医疗保障事业发展重大变革的时期。市委、市政府高度重视医疗保障工作，全面推进医疗保障事业改革发展，重点领域改革取得创新突破，医疗保障待遇和管理服务水平显著提升。多层次医疗保障制度体系基本建成。全市基本建立以职工医保、居民医保为主体，大病保险、职工长期护理保险为补充，城乡医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，从制度上实现了“人人享有基本

3、医疗保障”的目标。有序推进基本医保市级统筹，全市职工医保、居民医保分别实现参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”；生育保险和职工基本医保合并实施、平稳运行；职工长期护理保险制度全面推进；制发市医疗救助管理办法，医疗救助托底功能增强；扩大职工基本医保个人账户支付范围和家庭共享人员范围，更好地满足了群众多元化医疗保障需求。综合保障水平稳步提高。2030年底全市参加基本医疗保险人数379.65万人，较“十二五”末增长5%；全市医保基金总收入52.59亿元、总支出48.85亿元，分别较“十二五”末增长85.6、69.8%o居民基本医保人均筹资标准提高到830元（其中财政补

4、助550元、个人缴费280元）。居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例已达70%左右和80%以上。职工大病医疗救助限额由30万元调整为45万元。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。居民高血压、糖尿病门诊用药政策范围内平均报销比例达到60%o取消尿毒症肾透析个人自付10%比例。恶性肿瘤放疗单独申请单独核算。增加骨髓纤维化、肺动脉高压、克罗恩病、帕金森等门诊慢性病病种。完善脑瘫、唇腭裂、孤独症、严重精神障碍患者、苯丙酮酸尿症等特殊群体待遇保障政策。健全医保扶贫政策，实现贫困人员应保尽保，自付合规医疗费用控制在10%以内。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影

5、响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进了疫情期间企业复工复产。医保改革红利持续释放。扎实开展长期护理保险、自助开通异地就医直接结算服务两项国家试点，着力推进按疾病诊断相关分组付费（DRG）改革和基金监管创新两项省级试点，大力深化药品招采、医疗服务管理、”互联网+医保”等改革，取得了明显成效。我市于2026年12月1日实现DRG实际运行付费。建成启用市医保基金智能监控系统，实现与省平台联通上传审核数据，覆盖全市140家一级以上定点医疗机构。成立市公立医疗机构药品采购联合体，落实5批218个国家组织集采药品平均降价超过60%；落实省

6、级集采39个药品平均降价67.3%,最大降幅98.6%;5类高值医用耗材平均降价66%,最大降幅95.6%；联合临沂、济宁、荷泽4市成立“鲁南经济圈公立医疗机构药品（耗材）采购联盟”，并在全省首次以价格联动的方式组织采购62种药品和耗材，平均降幅达60%,群众就医负担大幅降低，药价虚高问题得到有效治理。将46种恶性肿瘤化疗和16大类64种适合中医治疗项目纳入按日间病房结算管理。将日间手术结算扩大到全市所有三级医疗机构。建立医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系。持续推进医保信息化建设，高标准建成市医保信息服务平台，实现了医保信息系统迁移上云并独立运维管理。大力推行职工医保个人账户“

7、一卡通行”和门诊费用跨省直接结算，全市异地就医住院费用联网结算定点医疗机构达到127家，实现镇（街）全覆盖。基金监管成效显著提升。始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全市医保系统首要任务，建立市医保基金监管工作联席会议制度和问题联合检查、线索移送、行刑衔接工作机制，先后出台举报奖励实施办法、行政执法“三项制度”实施细则等制度规范；连续3年会同市卫生健康、公安、市场监管等部门联合开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对全市定点医药机构开展全覆盖检查，采取数据分析、智能筛查、现场检查等方式，全面整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击欺诈骗保行为，构建了打击欺诈骗保的高压态势。2019年全市拒付、查处违法违

8、规医保基金1359.81万元；2030年全市拒付、查处违法违规医保基金总额9112.6万元，是2019年的6.7倍，追回资金占2030年基金支出比例全省第L行政处罚占追回资金的比重全省第3o医保经办服务更加优化。完善医保经办体系，全市65个镇街全部成立医保服务站，率先在全省实现医保经办服务市、区（市）、镇（街）三级全覆盖，实现了覆盖“全”、设置“实”、服务“优”，并继续向村居、医疗机构延伸。持续深化“放管服”改革，以证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四最”为目标，对18类34项医保经办服务事项进行了全面梳理和流程再造，打造统一事项名称、统一申办材料、统一经办方式、统一办理

9、流程、统一办结时限、统一服务标准的“六统一”医保服务品牌。全市实现申办材料整体精简50%,办理时限整体缩短53%,依申请事项办理时限全部位居全省第1档次，34项医保民生服务事项已全部实现“网办”“掌办”。深入推进“一次办好”“一窗受理”，成功创建省级示范化窗口3个，并代国家、省起草“医保基层服务示范点评定标准”。2019年我市代表取得全国医保系统行风建设专项评价第1名，2030年取得全省医保系统行风建设专项评价第4名。（二）面临形势“十五五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统

10、性、战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证，医保事业进入大有可为的“黄金期”。省委、省政府坚定落实党中央、国务院决策部署，绘就了中国特色医疗保障制度建设的篇章，开创了全省医保领域全面深化改革的新局面。市委、市政府开启新时代现代化强市建设新征程，全市经济社会高质量发展的良好态势持续巩固，为医疗保障事业持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇，“工业强市、产业兴市”的战略目标为医保事业创新发展确立了新方向。同时，“十五五”时期医疗保障事业发展仍面临诸多挑战。国际环境日趋复杂，新冠肺炎疫情仍在起伏反复，将对医疗保障事业发展产生影响。我市医疗保障发展存在不平衡不充分的矛盾，制度碎片化问题依然存

11、在，人群之间、地区之间的筹资、待遇存在差距，保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加强。医保基金战略购买作用和对三医联动改革的基础性作用发挥不充分，医疗机构运营管理水平不高，医疗行为不规范，医保法制体系和基金监管体制有待完善，欺诈骗保等问题仍然易发多发，基金运行面临风险考验。医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升，经办力量比较薄弱，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。全市医保参保覆盖面已接近“天花板”，通过扩大参保人数来大幅增加医保基金收入的空间十分有限，随着全市人口老龄化进一步加剧，长期护理保障需求日益增长，特殊群体和

12、罕见病群体医疗保障诉求越来越迫切，人民群众多样化、多层次、高质量医疗保障需求越来越高，医疗费用支出将长期保持高增长态势，基金收支平衡压力逐步增大。“十五五”时期，医疗保障工作要着眼全市经济社会发展战略全局，主动适应新发展阶段，深入贯彻新发展理念，积极服务构建新发展格局，把握发展规律，加强战略谋划，深化改革创新，完善医疗保障治理体系，提升医疗保障治理能力，为保障人民群众健康发挥更大作用，为新时代现代化强市建设作出更大贡献。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，聚焦”工业强市、产业兴市”战略部署，以高质量发展为主题，以建立更加成熟定型的医疗保障制

13、度体系为主线，以体制机制创新为动力，更好发挥医保基金战略性购买作用，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、公共管理服务等关键领域改革，健全完善公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则坚持党的领导。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，充分发挥全面从严治党引领保障作用，坚持以政治建设统领医疗保障改革发展，全面提升政治判断

14、力、政治领悟力、政治执行力，认真贯彻落实新时代党的医疗保障路线、方针、政策，在推进改革发展中增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持人民至上。以人民健康为中心，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，着力解决群众急难愁盼，促进提升全民医疗保障水平，维护人民群众最关心、最直接、最现实的利益，切实提高人民群众的获得感和满意度。坚持共治共享。遵循互助共济、责任共担，建设人人参与、人人有责、人人尽责的医疗保障治理体系，充分调动各方积极性，不断释放改革红利，促进发展成果共享。坚持公平适度。实行依法参保、分类保障，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，努力实现应保尽保、应享

15、尽享、应救尽救，人人公平享有。有效衔接乡村振兴，对困难群众实施适度倾斜保障，助力实现共同富裕。坚持量力而行、尽力而为，根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理确定待遇范围和标准，防范和化解基金运行风险。坚持规范统一。加强顶层设计，强化三重制度保障,推进医疗保障法治建设，稳步推动医保政策标准相对统一。全面加强医疗保障领域标准化、信息化建设，加强依法监管,推动精细管理，强化刚性约束，维护基金安全。坚持系统协同。增强工作的系统性、整体性、协同性，实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥，医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保基金战略购买作用有效发挥，医保支付机制更加管用高效，推进三医联动改革,推

16、动公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设。（三）发展主要目标根据我市经济社会现实基础条件和未来发展趋势，到2030年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。保障体系统一规范。筹资运行机制更加稳健可持续，待遇保障机制更加公平适度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，统筹层次稳步提高，应急保障能力逐步增强,防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。医药服务协同高效。医保支付

17、机制更加管用高效，临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用和在“三医联动”改革中的基础性作用得到充分发挥，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。监管机制严密有力。健全医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系，建立医保基金监管长效机制，推动医保基金使用管理规范高效，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。服务水平显著提升。医保法治观念明显加强，医保经办管理服务体系健全完善，全市医保信息平台安全稳定运行，“互联网+”综合保障服务能力显著增强，异地就医联网结算实现全覆盖，医保服务更加

18、便捷惠民。十五五时期全市医疗保障事业发展主要指标表指标维度主要指标2030年2030年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率96.9%97%以上预期性基金运行基本医疗保险（含生育保险）基金支出五年平均增长率11.0%10%预期性统筹层次基金统筹市级统筹省级统筹预期性保障程度职工医保政策范围内住院报销比例75%三80%约束性居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）65%三70%约束性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例79.8%稳定在80%左右预期性精细管理按疾病诊断相关分组或按病种分值付费占住院费用的比例三75%预期性信用监管覆盖率100%约束性医保智能监控系统覆盖率（定点医疗10%10

19、0%预期性机构、药店）优质服务异地住院费用跨省联网直接结算率70%80%预期性定点医药机构“一卡通行”覆盖率40.9%100%预期性医疗保障政务服务事项线上可办率95.8%100%预期性到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，基本医疗保障制度公平统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障经办管理服务体系规范统一，基金使用监管智能高效，医保、医药、医疗协同高质量发展，实现全市医疗保障治理体系和治理能力现代化。三、健全完善多层次医疗保障体系（一）全面提升基本医疗保险参保质量实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导非从业人员依法参加城

20、乡居民基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。按照国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见，在确保参保人数据信息安全的前提下，推进与公安、民政、财政、人社、住建、卫生健康、教育、司法、市场监管、税务、大数据、残联等部门的信息共享机制，实现精准扩面，避免重复参保，全面提升参保质量。深化医疗保险费征缴体制改革，根据国家部署推进征收方式优化完善，理顺各级政府参保缴费、政府补助、困难人群资助参保等管理机制，依法落实政府、用人单位、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。2030年建立基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。专栏1全民参保巩固提升计划1 .拓

21、展参保缴费便民服务渠道。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，提高参保登记、基数或费款申报、缴费退费、个人查询、转移接续等事项的便利度。2 .健全重点群体参保缴费机制。完善大学生、灵活就业人员等特殊人员参保衔接机制及缴费方式，在推广“非接触”缴费基础上，为特殊人员参保缴费提供现金收付通道。全面落实资助困难群体参保缴费政策，实现参保动态精准管理。3 .强化基础信息共享机制。利用全国统一医保信息平台，加强数据比对，健全应保未保、重复参保防范机制。加强医保基础数据治理，提升参保质量。4 .推进“一件事一次办”加强部门协作，推行社会保险单位登记互认与信息推送共享，实行医保增减员业务与相关部门和单

22、位业务一站式办理。（二）优化医疗保障筹资机制完善筹资分担和调整机制。落实省职工医保缴费基数政策和基本医疗保险基准费率制度。稳步提高居民基本医保筹资水平，保持财政补助、个人缴费稳定在2：1以内。完善长期护理保险多渠道筹资机制。加强财政对医疗救助的投入，强化市、区（市）两级事权与支出责任，拓宽社会捐助、彩票公益金等医疗救助筹资渠道，确保医疗救助政策全面落实到位。巩固提高统筹层次。按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”的标准，全面夯实基本医疗保险市级统筹基础，落实属地监管责任。巩固基本医疗保险基金市级统筹成果，做实市级统收统支。促进大病保险、长期护理保险、医疗救助统

23、筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。（三）完善医疗保障待遇机制统一基本医疗保险待遇清单制度。按照提高底线、控制上线、缩小差距的原则，稳步解决医疗保障发展不平衡、不充分矛盾。落实省医疗保障待遇基本清单，严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，稳妥清理超出医疗保障待遇清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足，促进公平统一。落实重大政策调整备案机制，规范各级政策决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。落实省医保待遇清单执行情况监控机制。合理确定基本医疗保险待遇保障水平。坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。巩固基本医

24、疗保险住院保障水平，合理设置不同级别医疗机构住院费用报销比例，促进分级诊疗制度实施。落实门诊共济保障机制，改革职工基本医保个人账户，全面实施普通门诊统筹，提高门诊慢特病保障水平，稳步缩小地区间居民普通门诊报销差异。规范补充医疗保险制度。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。按照省局统一部署，改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制；规范完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度。完善医疗救助制度。科学确定救助对象、范围和标准，与社会救助数字平台进行对接，实现医疗救助对象精准识别。规范医疗救助保障范围，完善重点救助对象参保缴费补助政策，

25、稳步提高年度医疗救助限额，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，与乡村振兴战略有效衔接。强化基本医保、补充医保、商业保险和医疗救助制度衔接，梯次减负，提升困难人员大病医疗费用综合保障水平。加强医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同，筑牢民生托底保障防线。稳步推进长期护理保险制度。适应经济发展水平和老龄化发展趋势，扎实推进职工长期护理保险，开展居民长期护理保险试点，优化长期护理保险筹资结构，健全完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系。完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度和医保基金应急预付制度，在突发重大疫情时，实

26、施医保基金应急预付，实行先救治、后付费,确保定点救治医疗机构不因资金问题影响救治。对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医。（四）加快发展商业健康保险鼓励商业保险机构加强产品创新。开发医疗、疾病、康复、照护、生育等领域综合性健康保险产品和服务。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。鼓励商业保险机构与医疗机构合作开展健康管理服务，将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围。打造“医保+商保”融合发展模式。厘清基本医保责任边界，鼓励商业

27、保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，对困难群众提供保险优惠，补齐多层次医疗保障体系中商业医疗保险的短板，提升参保群众医疗保障水平。推动基本医疗保险与商业医疗保险一站式受理、一窗式办理。建立健全参与基本医疗保险、大病保险、职工大额、长期护理保险等经办的商业保险机构绩效评价机制。加强商业健康保险监管。聚焦产品设计、销售、赔付等关键环节，建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用一并纳入监控范围，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范商业保险机构承办大病保险业务。（五）支持医疗互助有序发展明确各类医疗互助的定位性质，强

28、化制度建设，加强监督管理，支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。加强医疗互助与基本医疗保险的衔接，推动信息共享，发挥协同效应，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。四、优化医疗保障协同治理体系（一）改进医疗保障支付机制完善医保目录动态管理机制。严格落实全省统一的基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，进一步规范中药饮片、中药配方颗粒和治疗性医疗机构制剂使用和医保支付管理。以谈判药品、集采药品、高血压和糖尿病“两病”门诊用药支付标准为切入点，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。深入推进医保支付方式改革。加强医保基金总

29、额预算管理。逐步扩大DRG付费医疗机构范围。推进门诊支付方式改革，将按人头付费与慢性病管理相结合，建立健全复合式门诊支付机制。推进日间手术医保支付。探索适合中医药特点的医保支付方式。探索医疗服务与药品分开支付方式改革，推进紧密型医共体居民医保基金总额付费，完善对互联网定点医疗机构医保基金支付方式和结算管理机制。2030年建立普通住院按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。建立健全医保支付谈判协商机制。平衡医保基金和医疗机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深

30、化住院与门诊、药品（医用耗材）与医疗服务、市内就医与转外就医等之间的分项预算机制，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的激励约束机制，规范医保基金预付、结算管理机制。加强医保定点医药机构协议管理。落实国家医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法，加强医保协议管理，完善配套政策措施，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，优化医保定点医药机构布局，将更多符合条件的基层医疗机构纳入定点管理。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院纳入医保协议管理，满足群众便捷化医药服务需求。加强考核监督，完善考核办法,强化评价结果使用，

31、健全激励约束及退出机制，促进定点医药机构加强内部管理，提高技术水平和服务质量。健全医药机构与经办机构间信息沟通机制，促进医保管理精细化。（二）完善医药价格形成机制深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。按照省局统一部署，落实药品、耗材集中采购工作机制，提升招标、采购、交易、结算、监管信息化管理水平；严格落实集中带量采购政策，以信息化、精细化管理推进集中带量采购常态化、制度化；完善医保支付标准、医保资金结余留用与集中采购协同机制;推进建立医保基金与医药企业直接结算机制。专栏2医保支付方式改革1 .完善医保总额预算管理。完善预算总额管理，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构

32、总额控制。2 .深化DRG付费改革。落实国家标准规范，完善分组方案，合理确定权重费率，制定配套政策，细化经办规程,规范信息管理，加强基础数据测算和质量控制，推动支付方式标准化、规范化。3 .完善门诊支付方式改革。充分发挥医保杠杆调节作用，推进与门诊共济保障机制相适应的支付方式改革，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。4 .开展医共体医保支付方式改革。完善紧密型县域医共体总额预算、结余留用、合理超支分担的支付政策，激发县域医共体内生动力。5 .探索适合中医药特点的医保支付方式。推广中医优势病种按病种收付费，合理确定收付费标准，充分体现中医药服务价值。探索中医日间诊疗医保支付方式改革，支持

33、中医门诊优势作用发挥。6 .建立医保支付方式监管机制。开展支付方式绩效考核，加强运行情况量化评估，加大重点病种监管力度，引导医疗机构主动控制成本，严控医保目录外不合理费用增长。完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立定点医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制，推进交易价格信息共享，借助信息化手段实施医药价格监测，开展价格异常变动分析和预警。强化监测结果应用，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，对药品、医用耗材价格实行常态化监管，坚持质量优先、价格合理原则，遏制药品、医用耗材价格虚高。完善医疗服务价格形成机制。深化医疗服务价格改革，建立目标导向的价格

34、项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，适应临床诊疗和价格管理需要。加强医疗服务价格宏观管理，平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。加强医疗服务价格分类管理，对普遍开展的通用项目，管住管好价格基准；对技术难度大的复杂项目，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。优化新增医疗服务项目价格管理，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。专栏3药品、医用耗材集中带量采购制度化常态化L建立医保基金直接结算机制

35、。依托全省统一的药品和医用耗材结算监管系统，先行对国家和省集中带量采购的药品、医用耗材货款开展医保基金与医药企业直接结算，逐步扩大品种范围，2030年全面推行医保基金与医药企业直接结算。2 .建立医药价格采集和监测机制。依托省医药价格监测平台，实时监测价格信息，定期发布监测报告。3 .建立药品、医用耗材价格和招采信用评价制度。处置药品、医用耗材采购失信行为。（三）优化医药服务供给体系增强医药服务可及性。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。完善区域医疗卫生规划，促进城市三级医院、县级医院和基层医疗机构分工协作，加快建设现代医疗服务体系，切实增强基层全科医疗服务能力。进一步优化医疗资源

36、布局，支持大型公立医疗机构在区（市）、镇街建设分支机构，支持县级医院紧密型医共体建设，扩大社会办医疗机构医保覆盖面，运用远程医疗技术促进优质医疗资源向基层下沉，促进人工智能等新技术的合理运用，提升医疗资源有效供给。支持护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业提升医疗服务能力。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保目录内药品、国家基本药物、集中带量采购药品。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。完善药品处方流转平台,发挥执业药师作用，为购药者提供药学服务，支持零售药店向患者提供药品保障。促进医疗服务能力提升。完善定点医疗机构考核评价体系，强化政府投入与公

37、立医疗机构绩效考核结果挂钩机制，推进收入分配制度改革，激励约束医疗机构提升医疗服务质量和效率，通过明确细化各病种诊疗规范、用药指南、临床路径，运用电子病历、知识库、智能审核、处方点评等方式,规范医疗机构和医务人员诊疗行为，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，提升医疗服务有效供给能力。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品质量监管，协同推进药品、医用耗材追溯监管，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对机制，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。推动中标生产企业按要求报

38、告产能、库存和供应情况，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，发挥药店的独特优势和药师的作用。强化协商共治机制。探索建立医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制，促进医药领域各利益主体协同发展。（四）健全医保基金监管体制机制依法推进医保基金监管体制改革。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规等方面的主体责任，建立基金使用自查自纠制度，健全考核评价体系。充分发挥医保基金监管工作联席会议制度作用，加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行

39、政、协议等手段，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立健全医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。健全医保基金监管执法体系，强化市、区（市）两级医保监管执法人员力量。健全完善监督检查制度。全面实行“双随机一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。各级医保行政部门加强案件查办、法制审核工作，严格落实行政执法公示、执法全过

40、程记录和重大行政执法决定法制审核制度，配置执法车辆、执法设备，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。建立和完善政府购买服务制度，引入商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。全面建立医保智能监控制度。依托国家、省医保智能监控系统，推广应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析、互联网监管等信息技术手段，加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算等实时监控。全面建立医保部门与定点医药机构信息对接机制，加强定点医药机构医药费用监测，定期分析医疗机构医药费用

41、和财务收支结构，2022年完成医保信息系统与全市各级定点医药机构信息系统的对接，实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。建立医疗保障信用管理制度。按照省医保局统一部署，分类建立定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度，强化守信激励、失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。建立失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度，依法依规实施失信联合惩戒。完善社会监督制度。支持社会各界参与医疗保障基金监管，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。坚持

42、医保基金社会监督员制度，强化社会监督。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。健全信息披露制度，依法依规向社会公开医保基金收支结余和收益情况、定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。健全完善医疗保障舆情分析制度、基金监管要情报告制度。建立医保基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。加强医保基金风险预警。建立医疗保障基金中长期精算管理机制，保证基金收支平衡、合理结余、稳健运行。统一规范个人账户基金管理。定期编制医疗保险精算分析报告，对基金收支风险、政策调整、制度改革进行评估分析，推动风险监测从事后评估逐步向

43、以精算预测为基础的事前预警过渡，有效防范和化解医保基金运行风险。加强基金运行分析和风险预警，防范基金运行风险。加强医疗保障基金绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算。完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制，建立健全统计数据直接来源于业务生产数据库的管理机制。建立基金预算绩效评价指标体系，建立医疗保障基金运行定期分析制度，科学评价医疗保障基金管理效能，强化基金运行监控、评价和结果运用。专栏4医保基金监管能力提升工程L医保监控智能化。以智能监管子系统为依托，应用大数据手段，实施全方位、全环节、全流程、无死角监控。开展药品、医用耗材进销存实时监控，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，将异地就医

44、、购药直接结算纳入智能监控范围。2 .监控规则标准化。完善基础信息标准库、临床指南等医学知识库、智能监控规则库，加快智能监管子系统落地应用。3 .执法检查规范化。健全日常监管工作机制，每年对两定机构开展现场检查。加强执法人员配备，强化执法技术手段，开展监督检查能力培训，推进监管队伍专业化、规范化建设。4 .社会监督多元化。健全信息披露制度，畅通优化电话、网站、微信等举报渠道，完善举报奖励机制，对查实的实名举报予以奖励。动员社会力量参与监管，强社会监督员队伍建设。五、构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系（一）优化医疗保障公共服务完善医疗保障经办管理服务体系。完善经办管理制度，推进医疗保障公共服务标

45、准化、规范化、一体化建设。大力推进医保经办服务向基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等服务平台延伸，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。推动医疗保障服务纳入网格化服务管理，网格员协助开展医疗保障服务工作，提供点对点咨询服务。支持有条件的地方探索利用社会资源，将服务站（点）延伸到金融机构、商业保险公司等网点。统一规范镇街、村（社区）等医保服务站（点）服务内容清单、服务标准规范，实现医保经办管理服务无缝衔接。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立健全经办管理服务绩效管理体系与激励约束机制，提

46、高经办管理服务能力和效率。推进相关标准与卫健、药监、银保监等部门的衔接。提升医疗保障经办管理服务质量。深入实施流程再造，统一规范经办规程，积极探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险、医疗互助等医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算，积极打造医保服务品牌。推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，将医保公共服务事项全面接入一体化政务服务平台，提高运行效率和服务质量。加快推进“互联网+医保”服务，强化健康服务管理，实现在线复诊、慢性病续方、线上医保结算全流程服务。深化医疗保障系统行风建设，健全完善医疗保障经办机构组织机构、业务运行、基金财务管理、信息系统等内部控制制度体系，加强稽核

47、内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善异地就医直接结算。按照省局统一部署，完善异地就医直接结算制度体系，优化异地就医直接结算流程。健全处理异地就医问题协同机制，完善异地就医业务经办、基金支付和信息维护岗位职责，确保基金安全和信息安全。加强宣传引导，努力提高联网直接结算率。专栏5医疗保障公共服务提升工程L进医保政务服务跨省通办。实现医保电子凭证申领、医保参保信息变更、城乡居民参保登记、医保关系转移接续、异地就医结算备案、生育保险待遇核定与支付、医保定点医疗机构基础信息变更等7项事项“跨省通办”。2 .提升医疗保障适老服务水平。合理布局服务窗口，优化完善无障碍设施，保留传统服务方

48、式，配备引导人员，提供咨询、指引、帮办代办等服务，优化网上办事流程，提供更多智能化适老服务，满足老年人等特殊群体多样化需求。3 .优化医保咨询服务。依托12345政务服务便民热线，开展融医保政策和经办业务咨询、举报投诉、回访评价等功能于一体的电话咨询服务，统一管理模式、统一服务标准、统一制度规则，为参保人员和单位提供更加方便快捷的咨询服务。4 .加强医疗保障系统行风建设。建立“好差评”结果及整改情况通报制度，开展全市医疗保障系统行风建设专项评价和奖惩考核。（二）推动智慧医保、数字医保发展高标准建设医疗保障信息平台。建设统一、高效、兼容、便捷、安全的全市医疗保障信息平台，为医疗保障事业改革发展提供有力支撑。积极推进医保骨干网络建设，建立纵向医保骨干网络，实现定点医药机构全覆盖。构建“互联网+”综合保障服务体系。加快数字赋能，推进资源开放，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务模式。支持基于互联网医保支付综合监管系统，开展线上复诊、