XX市XX医院医保管理系统采购需求.docx

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1、XX市XX医院医保管理系统采购需求一、医保DIP精细化运营管理系统子系统模块功能点详细参数在院管理医生助手(在院DIP分组监测接口)(1)支持实时查看DlP预测分组、辅助矫正目录、当有入院诊断时即进行DlP预分组，并根据诊断/手术更新实时更新分组；支持查看床日预测下的分组详情，与病种预测进行对比，支持手动选择床日类型；支持中医结算模拟分组；优先展示结算金额最高的结算方式；(2)提供实时预警，包括费用预警、病历首页质控预警、不合理入院预警等，预警条件支持自定义；(3)通过大数据分析实现重要手术缺漏质控，直接定位影响DIP分组的缺漏手术，并可对比查看补充缺漏手术前后DIP分组及费用情况；)(4)支

2、持自由拖动诊断手术调整顺序，增加、修改或减少诊断手术，模拟DlP分组及预警，可与原分组对比查看；支持诊断手术模糊联想输入；(5)支持根据当前填写的所有诊断、手术，推荐更多组合，支持配置展示全部组合或展示质控后合理合规的组合，按照分值从高到低排序；(6)支持查看费用明细，药品明细支持标记国谈药、集采药、限定支付药，用于费用分析；(7)支持对比查看药占比、耗占比等费用标杆值，标杆值可通过系统设置自定义(8)支持再入院病例提示，再入院天数可通过系统设置配置；(9)支持按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。(10)医生端支持查看单独支付的药品费用，并能对相关的

3、药品数据进行提取和导出。（三）支持查看分值加成的系数。(12)在查询病历明细中，如患者的主诊断与主手术关联对不上，弹框提示医生。事中监测分析在院病例监测病例范围：当前在院患者(1)支持查看在院病例的DlP预测分组、辅助矫正目录，当有入院诊断时即进行DlP预分组，并根据诊断/手术更新实时更新分组；支持查看床日预测下的分组详情，与病种预测进行对比，支持手动选择床日类型；支持中医结算模拟分组；优先展示结算金额最高的结算方式；(2)支持查看预警病例，包括费用预警、病历首页质控预警、不合理入院预警等，预警条件支持自定义；(3)支持重要手术缺漏质控，直接定位影响DIP分组的缺漏手术，并可对比查看补充缺漏手

4、术前后DIP分组及费用情况；(4)支持根据当前填写的所有诊断、手术，推荐更多组合，支持配置展示全部组合或展示质控后合理合规的组合，按照分值从高到低排序。(5)支持查看病例详情，包括诊断、手术费用明细等；(6)支持对比查看药占比、耗占比等费用标杆值，标杆值可通过系统设置自定义(7)支持筛选15天再入院病例；(8)支持按医保类型、病例类型、入院时间等多种条件筛选，支持查看自费病例；支持按姓名、住院号等模糊搜索病例；(9)列表指标支持自定义，包含指标字段是否显示和排序的设置；(10)支持查看各科室、医疗组的预警病例查看情况，监控医生控费行为；(11)支持自由拖动诊断手术调整顺序，增加、修改或减少诊断

5、手术，模拟DIP分组及预警，可与原分组对比查看；支持诊断手术模糊联想输入；提交前病例监测病例范围：出院但未将病历提交病案室归档的病例(1)支持查看病例的DlP预测分组、辅助矫正目录，当有入院诊断时即进行DlP预分组，并根据诊断/手术更新实时更新分组；支持查看床日预测下的分组详情，与病种预测进行对比，支持手动选择床日类型；支持中医结算模拟分组；优先展示结算金额最高的结算方式；(2)支持查看预警病例，包括费用预警、病历首页质控预警、不合理入院预警等，预警条件支持自定义；(3)支持重要手术缺漏质控，直接定位影响DIP分组的缺漏手术，并可对比查看补充缺漏手术前后DIP分组及费用情况；(4)支持根据当前

6、填写的所有诊断、手术，推荐更多组合，支持配置展示全部组合或展示质控后合理合规的组合，按照分值从高到低排序。(5)支持查看病例详情，包括诊断、手术、费用明细等；(6)支持对比查看药占比、耗占比等费用标杆值，标杆值可通过系统设置自定义(7)支持筛选15天再入院病例，并可查看历次相关住院的DlP分组与诊断/手术信息；(8)支持按医保类型、病例类型、入院时间等多种条件筛选，支持查看自费病例；支持按姓名、住院号等模糊搜索病例；(9)列表指标支持自定义，包含指标字段是否显示、是否固定和排序的设置；(10)支持查看各科室、医疗组的预警病例查看情况，监控医生控费行为；(11)支持自由拖动诊断手术调整顺序，增加

7、、修改或减少诊断手术，模拟DIP分组及预警，可与原分组对比查看；支持诊断手术模糊联想输入；(此项需进行产品视频演示)已提交病例分析病例范围：出院已提交病案归档，但未与医保局结算的病例(1)支持对比查看编码前与编码后，病例的DlP分组数据及诊断手术信息；(2)支持查看病例详情，调整诊断/手术进行模拟分组；(3)支持根据当前填写的所有诊断、手术，推荐更多组合，支持配置展示全部组合或展示质控后合理合规的组合，按照分值从高到低排序。(4)支持按出院时间、病例类型、住院天数等筛选；支持按姓名、住院号等模糊搜索病例；(5)列表指标支持自定义，包含指标字段是否显示和排序的设置。DIP运营分析系统DIP驾驶舱

8、医院DIP整体情况展示筛选时间段内全院病例数、结余、入组率、CMK病种数、时间消耗指数、费用消耗指数等DlP核心数据：(1)支持查看核心指标的同比，支持查看核心病种、综合病种占比分布；(2)全院出院病例支持查看DIP与非DIP病例分布占比，核心、综合病例占比，并可下钻进一步针对病例性质分析；(3)支持查看非DIP病例按DIP进行分组模拟后的核心指标情况，协助医院判断非DIP病例划入DIP管理后医院的预运营情况；(4)支持按照该地区配置的统筹区进行筛选查看；(5)支持根据医保类型的职工、居民、其他单独进行查看；(6)支持按照全部数据、已结算、未结算维度单独进行查看；(7)支持统计图表放大查看。全

9、院超支结余分析展示筛选时间段内的超支结余趋势、超支结余科室分布、病例类型分布、费用偏差病例占比趋势，支持下钻。全院费用构成分析(1)展示筛选时间段内各费用类型的金额及占比分布；(2)展示药占比、耗占比、医技费用占比时间序列趋势；(3)支持重点查看费用偏差病例的费用构成和趋势情况。(此项需进行产品视频演示)全院资源使用效率分析展示筛选时间段内次均费用与平均住院日趋势，支持与去年同期比较。全院病种构成分析(1)支持展示筛选时间段内CMI趋势；(2)病种分值区间分布分析，查看各分值区间病例数/病种数占比及结余，分值区间支持根据医院情况自定义。科室综合分析科室对比分析(1)按出院科室分析，展示科室病例

10、数、结余、CMK各病例类型占比、X天再入院病例数、时间消耗指数、费用消耗指数等DlP相关指标数据对比，支持下钻；(2)按管理科室分析，支持自定义组合同类型科室(如内科)为管理科室，查看科室汇总数据及各科室的对比数据，用于同类科室绩效分配；(3)场景主题分析，包括科室超支结余分析、科室费用结构分析、出院带药分析、中医治疗、不合理入院分析、目标分析，支持根据用户权限显示相应数据；a)超支结余分析：超支结余科室排名及各科室超支结余对比分析；b）费用结构分析：各科室各费用项对比分析，支持按超支或结余科室分别查看；C）出院带药分析：各科室出院带药情况对比分析，支持按超支或结余科室分别查看；d）中医治疗病

11、例分析：各科室中医治疗病例数及占比分析，中成药病例及费用情况、中药饮片病例及费用情况、中医医疗服务病例及费用情况；e）不合理入院分析：各科室轻症入院、体检入院病例对比分析，支持按超支或结余科室分别查看；f）运行目标分析：各科室药耗/医技占比、平均住院日等指标的标杆达成情况对比分析，支持自定义设置各科室标杆值，支持按超支或结余科室分别查看；支持年/季/月时间区间、病例范围、统筹区、医保类型筛选；支持模糊搜索科室；支持对场景主题分析提炼分析总结，辅助管理者决策；列表指标支持自定义，包含指标字段是否显示和排序的设置；支持多维度指标报表下载。（1）总览：展示所选科室在所选时间段内DlP核心数据，包含病

12、例数、核心综合病例占比、CMI、结余、药耗占比、病种构成、平均住院日等，其中病例数支持下钻；科室主（2）超支结余分析：展示所选科室在所选时间段内超支结页（科余/次均结余趋势、超支结余病种分布及趋势、超支结余室下钻病例分布及趋势、病例类型分布及趋势，支持下钻；支分析）持针对分析结果进行总结，辅助决策；（3）费用构成分析：展示所选科室在所选时间段内各位费用类型的金额及占比，药耗占比、医技占比趋势，支持按病例类型选择统计范围；(4)病种构成分析：支持矩阵分析，分析所选科室优势病种、劣势病种；支持数据对比与下钻；病种分值区间分布分析，查看各分值区间病例数/病种数占比及结余，分值区间支持根据医院情况自定

13、义；(5)资源使用效率分析：展示所选科室所在时间段内平均住院日趋势、次均费用趋势，支持与标杆值对比，标杆值支持自定义；(6)病历质量分析：展示所选科室在所选时间段内影响分组的质控问题病例数趋势、分值变化趋势、结余变化趋势，支持下钻查看具体问题和病例；(7)病种列表:展示同科室下不同病种DlP运营数据对比，支持下载；(8)医疗组列表：展示同科室下不同医疗组DlP运营数据对比，支持下载；(9)医生列表:展示同科室下不同医生DIP运营数据对比，支持下载；(10)病例列表：展示所选科室所选时间段内所有病例数据，支持多维度筛选、查看详情、下载；(11)支持针对筛选结果进行总结分析；(12)支持快速定位死

14、亡病例、四级手术病例、微创手术病例、开放式手术病例等病例进行管理。(1)展示病种病例数、结余、病种分值、时间消耗指数、费用消耗指数等医保DIP相关指标数据对比，支持下钻；病种综合分析病种对比分析(2)场景主题分析，包括病种超支结余分析、病种费用结构分析、病种分值区间分布分析、目标分析，支持根据用户权限显示相应数据；a)超支结余分析：超支结余病种排名及各病种超支结余对比分析；b)费用结构分析：各病种各费用项对比分析，支持按超支或结余病种分别查看；C)病种分值区间分布分析：查看各分值区间病例数/病种数占比及结余，分值区间支持根据医院情况自定义；d)运行目标分析：各病种药耗/医技占比、平均住院日等指

15、标的标杆达成情况对比分析，支持自定义设置各病种标杆值，支持按超支或结余病种分别查看；支持年/季/月时间区间、病例范围筛选；支持模糊搜索病种；支持对场景主题分析提炼分析总结，辅助管理者决策；列表指标支持自定义，包含指标字段是否显示和排序的设置；(6)支持多维度指标报表下载；支持重点监控病种管理，并对重点监控病种进行筛选与设置；支持根据操作类别：手术、介入治疗、治疗性操作、诊断性操作进行筛选。(1)总览：展示所选病种在所选时间段内DlP核心数据，包含病例数、病种分值、结余、药耗占比、病种构成、平均住院日等，并可查看核心病种、综合病种分布情况；(2)超支结余分析：展示所选病种在所选时间段内超支结病种

16、主余/次均结余趋势、超支结余病例分布及趋势、病例类型页(病分布及趋势；支持下钻；支持针对分析结果进行总结，种下钻辅助决策；分析)(3)费用构成分析：展示所选病种在所选时间段内各位费用类型的金额、占比及超支影响率，药耗占比趋势，新增医技占比趋势、检验占比/化验占比趋势，支持按病例类型选择统计范围；(4)资源使用效率分析：展示所选科室所在时间段内平均住院日趋势、次均费用趋势，支持与标杆对比；(5)手术聚类分析：展示同病种下不同手术DlP运营数据对比，支持查看对应手术病例数、次均结余、费用、平均住院日、药占比、耗占比、医技占比情况，支持下载；(6)科室列表:展示同病种下不同科室DlP运营数据对比，支

17、持查看费用对比，支持下载；(7)医疗组列表：展示同病种下不同医疗组DlP运营数据对比，支持下载；(8)病例列表：展示所选病种所选时间段内所有病例数据，支持筛选、查看详情、下载，支持针对筛选结果进行总结分析；支持快速定位死亡病例、四级手术病例、微创手术病例、开放式手术病例等病例进行管理。医疗组综合分析医疗组对比分析(1)展示医疗组病例数、结余、CMK各病例类型占比、X天再入院病例数、时间消耗指数、费用消耗指数等DIP相关指标数据对比，支持下钻；(2)支持快捷筛选，包括超支医疗组、结余医疗组、环比结余减少等；支持年/季/月时间区间、病例范围筛选；支持模糊搜索医疗组；(3)列表指标支持自定义，包含指

18、标字段是否显示和排序的设置；(4)支持多维度指标报表下载。医疗组主页(医疗组下钻分析)(1)总览：所选医疗组在所选时间段内DlP核心数据，包含病例数、CMK结余、药耗占比、病种构成、平均住院日等，其中病例数支持下钻；(2)超支结余分析：所选医疗组在所选时间段内超支结余/次均结余趋势、超支结余病种分布及趋势、超支结余病例分布及趋势、病例类型分布及趋势，支持下钻；支持针对分析结果进行总结，辅助决策；(3)费用构成分析：所选医疗组在所选时间段内各位费用类型的金额及占比，药耗占比、医技占比趋势，支持按病例类型选择统计范围；(4)病种构成分析：支持矩阵分析，分析所选医疗组优势病种、劣势病种；支持数据对比

19、与下钻；支持病种分值区间分布分析，查看各分值区间病例数/病种数占比及结余，分值区间支持根据医院情况自定义；(5)资源使用效率分析：所选医疗组所在时间段内平均住院日趋势、次均费用趋势；(6)病种列表：同医疗组下不同病种DIP运营数据对比，支持下载；(7)医生列表：同医疗组下不同医生DlP运营数据对比，支持下载；(8)病例列表：所选医疗组室所选时间段内所有病例数据，支持多维度筛选、查看详情、下载；支持快速定位死亡病例、四级手术病例、微创手术病例、开放式手术病例等病例进行管理。医生综合分析医生对比分析(1)展示医生病例数、结余、费用极高极低病例占比等DIP相关指标数据对比，支持下钻；(2)支持快捷筛

20、选，包括超支医生、结余医生、环比结余减少、费用极高极低病例占比高于全院平均等；支持年/季/月时间区间、病例范围筛选；支持模糊搜索医生；(3)列表指标支持自定义，包含指标字段是否显示和排序的设置；(4)支持多维度指标报表下载。专题分析二级目录分析(1)展示该地区病种聚类后的二级目录列表，展示二级目录、诊断类目、结余、病种数、病例数、次均费用等指标；(2)支持根据病例范围、操作类别筛选；支持根据二级目录及诊断类目搜索；支持按病种二级目录下钻至具体病种列表；支持按病种、科室、医疗组维度进行分析；病种列表中支持下钻查看病种下不同手术分布情况及费用对比；支持各列表下载查看。辅助目录分析(1)展示该地区D

21、lP病种辅助目录分型后的分布情况，支持按疾病严重程度辅助分析(恶性肿瘤/非恶性肿瘤)、监护病房住院天数辅助分型、年龄辅助分型等；(2)支持以图表形式展示每个辅助分型的总病例数，支持查看具体辅助目录级别下病例的数量；(3)支持以图表形式展示每个辅助分型数量前5的病种，支持查看病种对应辅助目录级别的病例数分布情况；(4)支持查看每个辅助分型下所有病种的病例数及费用情况，支持展开查看病种下具体辅助目录级别的病例数及费用情况。费用分摊分析根据患者在各临床开单科室产生的费用占比，将DlP结余按比例分摊统计分析(1)展示按出院科室与按费用产生科室结余对比；(2)支持查看产生费用分摊的病例明细(即转科病例明

22、细)，以及病例在各科室的费用情况，支持下载；(3)支持按时间、科室、病例范围等筛选。外科能力分析(1)保守与操作治疗分析，展示各科室操作与保守治疗的病例数及占比，病例数支持下钻；(2)四级手术分析，展示各科室四级手术、四级微创手术、四级介入手术占比，病例数支持下钻；(3)支持年/季/月时间区间、病例范围筛选；支持模糊搜索科室。学科发展分析(1)科室评价：通过波士顿矩阵，分析在医保DlP下相对优势的科室、劣势的科室；支持指标组合维度切换，分析指标维度和原点支持自定义，支持数据下钻与下载；(2)病种评价：通过波士顿矩阵，分析在医保DlP下医院的优势病种、劣势病种；支持指标组合维度切换、分析指标维度

23、和原点支持自定义，支持数据下钻与下载。病例综合查询病例数据查询与下载(1)展示病例明细数据，支持查看详情，包含DlP分组、诊断/手术、费用占比及明细等信息；(2)支持按病例类型、X天再入院病例、科室等条件组合、外科能力病例相关筛选；支持按住院号/患者姓名等模糊搜索病例；(3)支持数据下载；(4)支持针对筛选结果进行总结分析。指标综合查询指标选择与下载(1)展示所有DlP相关指标，支持自由选择指标组合、调整指标顺序生成各类报表，支持导出下载；(2)支持查看各项指标的计算方式；(3)支持保存指标报表模板，用于重复使用；(4)指标导出支持自定义数据范围、时间范围、导出维度(全院/科室/病种等)。DI

24、P拨付核对系统结算导入管理月度结算单导入(1)支持按不同机构分别导入医保局下发的月度实际结算单，导入后系统中将以实际数据做统计分析；(2)支持导入异常数据的手动处理机制。分值点值管理(1)设置医院统一分值单价，同时支持按统筹区及区分按职工、居民分开录入；(2)支持按年或按月录入分值单价；结算核对结算数据核对支持医保办/病案质控相关人员，在医保结算单下发之后，核对结算单数据。申诉支持对结算单中不合理的结算病例进行申诉，科室填写结算申诉反馈后，管理人员可一键导出所有申诉进行上传。(此项需进行产品视频演示)系统系统费用构支持自定义设置费用类型，系统将根据该费用类型统计管理设置成规则设置费用。医保审核

25、规则设置支持不同地区医保对医院监管审核规则的设置。事中费用预警设置支持设置费用极高预警、费用极低预警、超支风险三类费用预警的规则与生效范围。特殊结算方式设置支持开启床日预测、手动床日预测。费控条设置支持设置费控条按照超支结余预警或按照地区病种均费预警。医保结算单匹配规则为保证顺利导入结算单，支持将地区结算单表头、数据与系统标准的表头、数据做匹配，支持管理员选择单个或多个字段作为PID（患者唯一号）。病例详情设置支持根据医院实际关注情况设置费控条控费目标及分组信息。账号权限管理管理科室设置支持按出院科室设置大科室，满足医院二级科室管理。角色与数据权限支持根据医院需要，按照院级、科级、医生不同角色

26、设置菜单和数据权限。安全设置支持在系统内添加水印，显示登录账号、姓名、登录时间。二、医保结算清单全流程管理系统模块功能点详细参数清单任务总览管理指标统计(1)支持统计筛选时间段内的审核完成率、首次上报合格率。清单任务统计(1)支持展示已生成清单的数量，包含通过病案首页数据生成的清单数量和对特殊患者自动补充生产的清单数量。(2)支持根据医院实际配置的审核流程节点，分别展示清单初审、清单复审、清单终审任务节点中具体的清单审核状态及数量，支持下钻到对应清单列表。(3)支持按院内结算日期、出院日期统计筛选时间段内以上清单的数量及状态。上报前清单审核清单生成(1)支持自动获取医院各系统相关数据，生成待审

27、核结算清单，自动对结算清单进行全量质检质控；(2)支持对血液透析的患者自动生成结算清单，对于母婴同室的婴儿自动拆分结算清单，并提供全量质检质控；)清单操作(1)支持自定义设置清单列表展示数量，如20条/页、50条/页、100条/页；(2)支持对清单标记疑问病例，并在列表内进行差异化标识展示，支持搜索查询；(3)支持在列表内对于已读清单和未读清单进行差异化展示，支持搜索查询；(4)支持对符合再入院条件的患者进行差异化标识展示，支持查看上次住院信息，支持搜索查询；(5)支持对与病案首页不一致的清单进行标注，支持查看病案首页与结算清单不一致的具体对比情况；(6)支持查看每份清单的基本信息，包括患者信

28、息、病案号、住院号、住院医师、入组情况、预计结余、病例类型等信息、；支持按费用类型查看费用明细，并展示费用分布情况和费用占比。支持对于入组异常患者展示入组解析。(7)支持按病种结算和床日结算两种结算方式，对于同时符合两种结算方式的患者支持切换结算方式进行对比查看；支持展示清单质检结果，对不同预警级别差异化展示；支持展示诊断手术信息；支持展示清单批注信息并进行操作；支持通过大数据分析建立多维度优选策略，在保证清单合规的前提下提供结算更多组合的参考；支持通过大数据对疑似手术缺漏进行提醒，提供对应的优选组合，并对缺漏手术进行差异化标识；(10)支持下钻查看清单详情，定位展示对应的质控问题点,支持对诊

29、断、手术信息进行编辑，包括顺序调整、新增、删除、修改；支持在调整清单内容后模拟质检，比对查看新旧分组预测与质控结果信息；支持保存修改后的清单，保存后清单将停止自动刷新；(11)支持对已修改的清单，手动开启清单自动更新；(12)支持对不适用的清单规则进行关闭，并记录关闭理由；支持针对于个别患者无需修改的规则进行关闭，并记录关闭理由；(13)支持查看清单编辑日志，日志记录所有操作人员、时间、操作内容，可查看修改前后对比，支持查看与初始清单的对比；(14)支持对清单发起批注信息，选择发送至指定用户，支持立即发送或暂不发送仅保存；(15)支持通过调整主次诊断、手术顺序对清单进行模拟入组，比对查看新旧分

30、组预测与质控结果信息，支持将模拟分组结果快捷添加至批注或详情页；(16)支持通过手动刷新HIS实时信息，更新待审核清单数据。我的清单(1)支持按分配的数据权限，查看本人负责的全部流程节点下的所有结算清单；(2)支持查看结算清单当前审核状态，支持按姓名、住院号、病案号、医生、分组、主诊断、主手术进行搜索，支持下载导出列表。(3)支持对于重点问题主动进行推送，如已审核清单被退同、收到批注消息、清单数据源头发生变更待审核清单(1)支持按分配的数据权限，查看本人负责的所有待审核的结算清单；(2)支持对待审核清单操作审核通过，支持批量勾选操作审核通过，支持一键全部审核通过；已审核通过的清单根据审核流程配

31、置，自动分配进入下一节点审核人员的待审核列表，并自动保存固化清单数据；(3)支持设置自定义校验条件，对符合条件的清单自动审核通过并进入本人审核通过列表，未通过审核的清单进入待审核列表等待人工处理审核；(4)支持对审核不通过的清单进行退回操作，可选择退回至指定流程的待审核列表；(5)支持下载导出本人所有待审核清单列表。审核通过清单(1)支持查看所有本人审核通过的清单；(2)支持批量勾选撤销本人已审核通过的清单，撤销审核后的清单变为本人待审核状态；(3)支持下载导出本人所有审核通过清单列表；审核退回清单(1)支持查看所有本人被审核退回的清单；(2)支持重新对清单进行审核通过操作，重新进入下一节点审

32、核人员的待审核列表。(3)支持下载导出本人所有审核被退回清单列表。超时未审核清单(1)根据每个审核节点设置的时限要求，系统自动将超过时限的清单置为超时未审核；(2)支持查看所有本人超时未审核的清单；(3)支持对清单进行审核通过操作，进入下一节点审核人员的待审核列表。(4)支持下载导出本人所有超时未审核清单列表。自定义快捷筛选(1)支持按照病例类型、质控问题、异常住院、特殊患者、费用相关条件类型，选择对应的指标，组合形成自定义快捷筛类型，针对每个审核环节，筛选出对应的清单列表；(2)支持对筛选类型进行重命名；(3)支持自定义添加多个快捷筛选类型；(4)支持初始化重点问题清单的快捷筛选类型；(5)

33、支持下载导出快捷筛选类型下的清单列表。其他筛选(1)支持对未读清单、疑问病例的筛选；(2)支持筛选与病案首页不一致的清单；(3)支持筛选与初始清单不一致的清单，区分因数据源变更、清单调整变更原因导致的不一致清单。消息中心(1)支持分类查看当前用户收到的、发起的、仅保存的批注，同时支持按照待处理、已接受、不接受进行分类筛选；(2)支持对于整改批注消息进行处理，选择是否接受，支持填写不接受理由；(3)消息列表支持直接打开清单详情页，支持对清单进行编辑与审核操作；(4)支持在收到批注、批注回复消息时在系统内主动弹窗提小O清单质量分析问题分布情况支持以月、季、年为统计区间，按院内结算时间或出院时间、科

34、室、医疗组等维度分析问题清单。(1)支持按重要性、质控内容、影响范围维度查看问题清单分布概况，包括强制性问题、提示性问题、编码问题、非编码问题、影响入组问题、可能影响入组问题、不影响入组问题清单的数量和占比；(2)支持按问题清单类型，查看各科室的分布情况及占比，支持查看科室下对应的清单问题类型分布及占比情况，可下钻查看对应的清单详情；(3)支持按主治医师、编码员分析问题清单的数量，可下钻查看对应的清单详情，支持下载导出列表。问题清单趋势(1)支持多维度筛选条件，通过图表展示问题清单数量、占比的变化趋势。清单成就分析清单调整情况支持以月、季、年为统计区间，按院内结算时间或出院时间、科室、医疗组等

35、维度分析清单调整情况。(1)支持多维度筛选结算清单，可视化展示已调整清单和未调整清单的具体数量及占比。(2)支持对已调整清单进行分类筛选，包括调整前后分组不一致、主要诊断不一致、其它诊断不一致、主要手术不一致、其它手术不一致；(3)支持查看调整清单分类的具体数量及占比，支持查看每一分类下具体科室和病例情况，支持查看具体科室清单调整前后分值差、结余差、修正问题数，支持查看清单调整前后具体对比，支持下载导出列表。清单调整前后对比分析(1)支持多维度筛选条件，通过图表展示清单调整前后结余分析、质控问题分析，支持查看总分值差、结余差、修正问题数。系统设置医保结算清单质控规则(1)系统提供专家知识库规则

36、、DlP专项规则，费用专项规则，通过实时质控保证清单的完整性、逻辑性和准确性；(2)支持个性化开启/关闭质控规则，支持批量启用/停用；(3)支持个性化配置质控规则的强制性/提示性属性，强制性规则校验不通过时，不允许提交结算清单。清单流程设置支持根据医院实际情况，自定义配置结算清单管理流程；(1)支持个性化配置结算清单管理全流程，例如：生成-初审-上报、生成-初审-复审-上报、生成-初审-复审-终审-上报；(2)支持在结算清单管理流程节点中配置对应角色和用户；(3)流程节点支持多种审核类型，包括全量人工审核、人工+条件自动审核、无条件自动审核；(4)支持按照患者结算时间、出院时间、上报日期设置审

37、核时限；支持对审核超时的清单配置进入下一流程或保持当前流程；(5)支持按病例类型、质控问题、异常入院的维度配置自动审核条件；满足校验条件通过的清单可自动进入下一个流程。结算清单开放标准接口以标准视图方式提供质控完成的清单数据，支持HlS及第三方调用获取并上传医保局。三、医保智能审核系统模块功能点详细参数HIS业务场景违规实时预警场景：门诊处方保存，急诊处方保存，住院医嘱保存(1)支持医生在开具处方、开医嘱时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HlS端展示审核返回违规行为的内容(2)支持对接HlS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费(3)对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执

38、行，也可以将项目转自费进行收取(4)支持对违规填写理由后继续使用(5)支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等场景：住院医嘱执行，住院医嘱收费，住院(1)支持护士在执行医嘱、收费时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容。(2)支持对接HlS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费。(3)对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也医技收费可以将项目转自费进行收取。(4)支持对违规填写理由后继续使用。(5)支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。场景：住院录入

39、诊断、手术支持医生在录入诊断、手术时，通过规则审核是否存在高套高编、诊断手术缺漏等违规行为。(此项需进行产品视频演示)场景：住院实时查询、开出院医嘱(1)支持医生实时查询在院患者违规情况，包括当前违规预警条数、规则名称、违规原因、违规项目、预警级别等信息；(2)对医保限定相关的预警，医生可以勾选条件后继续使用，也可以将项目转自费使用(3)支持对违规填写理由后继续使用(4)支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等(5)支持同时查看智审违规和DRG或DlP分组信息。)场景：办理预出院(1)支持护士在办理预出院时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在Hl

40、S端展示审核返U违规行为的内容(2)支持对接HlS系统，当出现强制拦截的规则时，需要处理完才可办理预出院(3)支持对违规填写理由后继续使用(4)支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等总览系统审核结果总览(1)支持查看依从金额、依从金额占比、依从金额环比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、依从率环比的统计数据展示；(2)支持查看依从率最低TOPlO的科室数据；(3)支持查看提醒触发操作次数、提醒触发操作占比、提醒触发操作环比的统计数据；(4)支持按操作类型查看提醒触发操作次数占比的数据(5)支持下钻到依从性统计分析进一步查看依从性更详细的分析数据；

41、(6)支持查看违规金额、违规金额占比、违规金额环比的统计数据；支持查违规人次、违规人次占比、违规人次环比的统计数据展示；(7)支持以分析图形式，查看全院违规金额、违规人次趋势数据分析；(8)支持查看违规金额最高T0P5的科室、院内违规项目数据；(9)支持按违规等级、规则分类查看违规金额占比的数据。(10)支持下钻到科室违规分析、项目违规分析分析进一步查看更详细的分析数据；提醒与预警提醒触发记录(1)提供门诊、住院提醒触发记录追溯功能，支持提醒维度查看具体违规提醒触发记录；(2)支持在选定的时间范围，按医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规数据；支持按违规等级筛选违规数据

42、，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；(3)支持查看违规病例门诊、住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、就诊信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者门诊违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级别、责任医生、责任科室、计费时间等内容；(4)支持筛选和查看临床对提醒触发的具体操作类型；(5)支持筛选和查看临床对违规项目的忽略记录和备案理由；(6)支持下载导出、住院门诊预警记录统计表。在院预警(1)提供住院疑似违规预警记录追溯功能，支持按违规维度审核查看违规记录数据，支持按患者维度查看存在违规的患者数据；(2)支持在选定的

43、时间范围，支持高级筛选进行对比表格数据的复杂筛选；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；(3)支持查看时间筛选范围内整体违规数据，包括违规总金额、违规次数、违规病例数；(4)支持查看按项目分类查看违规金额、次数占比统计；(5)支持查看违规金额、次数toplO的项目；支持查看违规金额、次数toplO的开单科室；(6)支持查看违规病例住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、住院信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者住院违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级另1、责任医生、责任科室、医嘱类型、医

44、嘱时间、计费时间等内容；(7)支持下钻进入患者详情查看，包括违规明细数据、费用明细数据、基本信息数据、诊断手术数据；(8)支持对规则明细进行调整，包括预警等级、预警应用场景(9)支持对规则进行关闭，针对规则明细按患者、按科室进行关闭(此项需进行产品视频演示)(10)支持支持按违规维度/违规患者维度下载导出住院违规数据、违规患者数据。审核与申诉违规审核(1)提供已就诊、已出院患者违规数据查看功能，支持按患者维度查看具体违规数据；(2)支持在选定的时间范围，按医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规病例；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支

45、持自动更新；(3)支持查看费用明细信息，包括违规费用明细以及未违规的费用明细；支持医院项目名称模糊搜索快速定位；支持仅查看人工审核，支持仅看违规；支持查看违规详情，按违规原因查看违规明细，支持查看联合判断项以及多项目关联违规；并支持手动添加扣款功能；(此项需进行产品视频演示)(4)支持查看单据扣款信息；并支持手动添加扣款功能；违规申诉管理(1)支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、申诉状态；(2)支持按规则名称、科室、医生、患者姓名、违规项目等维度筛选进行查看；(3)支持对违规项目进行申诉，填写申诉理由，支持添加上传申诉支撑材料

46、；(此项需进行产品视频演示)(4)提供患者诊断手术信息、费用结算信息查询(5)支持将违规项目转交给其他用户处理(6)支持对违规进行手动分配操作(7)支持下载导出全机构申诉列表和材料；并支持按照违规单导入时的数据进行原表导出(8)支持申诉截止剩余时间查看，支持调整申诉截止时间(9)支持医生直接在工作站查看和填写申诉信息(10)对于限制性药品规则，系统自动梳理申诉重点，辅助医生填写申诉（三）支持查看和复制事前违规提醒填写过的备案理由(此项需进行产品视频演示)(12)支持对接HIS,可快速添加支持申诉材料，包括电子病历首页，出院小结等违规单导(1)支持导入多种类型的违规单入a）支持导入行为类违规单b）支持导入费用类违规单C）支持导入含合并项的违规单d）支持导入初审违规单