医疗机构医院药品质量管理制度（样本）.docx

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1、第一部分药品管理岗位工作职责（一）药事管理和药物治疗学委员会工作职责1 .药事管理与药物治疗学委员会是由院长、业务院长、药剂科主任和相关科室主任组成：药事管理委员会设主任委员1名，副主任委员若干名，院长任主任委员，业务副院长任副主任委员。具有高级技术职称任职资格的药学、临床医学、护理、医院感染和医疗行管人员任委员。药事管理与药物治疗学委员会工作办公室设在药剂科，负责药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。2 .主任委员为会议召集人员，必要时副主任委员受主任委员委托可以召集会议。药事管理与药物治疗学委员会工作制度每季度召开一次例会，专题讨论药事管理与药物治疗学委员会工作。每次会议应形成会议纪要，由

2、主任委员签发后组织实施。3 .药事管理与药物治疗学委员会要依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。4 .药事管理与药物治疗学委员会要按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进行审核。5 .药事管理与药物治疗学委员会监督和督促医院药品供应部门严格按照国家基本药物目录、处方管理办法、国家处方集、药品采购供应管理规范等制定本院药品处方集、基本用药供应目录，编制药品采购计划，按规定采购药品。6 .药事管理与药物治疗学委员会应认真贯彻执

3、行药品管理法及实施细则，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查药品管理法的执行情况，对违犯事件要及时纠正，严肃处理。7 .负责向全院医务人员宣传药政法规，药品监督检查执行情况。8 .负责指导和监督临床合理用药，推广应用临床治疗指南，确保用药安全有效。负责审核医疗科室购人新药的申请及用药计划。9 .负责组织评价新老药物疗效与不良反应；提出淘汰品种意见。10.负责定期检查全院药品，重点检查麻醉药品、精神，药品、贵重药品等管理和使用情况。11 .负责支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测，指导和协助医院制剂的开发和应用。12 .负责及时处理解决医院医疗用药中的重大问题和医疗事故。13 .药事管理

4、与药物治疗学委员会的工作应有完整的记录和档案。（二）药剂科全面质量与安全管理组织及任务1 .全面质量与安全管理小组的组成：在院质控科的领导下，成立药剂科质控小组（简称质控小组）。组长由药剂科主任担任，副主任担任副组长（常务）。各室组质量管理员任组员（负责人与主管药师）。2 .质控小组的主要任务（1）定期（每月）检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。（2）定期（每月一次）检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。（3）定期（每月）检查护士工作站药品质量和特殊药品管理情况（主

5、要由药房执行，质控小组每季度检查一次，督导持续性改进情况）。（4）定期（每月）到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。（5）定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。（6）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。（三）药学工作质量与安全管理考核指标（质控指标）根据药品管理法、医疗机构药事管理办法和医院工作质量管理考核等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制

6、定以下质量与安全管理考核指标：1 .调剂工作：各项工作均符合要求（1）门诊处方总数复核率100%.（2）门诊处方合格率三95%（抽查100张处方）。（3）住院处方复核率90%,处方双签字率90%。（4）发药出门差错率1/10000。（5）中药饮品误差5%。（6）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。（7）无伪劣药品和“四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。（8）建立各种管理制度。（9）药品质量严格把关，标签、标识清晰。（10）抗菌药的金额占总药品金额的2030%。抗菌药使用率：住院W60%、门急诊40%；普通门诊W20%,每星期滚动通报促使临床持续性改进。

7、（11）药品收入占总收入比例W45%。2 .药库管理指标（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。（4）库存药品总金额月。（5）年报损率V%。（6）药品供应满足率96%,中药院内配合率90%。（7）每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。（8）药品储存合理，药品完好率100%,中药饮片95%。（9）月报有效期药品预警。3 .临床药学室（1）协助处理科务工作并做好记录。（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期

8、出各有关报表。（3）每月编辑一份药讯。（4）做好药品知识的宣传工作。（5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。（6）收集药学情报资料做好药学咨询。（7）做好工作日志，及反馈信息。（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。4 .药学工作管理情况考核主要指标（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。（3）药品仓

9、库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。（4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。（5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。（四）药学工作质量管理实施办法（质控措施）1 .加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等

10、级医院管理的核心，“上等达标”是关系到整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。2 .组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。3 .搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。4.抓好事后控制：质控小组定期（每月）检查各室组工作质量和管理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反

11、馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。（五）药品采购人员工作职责1、为使购进的药品符合质量标准。采购员具体负责药品购进工作。2、负责索取供货单位的有效证件，填写首营企业、首营品种审核表。3、编制购进计划，签订购进合同，做好购进记录。4、协助对药品质量的查询、投诉及事故的处理工作。5、做到购进品种的票、帐、货相符一致。（六）验收员工作职责1、为使入库的药品质量符合有关标准。验收员根据药品质量验收制度和程序对进入企业的药品按照法定质量标准和合同规定的质量条款，逐批验收，并达到抽样数量。2、验收时重点验收外观性状、内外包装标识。对贵重、特殊药品加强验收，对首营品种查看检验报告书，进口药品查看

12、进口检验报告书和进口药品注册证，对销后退回的药品重新验收和抽样检查。3、对验收合格药品应填写入库通知单与保管员办理交接手续。4、对验收不合格药品请质量管理小组进行复查。5、规范填写验收记录，字迹清楚，内容真实，项目齐全，批号数量准确，并签章负责。（七）养护员工作职责1、为确保在库药品符合质量标准，养护员负责执行药品养护制度，并按养护操作程序对在库药品进行养护。2、坚持预防为主的原则，按照药品的理化性能和储存条件，结合库房的实际情况，指导保管员分类合理存放药品。3、对在库药品进行循环养护、检查，对物理外观易发生变化和近效期药品及储存日久、滞销品种加强养护措施，必要时抽样送检。4、养护检查中发现质

13、量有问题的药品，应挂“暂停发货牌”并通知质量管理员进行复查，做好处理全过程记录。5、做好库外温湿度记录，根据记录采取养护措施。6、正确使用养护设备及仪器，定期检验保养，确保正常运行。7、负责建立养护档案。（八）保管员工作职责1、为保证药品在储存、保管过程中的质量，保管员具体负责药品的储存、保管、出库工作，并严格执行制度和操作程序。2、按药品性质和储存要求分类储存保管，做到按批号堆垛放置。3、保持库房整洁，堆垛牢固，实行色标管理，文明操作，对因失误造成的损失负具体责任。4、出库要按“先进先出”、“近期先出”、“按批号发货”的原则，做到票、帐、货相符。5、药品出库复核时，按发货凭证对实物进行质量检

14、查和数量项目的核对，并做好出库复核记录。6、按制度规定填写近效期药品报表，及时登记到反映台。7、对不合格药品要专区存放，并做出明显标志。8、在养护员的指导下，做好库内温湿度记录并根据实际情况采取调控措施。第二部分药品质量管理制度（一）药品购进管理制度1、为认真贯彻执行中华人民共和国药品管理法等有关法律法规，严格把好药品购进质量关，确保依法购进并保证药品质量，特制定本制度。2、进货人员应经专业知识及有关药品法律、法规培训，考试合格，持证上岗。3、严格执行本单位“进货质量管理程序”的规定，坚持“按需进货，择优采购、质量第一”的原则，确保药品购进的合法性。在采购药品时应选择合格供货方，对供货方的法定

15、资格、履约能力、质量信誉等进行调查和评价，并建立合格供货方档案；审核所购入药品的合法性和质量可靠性，并建立所经营药品的质量档案；对与本单位进行业务联系的供货单位销售人员，进行合法资格的验证、并留存复印件存档。4、制定的药品采购计划，应经分管领导（药事管理委会）审核。5、与供货单位应签订药品采购质量合同，明确质量条款。6、购进药品应开具合法票据，做到票、帐、物相符，票据和凭证应按规定保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。7、购进药品应按规定建立完整的购进记录。购进记录注明药品名称（通用名称）、剂型、规格、有效期、生产厂家、批号、供货单位、购进数量、购货日期等项内容。购进记录应保存至超过药品有

16、效期一年，但不得少于三年。8、购进进口药品要有加盖供货单位质管部门原印章的进口药品注册证或医药产品注册证和进口药品检验报告书复印件。9、购进特殊管理药品应严格按照国家有关管理规定执行。10、采购人员应及时了解药品的库存结构和使用情况，合理制定购进计划，在保证满足使用需求的前提下，避免药品因积压、过期失效等造成的损失。（二）药品供货企业和购进药品合法资质审核为保证药品的购进质量，把好药品购进质量关，根据中华人民共和国药品管理法等法律、法规特制定本制度。1、单位应严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，确保供货单位和所经营药品的合法性。2、购进药品时必须索取以下资料购进药品时，应索取加盖供货单

17、位原印章的合法证照复印件、药品质量标准、药品生产批准证明件；购进国家规定实施批签发制度的药品还应索取生物制品批签发合格证。与本单位进行业务联系的供货单位销售人员，应提供药品销售人员身份证复印件、加盖委托企业原印章和企业法定代表人印章或签字的法人委托授权书复印件，并标明委托授权销售药品的品种、地域、期限、销售人员的身份证号码；索取供货单位开具的标明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容的销售凭证。（三）药品验收管理制度1、为确保购进药品的质量，把好药品的入库质量关，根据中华人民共和国药品管理法等法律、法规，特制定本制度。2、药品质量验收应由专职质量验收人员负责。3、验收员应根据

18、购货合同及随货同行单内容，对到货药品进行逐批验收。4、验收药品应在待验区内进行，在规定的时限内及时验收。一般药品应在到货后1个工作日内验收完毕，特殊管理药品及需冷藏药品应在到货后1小时内验收完毕。5、特殊管理药品和贵重药品应由双人进行验收。6、验收时应根据有关法律、法规的规定，对药品的包装、标签、说明书以及有关证明文件进行逐一检查药品包装的标签和所附说明书上应有生产企业的名称、地址，同时标有药品的通用名称、规格、批准文号、产品批号、生产日期、有效期等。标签或说明书上还应有药品的成份、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项以及贮藏条件等；验收整件药品包装中应有产品合格证；验收特殊

19、管理药品、外用药品，其包装的标签或说明书上要有规定的标识和警示说明。处方药和非处方药按分类管理要求，标签、说明书有相应的警示语和忠告语；非处方药的包装有国家规定的专有标识；验收中药饮片应有包装，并附有质量合格的标志，每件包装上，中药饮片应标明品名、生产企业、生产日期等内容，实施批准文号管理的中药饮片还应注明药品批准文号；验收进口药品，其内外包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号，其最小销售单元应有中文说明书。进口药品、港、澳、台药品应凭加盖供货单位质管部门原印章的进口药品注册证、医药产品注册证、进口药品检验报告书、生物制品进口批件、进口药材批件复印件验收；验收首营品种，应有与首

20、批到货药品同批号的药品出厂检验报告书。7、验收药品应按规定进行抽样检查，验收抽取的样品应具有代表性。对验收抽取的整件药品，验收完成后加贴明显的验收抽样标记，进行复原封箱。8、验收药品时应检查有效期，一般情况下有效期不足8个月的药品不得入库。9、对验收不合格的药品，应填写药品拒收报告单，按规定程序上报。10、应做好“药品质量验收记录”，记录内容包括供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等项目。并将验收记录保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。11、验收合格的药品，验收员注明验收结论。12、验收完毕后，填写入库通知单，与仓库管

21、理员交接，入库。（四）药品储存管理制度为保证对药品仓库实行科学、规范的管理，正确、合理地储存，保证药品储存质量，根据中华人民共和国药品管理法特制定本制度。1、要按照安全、方便、节约、高效的原则，正确选择仓位，合理使用仓容，“五距”适当，堆码规范、合理。2、应按照仓储规模的需要，配备符合规定要求的底垫、货架等储存设施，配置必要的库房温湿度监测和调控设施。3、应设置温湿度条件适宜的仓库。常温库温度在0-30。C之间，阴凉库温度W20C,冷库温度在2-10。C之间，各库房相对湿度应控制在45%-75%之间。根据药品储存条件要求，应将药品分别存放于常温库、阴凉库、冷库。对有特殊温湿度储存条件要求的药品

22、，应设定相应的库房温湿度条件，保证药品的储存质量。4、按照药品性能，对药品应实行分区、分类和分库储存管理。具体要求：药品与医疗器械分库存放；药品与非药品、内服药与外用药应分区存放；人用药与消杀品、性能相互影响、易串味的药品、中药饮片要分别存放；危险药品应专库存放并有安全消防设施。5、库存药品应按药品批号及效期远近依序集中码放，不同批号药品不得混垛。6、根据季节、气侯变化，做好库房温湿管理工作。每日上、下午定时各一次观测并记录“库房温湿记录”并根据库房条件及时调节温湿度，确保药品储存安全。7、药品存放实行色标管理。待验区、退货药品区一一黄色；合格品区、零货称取区、发货区一一绿色；不合格品区一一红

23、色。8、医疗用毒性药品、麻醉药品和第一类精神药品，按规定管理。9、对不合格药品进行控制性管理，发现不合格药品按规定的要求和程序上报。10、实行药品的效期储存管理，对效期不足8个月的药品应按月进行催销，并作好催销记录。11、储存中发现有质量问题的药品，应立即将陈列和库存药品集中控制，报质量管理小组处理。12、做好库存药品的帐、货管理工作，确保帐、票、货相符。13、保持库内环境、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。14、仓库应建立药品保管卡，动态、及时记载药品的进、存、出状况。注：“五距”是指药品货位之间的距离不小于100厘米；垛与墙的间距不小于30

24、厘米：垛与屋顶（房梁）间距不小于30厘米；垛与散热器或供暖管道间距不小于30厘米；垛与地面的间距不小于10厘米。（五）药品养护管理制度为规范仓储药品养护管理，确保储存药品质量，根据中华人民共和国药品管理法特制定本制度。1、配备相应的专职（或兼职）养护人员，养护人员具备相应的养护知识。2、坚持以预防为主、消除隐患的原则，开展在库药品养护工作，防止药品变质失效，确保储存药品质量的安全、有效。3、质量管理小组负责对养护工作的技术指导和监督，包括审核药品养护工作计划、处理药品养护过程中的质量问题，监督考核药品养护的工作情况等。4、养护人员应配合仓管人员做好库房温湿度监测和调控工作，根据库房温湿度状况，

25、采取相应的通风、降温、增温、除湿、加湿等调控措施，并做好记录。5、根据库存药品流转情况，药库按季度进行药品质量的养护，药房按月进行药品质量检查，并做好养护记录，养护记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。6、对中药饮片按其特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法进行养护。7、对效期不足8个月的近效期药品，应按月填报“近效期药品催销表”。8、建立仓储设施设备的管理台帐及档案，对各类养护设施设备定期检查、维护、保养，做好记录，记录保存二年。9、对养护中发现有质量问题的药品，应暂停发货，悬挂明显标志，通知质量管理小组及时进行复查处理。10、定期汇总、分析和养护工作信息，并上报质量管理机构。（六）药房

26、药品陈列管理制度为保证药房陈列药品质量，根据中华人民共和国药品管理法，特制定本制度。1、药品陈列货架及柜台，陈列货架柜台应保持清洁卫生。2、陈列场所应配备监测和调节温湿度的设施设备。每日巡回检查药品陈列条件与保存环境，发现不符合药品正常陈列要求时，应及时调控。每天上、下午各一次在规定时间对陈列场所的温湿度进行观察记录。3、药品应按品种、用途或剂型分类摆放，标签放置正确、字迹清晰。4、药品与非药品分柜陈列，内用药与外用药、性质互相影响、易串味的药品应分柜存放，标志明显、清晰。5、需冷藏的药品应存放在符合规定的冷藏设施中。6、危险药品不得陈列，如需陈列，只能陈列空包装。7、毒性药品、麻醉及一类精神

27、药品应按规定管理。8、拆零药品存放于拆零专柜，并保留原包装的标签。并做好拆零药品记录。9、如需避光、密闭储存的药品不应陈列，如要陈列，陈列空包装。10、凡上架陈列的药品，应按月进行检查，并做好陈列药品的质量检查记录，发现质量问题及时下架，并报质量管理小组。（七）药品调配和处方审核管理制度为对处方药实行有效管理，确保人民群众的用药安全有效，特制定本制度。1、实行处方调配管理的药品主要的指国家正式公布的处方药、中药饮片处方调配，毒性中药和麻醉中药等药品。2、处方调配人员须经专业或岗位培训，考试合格凭核发的职业资格证书（岗位合格证书）后持证上岗，处方审核员应具有药师以上技术职称。3、处方药必须凭医师

28、开具的处方，经处方审核员审核签字后方可调配和销售，调配员均应在处方上签字，处方保存两年备查。处方一次有效。4、毒性、麻醉中药饮片必限量销售，每次处方剂量不得超过2日极量，不符合国家有关规定的不得调配。5、对处方未注明“生用”的毒性中药，应付炮制品。6、民间自配单、秘、验方需用毒性中药，购买时，开具本单位或城市街道办事处、乡（镇）人民政府的证明信，方可销售，每次用量不得超过2日极量。7、药房内处方审核人员应在岗在位，并佩带标明姓名、技术职称等内容的胸卡。8、对配伍禁忌或超剂量的处方，应拒绝调配，必要时，需经原处方医师更正重新签字后方可调配销售。药房人员严禁擅自更改处方内容。9、处方所列药品，不得

29、擅自更改或代用。10、调配处方应严格按以下规定的程序进行（1）处方调配员收到的处方交与处方审核员进行审核；（2）审核员收到处方后应认真审查处方的姓名、年龄、性别、药品剂量及医师签章、处方单位。如有药各书写不清、药味重复或有配伍禁忌、“妊娠禁忌”及超剂量情况，应向患者说明情况，经处方医师更正签字后方可调配，否则拒绝调剂；（3）处方经审核合格审核员签字后，交由调配人员进行处方调剂；（4）调配处方时，应按处方逐方、依次操作，调配完成，经核对无误后调配人员在处方上签字，交由审核员审核；（5）审核员依照处方对调配的药品进行审核，审核无误后交由调配员发放；（6）调配员发药时应认真核对姓名、药剂量，同时向顾

30、客说明需要特殊处理药物及煎煮方法、服法、用量等注意事项。（八）药品拆零管理制度为方便患者合理用药，规范药品拆零行为，保证药品使用质量，特制定本制度。1、拆零药品是指所销售药品最小单元的包装上，不能明确注明药品名称、规格、服法、用量、有效期等内容的药品。2、药品质量管理组织应指定专人负责药品的拆零销售工作。拆零销售人员应具有高中以上文化程度，由地市以上食品药品监督管理部门考试合格，发给岗位合格证书，且身体健康。3、药房和药库应设立专门的拆零柜台或货架，并配备必备的拆零工具，如药匙、瓷盘、拆零药袋、医用手套等，并保持拆零用工具清洁卫生。4、拆零后的药品，应相对集中存放于拆零专柜，不能与其他药品混放

31、，并保留原包装及标签。5、拆零前，应检查拆零药品的包装及外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品，不得拆零销售。6、药品拆零销售时，应在符合卫生条件的拆零场所进行操作，将药品放入专用的拆零药品包装袋中，写明药品名称、规格、服法、用量、有效期及厂家名称，核对无误后，方可交给顾客。7、拆零药品不得陈列在开架陈列柜台中。8、拆零后的药品不能保持原包装的，必须放入拆零药袋，加贴拆零标签，写明药品名称、规格、服法、用量、批号、有效期。9、应做好拆零药品销售记录，内容包括：药品通用名称、规格、批号、有效期、拆零数量、拆零销售起止期、操作人等。（九）特殊药品管理制度为强化特殊管理药品的经营管理工作，有

32、效地控制特殊管理药品的进、存、销行为，确保依法经营，根据中华人民共和国药品管理法等法律、法规，特制定本制度。1、特殊管理药品，是指国家规定有特殊管理办法的医疗用诊断或治疗药品。2、使用特殊管理药品应经药品监督管理部门依法批准。3、特殊管理药品必须从具有相应合法资质的药品生产企业或经营企业购进。4、业务部门负责审核特殊管理药品供货单位的合法资质，并索取相关证明资料，建立档案。5、对购进的麻醉药品、一类精神药品和毒性药品必须实行双人验收，第二类精神药品应由专门的验收人员进行入库质量验收，并做好验收记录。6、购进的特殊管理药品包装的标签或说明书上必须印有规定的标识。7、麻醉药品、一类精神药品和毒性药

33、品必须储存于专用仓库或专柜，双人双锁，专帐记录，专库应配备安全防盗措施。第二类精神药品应存放在相对独立的专门区域，实行专人管理。8、应加强特殊管理药品的帐货管理，做到帐、货、票相符，发现差错应认真查找原因，并按规定及时向药监、公安部门报告。9、销售特殊管理药品应按类别分别记录，并按规定将处方留存备查。10、不合格品种应按规定的程序办理报告、确认、报损、销毁，需报损、销毁的特殊管理药品必须报食品药品监督管理部门批准后监督销毁，并做好销毁记录。（十）不合格药品管理制度药品是用于防病治病的特殊商品，其质量与人体的健康密切相关。为严格不合格药品的控制管理，严防不合格药品发放，确保消费者用药安全，特制定

34、本制度。1、质量不合格药品不得采购、入库、销售和使用。凡与法定质量标准及有关规定不符的药品，均属不合格药品，包括：药品的内在质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品；药品的外观质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品；药品包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品；法定药检所的检验报告中确定的为假药、劣药的药品；食品药品监管部门下达的有关药品质量问题的文件、通知及质量通报等的药品。2、在药品验收、储存、养护、上柜、销售、使用过程中发现不合格药品，应放于不合格药品库（区），及时进行处理。3、在检查过程中发现不合格药品，应及时通知仓储、使用等岗位立即停止出库和使用，同时将不合格品集中存放于不合

35、格药品库，及时处理。4、上级食品药品监管部门监督检查、抽验发现不合格品，应立即停止销售、使用。同时，将不合格品移入不合格药品库（区），做好记录，等待处理。5、不合格药品应按规定进行报损和销毁不合格药品的报损、销毁由质量管理小组统一负责，其他各岗位不得擅自处理、销毁不合格药品；不合格药品的报损、销毁由仓库及药房有关人员提出申请，填报不合格药品报损有关单据；不合格药品销毁时，应填写“报损药品销毁记录”。销毁特殊管理药品时，应在食品药品监督管理部门监督下进行。6、对质量不合格的药品，应查明原因，分清责任，及时制定与采取纠正、预防措施。7、明确为不合格药品仍继续发货、使用的，应按经营责任制、质量责任制

36、的有关规定予以处理，造成严重后果的，依法予以处罚。8、应认真、及时、规范地做好不合格药品的处理、报损和销毁记录，记录应妥善保存至少五年。（十一）药品有效期管理制度1、药品有效期是指药品在规定的贮存条件下，能够保持质量合格的期限，要求使用单位在规定的期限内使用，药品管理法规定，超过有效期的药品按伪劣药品处理。为了保障临床用药安全有效，防止药品过期失效，造成损失，特制定本制度。2、药品的采购应根据我院临床用药的需要对购进药品的数量进行科学预计，并应遵循勤购勤销的原则，尽量减少药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品（生物制品不少于六个月、其它药品不少于一年）。3、验收时检查效期，并按效期先后

37、在帐目上登记。库房内要设“效期药品一览表”，将每批药品失效期的先后分别标明，使之一目了然。方法是在一个小牌上注明数量和失效日期，挂在该药品堆架下。每次购进新货时，再按效期先后作适当调整，发药时取排在最先的该批药品。这样，从货架上可以反映销存情况，库房人员可以通过效期药品一览表掌握到货、发货的效期情况。4、按照药品的储存条件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。每一货位要设货位卡，注明效期与数量，记录发药、进药情况应与“效期药品一览表”相一致。5、各药房从药库领取药品时，应控制品种、数量和有效期，有效期药品应按批号存放，遵循先进先出、近期先出和按批号发货的原则。既要保障临床用药的需要，又要防止过

38、期失效。6、药品的有效期应专门登记，并由科室药品质量管理人员定期（每周）到各药房、药库检查并作好登记，发现临近失效期且用量较少的药品要及时向科室报告，以便各药房间调剂使用。不能调剂或调剂后不能在有效期内用完的品种应及时与药品供应商联系退货事宜。7、药房对距失效期3个月的常用药品不能领用；发给患者带走的效期药品，必须计算在药品用完前有一个月的时间；院内使用的效期药品应在距失效期前1月发出。失效的药品不能发出。（十二）药品有效期的管理措施如何做好药品效期的有效管理是每个药师必须面对的问题,也是保证患者用药安全有效,减少资源浪费的一项重要工作。具体做法及措施介绍如下：1药品有效期的管理（1）科学计划

39、按需请领合理的计划和库存是确保药品有效期规范管理的前提条件为了使储备的药品既能保证正常使用，又能做到不积压,药房负责人、药品有效期主责人每个星期五上午联合办公,依据本药房药品实际销量,共同研究制定下一周请领计划，一般情况下每周星期一、三、五领取药品;特殊情况随时请领,药房对有效期长、用量大、需皮试的药品,根据季节、疾病种类、通常使用量、货源情况等加大请领量,减少领药次数,避免因频繁变更批号，药品断货等原因，给病人用药造成不便;对临床使用量少,但须必备的药品，我们结合临床情况贮备单病人2个疗程的药量,根据实际使用情况再及时补充;对肿瘤科择时化疗使用的部分贵重药品，实行零贮备，病人入院后需使用时,

40、临床科室提前通知药房请领相应数量的药品,保证病人的正常治疗;对贮存条件要求特殊的药品,根据药房的贮藏设施和空间大小，定量请领,防止药品在有效期内质量受到影响。加强请领入库验收药房请领药品入库时，除按常规进行验收药品外,药品批号、有效期是验收的重点，一般情况下有效期低于6个月的药品不得请领入库,特殊情况必须使用的做到按需限量请领,快速使用，不留库存。加强信息化管理要求库房入库药品时必须按医院网络管理系统要求,用计算机如实录入药品的生产批号、生产日期和有效期等项目，不准缺项,系统内设置药品的批号查询、效期查询、统计、滞销、过期报警等功能，以便于药房利用计算机网络统一管理和统计药品的有效期。（2）药

41、品有效期的月盘查制度坚持药品单品种管理制度，实行各药房每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存,盘存中除要求单品种药品帐物相符外,重要的一项工作就是详细查看药品的有效期,对发现近效期药品，即有效期在6个月以内（含6个月）的药品,要详细填表记录其品名、规格、剂型、数量、批号、有效期、生产厂家等，由负责药品有效期管理的药师核查、汇总,上报药剂科主任,并协调处理，这样既定期查看药品的有效期,又没有重复工作,方便易行。（3）建立有效期药品专人负责制选择业务精、责任心强的药学专业人员负责药品的有效期管理,近效期药品的定期检查、统计筛查、登记上报工作和药房药品请领工作，根据每月盘存时工作人员盘查出的近效

42、期药品信息,利用管理系统提供的有效期药品统计数据及以往近效期药品上报情况，筛查数据，上报当月过期药品和近效期药品的品名、数量、批号、有效期情况等,报表一式两份,提出处理意见后,一份上报科主任，以便药剂科综合分析、分类处理;一份留存备查，同时根据以上数据负责调整每周的请领计划和近效期药品的协调使用。（4）近效期药品的分类管理与警示建立近效期药品的分类管理,设警示标牌。为了科学管理近效期药品，防止过期浪费,凡进入药房的药品均分类管理，大于6个月使用时间的药品为一类,不作标示;大于3个月小于等于6个月为二类。（5）加强医务人员的培训工作开展临床药学工作，旨在通过药师下临床指导合理用药,但因合理用药理

43、念的缺乏,导致此工作收效甚微，因此医院可以定期开展医务人员的培训I,来提高合理用药水平。每一位住院病人所用的药品都是由医生下医嘱而实施的，医生的专业水平和业务素质都直接影响着病人的治疗以及药品费用，加强医务人员的培训I,减少不必要或不合理用药是降低医疗和药品费用的关键。让医生树立科学用药观,在减轻病人身体疾患的同时也要减轻病人的经济负担，于国于民以及于医生自身都有非常重要的意义。实践证明医院通过制定临床各科药品比例、进行临床药学查房、监控大处方以及审核药品采购等制度,将医院药品比例控制在30%左右都是可行的，控制药品比例应该多管齐下,这样才能科学合理，既控制药品比例又不至于影响医疗。药库药品效

44、期管理流程实施部门药库流程编号YJ-O12流程保管、养护不当，致使药品质哮发生变异；4、质量事故的报告程序了发生重大质量事故，if效期检查周期J一小时内上报食品药品监督管理部门；认真查清事故原因，并在一日内向药品监督管理部门作出书面汇报；发生一般质量事故的，应在当天认真查清事故原因，及时处理。5、发生事故后，应及时采取必要的控制、补救措施。6、在处理事故时，应坚持“三不放过”原则，即事故原因不查清不放过，事故责任者和员工没有受到教育不放过，未制定整改防范措施不放过。（十四）出库复核制度1、保证出库销售的药品质量合格，有效地杜绝不合格药品的流失。保管员在药品出库时，必须有出库凭证，保管员应对出库

45、凭证与实物进行质量检查和数量核对，如有问题及时与开票员联系，对“白条”、“借条”等手续不符合规定的，保管员应拒绝发货。发现有如下问题应停止发货，并报质量管理小组处理药品包装内有异常响动和液体渗漏；外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象；包装标识模糊不清或脱落；药品已超出有效期。2、药品出库后，保管员发现差错时应立即追回并进行补救。3、因特殊原因退回的药品（包括向供货单位换货）及滞销报损的药品，做好记录，以保证每个批号药品进出相符。4、毒性中药材、罂栗壳、贵重中药材出库要双人复核。5、在救灾、抢险、急救等特殊情况下，可先发货后补办手续。6、按规定作好出库复核。核查无误后经复合人员

46、签字方可出库。（十五）药品质量档案管理制度为确保质量管理工作的有效开展，建立高效畅通的质量信息渠道，充分发挥质量信息的作用，根据中华人民共和国药品管理法等相关法律、法规，特制定本制度。1、质量信息是指单位内外环境对单位质量管理工作产生影响，并作用于质量控制过程及结果的所有相关因素。2、质量信息包括以下内容国家有关药品质量管理的法律、法规及行政规章等；食品药品监督管理部门监督公告及药品监督抽查公告；市场情况的相关动态及发展导向；药品供应单位经营行为的合法性及质量保证能力；单位内部各环节围绕药品质量、环境质量、服务质量、工作质量各个方面形成的数据、资料、记录、报表、文件；客户及患者的质量查询、质量

47、反馈和质量投诉等。3、对质量信息进行及时的收集、汇总、分析、传递、处理，并负责对质量管理信息的处理进行归类存档。4、质量信息的收集必须做到准确、及时、高效、经济。5、对异常、突发的重大质量信息要以书面形式，及时向负责人反馈，确保质量信息的及时畅通传递和准确有效利用。（十六）制度考核制度为使各项质量管理制度能严格得以贯彻执行，确保本单位药品质量管理工作有效开展，不断提高本单位药品质量，依据药品管理法等法律法规，特制定本办法。1、根据本院实际情况，经研究决定：a）分管院长、药事管委员会负责本单位的检查与考核，质管小组监督整改落实情况；b）制度执行情况检查与质量考核每半年进行一次，半年初进行；C）管理工作自查每年进行一次（一般12月份进行），可结合第4季度质量考核进行，并按制度实施（管理职责、人员与培训、设施和设备、进货与验收、陈列与储存、服务等六大方面）进行。自查后应写出自查报告、上报分管院长（药事管委会）。3考核办法：一般结合规章制度，按岗位查档案、质量记录、查现场、访谈的方式进行，并详细记录，记录保存三年备查。4根据考核情况，结