《关于病历真实性的专家共识》引出病历质控新思路.docx

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1、关于病历真实性的专家共识引出病历质控新思路1、病历按照完成状态进行划分即时病历是指医务人员在诊疗护理完成后即时书写的病历文件。确定病历是指医务人员在病历文件制作完毕，在特定位置签名，或者使用电子签名，在电子病历系统中提交的病历文件。由两名及两名以上医务人员签名的文件，以对病历文件内容最终负责的医务人员签名为准。如：手术记录、术前小结等，撰写病历文件的经治医师签名，并未意味着该病历文件完成，由主刀医师签字后方可视为病历文件完成。归档病历是指在门（急）诊患者就诊结束，或者住院患者出院后，医务人员完成全部病历文件制作，并加以归纳、整理、装订，移送到病案管理部门存档的病历文件。2、病历规范修改、补正的

2、一般要求（1）纸质病历书写过程中，发现病历内容出现错误时，应当用双线划在错误的内容上，应当保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描、盖、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。狭义电子病历修改应当在电子病历系统中进行。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医学生、试用期医学毕业生记录的病历，应使用本人账号操作，书写后应当由具有本医疗机构执业资格的临床带教教师和指导医师审阅、修改并予确认，方能作为正式病历文书。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。（2）病历书写完成

3、后，患者病情、检查信息、医师查房意见有所改变，影响之前已经确定的病历文件原来的内容，需要补充、更正该内容时，可以采取补正的方式补充、更正，不得直接修改之前已完成的病历内容。（3）病历文件修改者、医疗活动实施者有责任保证病历的真实性，对存在错误、遗漏、不准确的信息，有责任依法进行修改、补正；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。3、病历规范修改、补正的时间和方式即时病历：在书写过程中出现错误、不实内容，可以随时修改,但应当遵守3.2（病历规范修改、补正的一般要求）的要求。确定病历：在病历文件拟书写的内容已经完成，书写病历的医务人员签名、盖章，或者电子病历文件，病历制作者已经在病历系

4、统中点击确认按钮将病历文件提交。其后发现病历文件出现错误、不实内容，或者诊疗意见发生变化，可以在原内容边上以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并做修改，但应当遵守3.2（病历规范修改、补正的一般要求）的要求。归档病历：在原则上不能修改，确有必要修改时，经履行相关审批手续，医疗机构内部管理部门批准后，可以采取在原内容边上以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并做修改。也可以采取向有关单位、人员提供情况说明的方式补正，但应当在病历或者相关管理文件中予以记录，留存相关证据、资料备查。4、病历规范修改、补正的内容病历内容形式修改，是指仅对病历中不涉及患者健康信息、诊疗活动实质

5、信息的错别字、标点符号等进行改动，修改前后病历内容没有发生实质性变化，仅存在形式上的变化。形式上修改对象一般包括:（1）错别字、标点符号错误；（2）依常理、常识即可以判断的显而易见的错误，如日期写成了2月30日；（3）依据病历前后内容即可以判断的错误，如患者姓名“张山”写成了“张三”；（4）其他对病历真实性无实质性影响的错误。病历内容实质修改，是指病历内容修改后导致患者的健康信息、诊疗活动、参保信息发生了实质性变化。病历内容实质性修改应当慎重，一般情况下不得做实质性修改，仅在有证据证明时才可以做实质性修改。但在病历书写过程（未确定的病历）中出现实质性错误（如使用病历模板或者复制粘贴等导致记录与

6、事实不相符）予以修改的情形除外。5、病历修改、补正的禁止情形除病历内容做实质性修改应当慎重外，如具有下列情形之一的，建议一般不做病历修改、补正：（1）患者及其近亲属已经复印了病历的；（2）发生医疗纠纷后，患方已经封存病历复印件的；（3）公安司法机关办案需要已经调取病历原件或者复制件的病历；（4）已经有病历书写者签名的打印病历，不宜对相对应的病历电子文档进行修改、补正；（5）需要患者签字的文件，患者签字后，医务人员不得再作单方面修改，确有必要修改的，须在患者在场的情况下修改,并由患者签字确认。需要患者签字的文件，在患者签字前进行修改时,应由患者对此修改内容单独签字确认；（6）其他可能引起对病历真实性质疑，以及对病历修改或补正行为的合规性产生怀疑，不宜对病历内容做修改、补正的情形。