养老机构护理计划制定标准3-10-10.docx

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1、养老机构护理计划制定标准一、住养老人护理计划书制定人员资质要求必须持有养老护理评估员资质证书，以确保能够运用专业的评估知识与技能，精准地对老人的身体状况、生活自理能力以及心理状态等多方面进行全面且深入的评估，为护理计划的制定提供科学、客观的依据。具备护师资格证书，凭借扎实的护理专业理论知识和丰富的临床实践经验，在护理计划制定过程中能够依据医学原理与护理规范，制定出合理、有效的护理方案，保障老人得到专业的护理服务。拥有在养老机构担任护理主管长达3年以上的工作经历，这使得其在应对各类养老护理场景与问题时，具备丰富的管理经验和敏锐的问题洞察力，能够综合考虑机构的实际运营情况、护理资源配置以及老人的个

2、性化需求，制定出切实可行且具有针对性的护理计划。获得中级养老护理员资质，熟练掌握各种养老护理操作技能与方法，在护理计划中能够合理规划护理服务的具体实施细节，确保每一项护理措施都能得到准确、高效地执行，为老人提供优质、安全的护理服务。二、护理计划书制定要求(一)护理诊断陈述需将所确定的护理诊断（或问题）依据其重要性和紧迫性进行主次排序。通常遵循先现存问题后潜在问题、先紧急后舒缓的基本原则，以便护理人员能够依据轻重缓急有条不紊地开展工作。一般可按照以下三个顺序依次排列：首优问题：这类问题严重威胁老人生命安全，必须立即采取行动予以解决。例如清理呼吸道无效可能导致窒息,绝望情绪可能引发极端行为，组织灌

3、注量改变可能影响重要脏器功能等。中优问题：虽不会直接危及老人生命，但会对其身体机能或情绪状态产生不良影响，导致身体不适或心理困扰。如预感性悲哀可能影响老人的心理健康和康复信心，活动无耐力会限制老人的日常活动和自理能力，慢性疼痛会降低老人的生活质量，皮肤完整性受损容易引发感染等。次优问题：主要是老人在应对生活变化和自身发展过程中所产生的问题，对其生命健康威胁相对较小。比如营养失调（高于机体需要量）可能与饮食习惯或代谢异常有关，娱乐能力缺陷可能影响老人的精神文化生活和社交互动等。（二）预期目标制定护理目标是针对老人及家属设定的切实可行、可测量且能够被观察到的行为目标，其核心作用在于为护理人员提供明

4、确的工作导向，助力预防、消除老人的健康问题,促进老人康复与健康维护。护理目标分类：短期目标：指在一周内老人能够达成的目标，主要适用于病情危急、严重且变化迅速的老人。此类目标旨在短期内缓解老人的紧急健康问题，稳定病情，为后续治疗和护理创造有利条件。长期目标：通常设定为一周以上，甚至可能长达数月。适用于病程较长或处于康复期的老人，如长期卧床需要进行长期康复训练的老人，以及需要长期药物治疗以控制慢性疾病的老人等。长期目标注重老人整体健康状况的改善和生活质量的提升，具有持续性和渐进性的特点。护理目标陈述：主语明确为老人或老人身体的特定部分，若未特别指明，则默认为老人整体。例如在描述老人的行为表现时，主

5、语即为老人本身。谓语采用行为动词清晰表述老人将要完成的具体行动,如说出、叙述、实行、表演、显示等。例如“老人能说出焦虑的心理活动”，准确地表明了老人需要达成的行为动作。包含特定的内容和时间限制，使目标具有明确的指向性和可衡量性。例如“3天内下床进行床边活动”，明确了老人在特定时间内需要完成的具体活动内容；“住院期间不发生压疮”，界定了在老人住院这一特定时间段内需要达成的健康维护目标。明确老人达标的方式：护理人员通过自身专业护理服务促使老人达标，例如护理人员为老人提供康复训练指导，帮助老人恢复肢体功能。医护合作共同助力老人实现目标，如医生制定治疗方案，护理人员配合执行并观察老人的反应，及时调整护

6、理措施。护士、老人及其家属共同协作达成目标，强调了家庭支持在养老护理中的重要性，如家属协助老人进行日常护理操作，配合护士完成康复计划等。制定护理目标的注意事项：护理目标聚焦于老人通过护理干预应达成的预期结果,而非护理行动本身。例如“老人在3天内能叙述术前准备的目的和意义”，重点在于老人能够完成叙述这一行为,而非护士的教导行为。目标设定应充分考虑老人的实际能力和身体状况，确保切实可行。既不能过于简单，失去护理的意义，也不能超出老人的能力范围，导致目标无法实现。目标需在护理专业技能能够解决的范畴之内，同时注重医护之间的协同合作。护理人员应清楚认识到自身的专业边界，对于需要医疗干预的问题及时与医生沟

7、通协作，共同为老人制定全面的健康管理方案。每个目标都应紧密围绕特定的护理诊断或问题，具有明确的针对性。一个护理诊断可能对应多个护理目标，以全面解决老人的健康问题，但一个目标不能同时对应多个护理诊断，避免目标模糊不清，影响护理效果评估。目标陈述中老人的行为标准应尽可能具体、详细，以便于准确评价护理效果。例如使用具体的数字、时间、行为描述等，使护理人员能够清晰地判断老人是否达到了预期目标。（三）护理措施制定护理措施是为预防、减轻或消除老人健康问题而精心设计的具体护理活动内容，是协助老人实现预期目标的关键环节，这些措施也被称为护嘱，其组成要素涵盖：日期与时间：明确记录护理措施的实施时间，便于跟踪护理

8、过程，及时调整护理计划，确保护理工作的连贯性和时效性。行为动词：使用准确、恰当的行为动词描述护理活动,使护理措施具有明确的行动导向。例如“协助”“指导”“监测”“评估”等动词，清晰地表达了护理人员的具体操作内容。具体内容和方法：详细阐述护理措施的具体实施内容和操作方法，包括护理技术的应用、护理用品的使用、与老人的沟通技巧等。例如“协助老人进行每日三次的肢体康复训练，每次训练时长为30分钟，采用循序渐进的方式，从简单的关节活动逐渐过渡到肌肉力量训练”，使护理人员能够准确无误地执行护理措施。计划者签名：护理措施由谁制定谁签名，明确责任主体，便于追溯护理计划的制定过程，同时也体现了护理人员对护理工作

9、的负责态度。不同护理诊断或问题的护理措施侧重点：现存问题：着重制定减少或去除相关致病因素的措施。例如对于存在皮肤完整性受损风险的老人，采取定时翻身、保持皮肤清洁干燥、使用减压床垫等措施，以降低皮肤受压时间和摩擦力，预防压疮的发生。密切监测老人的身体功能状态和病情变化，为及时调整治疗护理方案提供依据。例如对于患有慢性疾病的老人,定期监测生命体征、血糖、血压等指标，观察老人的饮食、睡眠、精神状态等，及时发现异常情况并报告医生。潜在问题：制定预防性护理措施，旨在从源头上杜绝危险状态的发生。如对于有跌倒风险的老人，加强环境安全评估，清除地面障碍物，安装扶手和防滑设施，为老人配备合适的助行器具等，降低跌

10、倒的可能性。持续监测潜在疾病的发生迹象，做到早发现、早干预。例如对于有心血管疾病家族史的老人，定期进行心血管功能检查，监测血脂、心电图等指标，关注老人是否出现胸闷、胸痛、心悸等症状，及时采取预防措施。可能的问题：需要进一步深入搜集相关资料，通过详细的评估和观察，排除或确定护理诊断。例如老人出现不明原因的乏力、食欲不振等症状，护理人员需要全面了解老人的生活习惯、近期用药情况、心理状态等，结合医学检查结果，判断是否存在潜在的健康问题。合作性问题：重点在于监测疾病的发生发展情况，协助医生进行疾病的鉴别诊断，并积极配合医生的治疗方案。例如对于患有多种慢性疾病需要综合治疗的老人，护理人员要密切观察药物治

11、疗效果和不良反应，及时向医生反馈老人的病情变化，配合医生调整治疗方案，同时做好老人及家属的健康教育工作，提高治疗依从性。制定护理措施的注意事项：护理措施具有高度的针对性，通常一个护理目标需要配套多项护理措施，以形成全方位、多层次的护理干预体系。例如为实现老人“在一周内恢复部分自理能力”的目标，可能需要制定包括康复训练、生活技能指导、心理支持、营养支持等多项护理措施。护理措施具有明确的顺序性，护理人员每天需根据老人的实际需求和身体状况，合理安排护理措施的实施顺序。例如对于刚做完手术的老人，首先要关注伤口护理和生命体征监测，待病情稳定后再逐步开展康复训练和饮食调理等护理工作。护理措施务必切实可行，

12、充分考虑老人的身心状况、护理人员的数量与专业技能水平、养老机构的医疗设备条件以及实际的运营管理情况等因素。例如在制定康复训练计划时，要根据老人的身体耐受程度和康复进展情况，选择合适的训练项目和强度，同时确保有足够的护理人员进行指导和协助，训练场地和设备能够满足需求。护理措施应与其他专业人员的工作相互配合、协同一致。与医生保持密切沟通，及时了解老人的治疗方案并配合执行；与营养师合作，根据老人的健康状况和营养需求制定合理的饮食计划；与康复治疗师协作，共同为老人制定个性化的康复方案等。通过多学科团队的合作，为老人提供全面、优质的护理服务。护理措施应得到老人及家属的认可与积极配合，可邀请老人或家属参与

13、护理措施的制定过程，充分听取他们的意见和建议，使护理计划更贴合老人的实际需求和生活习惯，提高护理效果和老人的满意度。例如在制定饮食计划时，了解老人的饮食偏好和禁忌，让老人和家属参与食谱的制定，有助于提高老人对饮食护理的依从性。护理措施必须建立在护理科学及相关学科的坚实理论基础之上，并紧密结合丰富的临床实践经验。护理人员应不断学习和更新专业知识，关注护理领域的最新研究成果和实践经验，以科学、严谨、求实的态度制定护理措施，确保每一项护理活动都具有科学性、有效性和安全性。（四）住养老人护理计划书完成时间护理计划书务必在老人入住后的7天内完成制定工作,以便及时为老人提供系统、全面的护理服务，避免因护理

14、计划延误而导致老人的健康问题得不到及时有效的处理。护理计划书完成后应由护理照料部门主任进行严格把关确认，确保护理计划的科学性、合理性、完整性以及与机构护理标准和规范的一致性。护理照料部门主任凭借其丰富的专业经验和管理能力，对护理计划进行审核评估，提出修改意见和建议，保障护理计划的质量和可操作性。（五）护理计划的评价与改进自护理员开始执行护理计划起，应详实记录护理计划的执行情况，包括老人的各项服务需求是否得到满足，是否存在护理计划书中未涉及但老人实际需求的情况等。一旦发现此类现象，护理员应立即向上级汇报，以便及时调整护理计划，满足老人的个性化需求。护理主管应每两日关注一次护理计划针对老人护理需求

15、的匹配度，检查护理计划是否存在较大偏差或不足之处。若发现护理计划与老人实际需求出入较大，应在一周内及时进行计划调整，确保护理计划能够精准地服务于老人的健康需求，不断提升护理服务质量和效果。三、护理计划书制定流程护理计划书应在对老人完成首次全面评估之后即刻启动制定工作，首次评估是深入了解老人身体状况、心理状态、生活自理能力以及社会支持系统等多方面信息的关键环节，为护理计划的制定提供了丰富、详实的基础数据。在7日内依据首次评估结果以及后续深入了解到的老人信息，逐步完善护理计划书内容，最终形成正式的XXX老人个案护理计划书。在这7天内，护理人员应充分运用专业知识和经验，结合老人及家属的意见和建议，精心设计护理目标、护理措施等核心内容，确保护理计划书的科学性、针对性和可行性。(XXX老人个案护理计划书在执行的一周内，需对其执行效果进行全面评价与分析，根据评价结果及时进行更新调整。在执行过程中，应持续不断地对护理计划进行评价与改进，密切关注老人的病情变化、身体恢复情况以及心理状态等，灵活调整护理措施和目标，以适应老人不断变化的健康需求，为老人提供持续、优质、个性化的护理服务。