医保反欺诈大数据应用监管服务采购需求.docx

《医保反欺诈大数据应用监管服务采购需求.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保反欺诈大数据应用监管服务采购需求.docx（11页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、医保反欺诈大数据应用监管服务采购需求一、项目目标随着多层次医疗保障体系逐步建立健全，医保管理的人数和基金总量逐年增长，海量的医保数据和复杂的医疗行为，使得医保基金监管的压力日益增大。而医保基金安全稳定运行事关每一位参保群众的切身利益。党中央、国务院历来高度重视医保基金安全及医保基金监管工作，明确要求加强基金使用监管。本服务项目旨在发现医保领域的违规行为线索和防止欺诈行为的技术服务项目。对标国家反欺诈试点政策要求，结合国家、省和XX市医保监管的实际需求，针对各类监管对象的业务特征、数据特征和违规特征等，充分发挥医保数据要素价值，利用数据挖掘、大数据分析、人工智能技术等综合手段，有效识别住院、门诊

2、医保数据中的不合理或欺诈行为，对DlP支付方式下的医疗行为异化进行预警，以期助力实现医保监管数字化转型，进一步提高XX市医保智能监控效能，最终实现医保监管能力的全方位提升。二、项目服务内容本项目主要包括大数据模型的构建和大数据模型应用服务。利用大数据技术,通过模型的构建，对住院、门诊医保数据中存在的不合理或欺诈行为进行有效识别，针对各类违规场景输出有效的违规数据或对DIP支付方式下的住院医疗行为异化进行预警。（一）数据采集和标准化服务1 .数据采集服务按照分析数据的时间范围、医保区划等条件，获取就诊、费用明细、结算、结算诊断等关键业务信息；同时获取相关的主数据信息，包括参保人信息、参保信息、机

3、构信息、医师信息、药店信息；或根据模型主题，获取参保单位信息、门慢门特登记信息等信息，依据模型构建内部参考数据的标准，完成对码转换等预处理。2 .标准化服务主要包括数据质量评估和数据清洗处理，确保模型运行的精准性和模型挖掘的准确性。数据质量评估是对预处理后的数据质量做评估，输出质量评价结果，展示数据质量问题及其对模型运行结果的影响度。数据清洗处理是根据质量评估结果，剔除低质量数据和脏数据；同时，根据业务主数据，如参保人、机构等，提高其他业务数据的质量，确保输入模型数据的准确性。（二）大数据模型构建服务大数据模型构建是通过分析各类违规场景的不同特征，运用特定的大数据算法构建能有效识别医保领域不合

4、理或欺诈行为的大数据模型。本项目的大数据模型构建服务主要包括以下13类场景的模型构建。1 .低标住院模型：重点筛查定点医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，或者诱导无住院需求的参保人住院，以进行全身检查的方式套取医保统筹基金的违规情形。2 .分解住院模型：重点筛查定点医疗机构将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院，以增加出院人次或降低住院次均费用的违规情形。3 .住院异常病例模型：重点筛查一段历史时期内的病例出现高度相似且频次高的违规情形。4 .DIP编码套高或套低模型：重点筛查把严重程度不太高的疾病，通过编码提高，或者创造并发症或提高并发症严重程度

5、，进入较严重疾病的病种；将高均费病组的治疗故意转移到低均费病组结算而获得更多支付利润的违规情形。5门诊异常模型：重点筛查次均费用、检查费用占比等数据较同类型同等级医疗机构高的；相同规格药品价格高于其他机构、人均费用高等特点的定点零售药店或门诊；门诊就医频繁、单次门诊就医金额异常、门诊就医足迹多、结队门诊就医的参保人员等违规情形。6 .重点药品监控模型：重点筛查医保结算费用排名靠前、涨幅过快的药品或昂贵中药饮片等重点监控药品，挖掘重点药品被异常销售的不法行为，如：频繁开药、重复开药、超量开药、虚假开药等违规情形。7 .过度诊疗模型：重点筛查违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的

6、诊疗、检查项目的行为。例如伪造检验、化验等检查项目、虚构中医理疗、设备理疗等理疗项目等违规情形。8 .门诊慢性病诊疗异常模型：重点筛查参保人未达门诊慢性病认定标准，凭借门慢病人身份或资质，在就医过程中未定期开具门慢相关药品或超量开具药品、过度使用诊疗服务等违规情形。9 .项目串换项目模型：重点筛查定点医疗机构将医保目录外的自费项目串换为医保目录内项目，或将非医疗类项目串换为医保目录内项目等违规情形。10 .参保人风险画像模型：对区划内的就诊参保人，识别分析参保人日常数据，形成参保人画像。11.医疗机构风险画像模型：对区划内的就诊医疗机构，识别分析医疗机构运行情况，生成医疗机构画像。12 .医师

7、风险画像模型：对区划内医疗机构的医生，识别分析医生日常数据，生成医生画像。13 .就诊服务风险画像模型：对区划内的就诊数据，识别分析就诊信息，生成就诊画像。（三）大数据模型应用服务通过开展问题线索核查的方式，校验模型的精准性、适用性，配备专人配合医保部门进行现场核查，确认是否存在欺诈、骗取、套取医保基金行为。L疑似违规核查对算法模型发现的异常数据及存在违规的嫌疑数据进行初步审核，排查明显没有问题的正常业务数据，针对不明确或存在嫌疑的数据提交相关业务部门，对于可疑数据进一步确认。2稽查清单生成针对需要进一步核查的可疑数据，提供可供相关业务部门开展核查所需的各维度数据。（四）服务基础环境搭建服务为

8、支撑本服务项目的顺利实施，大数据模型的运行需要不同类型的服务器计算资源进行配合，针对不同的功能需要不同配置的计算机资源，包括数据存储服务器、模型分析服务器和模型运行所需的基础软件和应用软件，共同来支撑大数据模型分析的高性能和高可用需求。模型部署所需计算机软硬件资源均由供应商按要求自行准备，且需符合信息技术应用创新要求并无版权争议，按要求部署在XX市政务云信息技术应用创新专区。三、项目服务要求供应商应当充分了解项目采购需求，并根据项目采购需求及项目服务内容提供项目服务方案，项目服务方案包括但不限于项目数据采集和标准化服务方案、项目大数据模型构建服务方案、项目大数据模型应用服务方案、项目服务基础环

9、境搭建服务方案，应当符合以下响应要求：1 .明确四项服务方案的质量标准、时间节点和具体任务。供应商应当根据项目服务特性和需求，设定合理的运营服务目标，制定并实施有效措施，确保在项目执行过程中，能够满足这些设定的服务要求。2 .明确四项服务方案的项目服务团队配置与管理制度及紧急替代制定详细的项目服务团队配置与管理制度，确保项目服务团队的专业素养和服务质量。同时，为了应对可能出现的团队人员缺席或能力不足的情况，供应商还需要提供紧急替代方案，确保项目服务的连续性和稳定性。3,明确四项服务方案的项目服务流程，详细规划项目服务的流程，包括项目启动、项目服务的分析、设计、开发、实施、配合采购人验收等各个阶

10、段的具体操作和要求。这一流程应当符合项目用户需求，并有助于项目的顺利进行和高质量完成。4 .供应商提供的四项服务方案还应当符合以下要求：(1)全面性应当涵盖项目的所有方面，确保项目的各个方面都能得到充分的考虑和安排。(2)合理性应当符合项目的实际情况和需求，确保项目的顺利进行和高质量完成。(3)可操作性应当具有可操作性，即方案中的各项任务和操作都应当能够在实际操作中得到有效地执行。(4)可调整性应当具有一定的可调整性，即当项目的实际情况和需求发生变化时，方案能够做出相应的调整，以适应新的情况和需求。5 .供应商需针对上述要求，提出具体的、切实可行的项目服务方案。四、项目其他商务要求(一)供应商

11、应当具有与项目合同履行的相关服务经验，承接过同类(与智能审核类，或者反欺诈风控类，或者大数据监管类相关的数据处理技术服务相关内容)项目服务。(二)供应商应当具有与智能审核类，或者反欺诈风控类，或者大数据监管类数据处理技术服务相关的计算机软件著作权登记证书。(三)项目实施团队要求6 .供应商义务(1)供应商应当依法用工，按照项目要求自行组织项目实施团队并及时支付相关费用，因供应商无妥善履行前述相关要求造成的责任及产生的所有费用由供应商自行承担。(2)供应商需承担项目服务人员的安全责任事故、意外事故等全部责任。项目服务人员在服务期内如出现安全事故，或者其他原因导致伤、残、亡等，由供应商自行承担全部

12、责任及费用。（3）供应商需承担服务期内发生的所有劳资纠纷。（4）供应商应当保证项目服务人员遵守法律法规和采购人的各项规章制度,维护采购人利益。如因服务人员过错给采购人造成财产或其他损失的，由供应商承担全部责任及费用。（5）供应商项目服务人员应当遵守采购方各项工作制度，按照采购人与供应商共同拟定的工作计划、服务时间及工作流程等提供服务。（6）供应商应当确保服务期内项目实施团队的稳定，项目服务人员一经确认不得更换，如需更换，经采购人同意后方可更换。（7）供应商应当有密切跟踪服务的能力，服务需及时且便捷，根据采购人的实际需要及时响应。注：因供应商无妥善履行上述相关要求造成的责任及产生的所有费用由供应

13、商自行承担（不包含在本项目合同价款中）。2 .项目实施团队要求（1）项目经理D供应商应当根据采购人及项目需求，投入具有与项目合同履行相关管理经验的项目经理。2）供应商应当投入1名项目经理，项目经理应当具有信息系统项目管理师证书，或者网络规划设计师，或者系统分析师证书，或者同专业高级职称证书。3）项目经理作为项目总协调人及负责本服务项目相关工作，项目经理应当积极配合采购人解决项目服务过程中碰到的各项问题，并完成各项工作。（2）项目技术服务人员（项目经理除外）D供应商应当根据采购人及项目需求，投入具有与项目合同履行相关服务经验的项目技术服务人员。2）供应商需投入不少于4名项目技术服务人员（包括但不

14、限于大数据模型专家、线索分析专家、医保监管专家及医疗专家、现场稽核专家等），项目技术服务人员应当具有信息化类，或者卫生统计学类，或者医学类，或者药学类专业的职称证书、学历（学位）证书。3）项目技术服务人员工作流程（八）本项目的业务流程首先由供应商大数据模型专家部署种子模型，根据XX市实际情况，完成初步的模型适配后，调试模型直至其完成首次线索输出，完成对XX市数据和违规风险的初步摸底。(B)其后由供应商线索分析专家对线索做二次分析，结合XX市医保政策、实际数据情况及线索阳性率判断，给出模型调优建议，并标记可疑线索，提交至供应商医保监管专家及医疗专家。(C)供应商医保监管专家及医疗专家查看并分析已

15、标记的线索，可进一步给出模型调优建议，也可以将已标记的线索分发至供应商现场稽核专家。(D)供应商现场稽核专家根据收到线索，现场开展排摸机构情况，查看线索病例，确认检验检查报告，访谈机构负责人、主治医师、参保人等方法，真实记录并反馈稽核事实，提交稽核建议，同时也可以对模型给出调优建议。(E)供应商医保监管专家及医疗专家查看线索反馈详情，决定并记录线索处置方案及处置依据等。(F)在此过程中，供应商大数据模型专家根据接收的调优建议，深度分析仔细研讨，通过调整模型人参和出参等方式，提升线索精准度。亦可按照实际情况，经过多方慎重讨论后，调整模型代码，形成地市个性化的模型，提升模型适应性，有效提升线索有效

16、性。大数据模型磨合到一定成效后，可设置其按照月度或年度常态化运行。(G)随着医保反欺诈大数据模型的常态化运行，线上应用线下服务的监管闭环，必然会产生一定的监管成效。围绕监管行为及监管成效两方面，制定各类指标，供供应商医保监管专家及医疗专家查看，为其制定监管方向和监管策略提供依据。(四)供应商应当具备诚信履约的能力。(五)供应商需根据本项目采购需求及采购人实际要求提供支撑项目开展的所有必要条件，并承担所有因无妥善履行上述相关规定造成的责任及产生的所有费用。(六)本项目包括但不限于本采购需求中提及的标准及要求，如国家、省、行业具备相关标准、技术规范及要求，则按其执行；如标准及要求已经更新或者废止，

17、应当按照最新的国家标准、行业标准、地方标准以及本省有关规定和技术规范执行。五、项目其他技术要求1.项目采购需求理解要求供应商应当以采购需求为基础，对项目实施现状（包括但不限于医疗行为监管问题、DlP支付改革问题、医保基金监管效率问题）、项目数据资源规范现状（数据资源的应用场景、数据资源的共享需求、项目实施后数据资源的概况）、项目自主可控和网络与数据安全防护能力建设现状作出重点难点分析，并提出解决办法；结合国家、省、地方及行业相关标准与要求规定作出风险分析并提出防范措施；可针对项目服务内容提出合理化建议；项目目标实现等内容。（1）供应商应当清晰地阐述其对项目实施现状（包括但不限于医疗行为监管问题

18、、DlP支付改革问题、医保基金监管效率问题）、项目数据资源规范现状（数据资源的应用场景、数据资源的共享需求、项目实施后数据资源的概况）、项目自主可控和网络与数据安全防护能力建设现状的理解，应当深入分析采购需求的重点和难点，提出切实可行的措施与具体的解决方案，确保项目能够按照预定的计划进行，并尽可能降低风险和成本。（2）供应商应当按照国家、省、地方及行业相关标准与要求规定进行风险分析，提出具体的防范措施，确保项目的安全和稳定性。同时，供应商还应当结合项目服务内容提出合理的建议和项目目标，以优化项目的效果和价值。（3）供应商提供的建议应当具有可操作性和可实施性，能够在实际操作中得到有效应用。建议的

19、内容应当具体、详细，能够明确指导项目实施的方向和步骤，确保项目能够按照预期目标顺利推进。（4）供应商还需要在理解采购需求的基础上，提出创新性的想法和解决方案，以推动项目的优化和发展。这些想法和方案应当具有前瞻性和创新性，能够为项目实施带来新的思路和方法，提高项目的质量和效益。（5）供应商应当确保项目能够顺利实施并取得预期效果且实现项目目标。同时，供应商还需要在服务实施过程中保持与采购人的沟通和合作，及时解决问题，确保项目的顺利进行。（6）供应商需针对上述要求，提出对采购需求具体地理解、切实可行的建议。3 .项目服务质量保证要求供应商应当以采购需求为基础，提供项目服务质量保证方案，方案包括但不限

20、于项目服务质量控制措施（包括但不限于网络安全保障措施、数据分类和安全防护措施）、项目合同履行进度保证措施、项目服务质量监管控制措施、项目监管运作流程等内容。（1）项目服务质量控制措施1）制定明确的质量标准和要求根据项目采购及服务的性质，供应商应制定具体、可衡量的质量标准和要求,为项目服务的实施和评估提供明确的指导。2）建立完善的质量管理体系供应商应建立全面覆盖项目服务流程的质量管理体系，包括质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等环节，确保项目服务的持续改进和稳定性。3）加强项目服务团队培训和管理供应商应重视项目服务团队人员在项目服务质量控制中的作用，通过定期的培训和考核，提高团队人员的专业素

21、质和服务意识，确保项目服务的专业性和高效性。4）引入第三方监督机制为确保项目服务质量的客观性和公正性，供应商可以引入第三方机构对项目服务进行监督和评估。第三方机构的参与将为供应商提供专业的建议和反馈，有助于供应商不断完善和提升服务质量。（2）项目合同履行进度保证措施1）制定全面细致的项目计划全面细致地规划项目的目标、范围、时间表、资源分配及关键节点。在制定计划时，应充分考虑项目的实际情况和潜在风险，确保计划的可行性和稳健性。2)明确项目团队职责与分工为确保项目的顺利推进，项目服务团队应明确各自的职责和任务，并具备相应的专业能力和知识。在项目启动时，清晰分配项目服务团队，确保项目服务团队每位成员

22、对自身的工作内容和时间要求有清晰地认识。同时，定期的项目会议和沟通机制有助于及时解决存在的问题。3)实施严格的进度监控与调整供应商项目服务团队应定期收集和分析项目进度数据，与项目计划进行对比,及时发现偏差并采取相应的调整措施。关注项目的关键路径和关键任务，确保这些任务能够按时完成。4)建立高效的信息沟通与协调机制项目服务团队应建立高效的信息沟通与协调机制，包括定期的项目会议、周报、邮件等，确保项目信息在团队内部和与采购人及利益相关者之间能够及时、准确地传递。5)灵活应对项目变更项目服务团队需要具备灵活应对变更的能力，及时调整项目计划和资源分配,确保项目能够按时高质量完成。6)强化风险管理意识与

23、措施项目服务团队应对项目潜在的风险进行充分的识别、分析和评估，并制定相应的应对措施。通过强化风险管理，降低项目进度延误的风险。(3)项目服务质量监管措施D项目监管措施（八）风险管理项目启动前，应当对项目潜在风险进行充分识别与量化分析。制定针对性的风险应对策略，包括风险规避、减轻、转移和接受，以最小化风险对项目的影响。同时，建立持续的风险监控机制，确保项目各阶段风险均得到有效管理。(B)质量管理明确项目的质量标准，确保项目成果符合预期。实施严格的质量控制流程,对各阶段工作成果进行检验，确保项目服务质量始终符合既定要求。（C）进度管理制定详细的项目进度计划，明确各阶段的关键节点与任务。通过定期的进

24、度报告与会议，确保项目按计划推进。对进度延误的情况，及时采取纠偏措施，保障项目按时完成。（D）成本管理编制精确的项目预算，合理分配各项费用。实施成本控制流程，对项目过程中的实际支出进行实时监控，确保费用不超预算。定期对成本进行分析与预测，及时识别并处理成本异常。（4）项目监管运作流程1）项目启动明确项目的目标、范围、预算和关键里程碑。根据项目要求组建项目服务团队，明确各成员的角色与职责。制定详细的项目计划与时间表，确保项目有序启动。2）项目规划对项目进行全面规划，包括资源分配、风险管理、质量管理、进度管理和成本管理等各个方面。制定详细的项目管理计划，确保各阶段工作均有明确指导。3）项目执行按照

25、项目管理计划，高效开展项目工作。确保项目团队按进度计划执行任务,并定期汇报工作进展。同时，对项目过程中的风险、质量和成本进行持续监控,确保项目顺利进行。4）项目监控与调整通过定期的项目进度报告和会议，对项目的进展进行严密监控。对发现的问题和风险，及时采取针对性措施进行调整和纠正。同时，对项目的成本和质量进行实时监控，确保项目始终符合预算和质量标准。5）项目验收在项目完成阶段，协助采购人严格执行项目验收和成果交付（包括但不限于项目月度报告、项目总结报告）。对项目进行总结与评估，提炼经验教训，为今后的项目提供借鉴。同时，对项目服务团队进行合理解散与表彰，激励团队成员在未来的项目中持续发挥优秀表现。

26、（5）供应商需针对上述要求，提出具体的、切实可行的项目服务质量保证方案。3.项目风险处置要求供应商应当以采购需求为基础，提供项目风险处置预案，方案包括但不限于紧急情况或突发事件类别预测（包括但不限于数据隐私和安全风险、技术风险、项目进度风险、人员风险等）、紧急情况报告机制、风险处置人员调配机制、风险处置措施等内容。（1）项目紧急情况或突发事件类别预测全面细致地预测项目紧急情况或突发事件类别、范围。项目紧急情况或突发事件类别预测时，应充分考虑项目的实际情况和潜在风险，确保类别预测的可预见性和稳健性。（2）项目紧急情况报告机制明确紧急情况的报告流程、责任人及时限，确保相关信息能够迅速、准确地传达给采购人相关部门和人员。（3）项目应急人员调配机制根据项目特点和需求，合理确定应急人员的数量和构成，明确各自的职责和任务。同时，建立高效的应急人员调配流程，确保在紧急情况下能够迅速、合理地调配人力资源，充分发挥应急人员的作用。（4）项目应急处置措施针对项目实施过程中可能遇到的各种突发紧急情况，制定具体的应急处置措施。这些措施应综合考虑人员安全和项目顺利进行的需求，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对。（5）供应商需针对上述要求，提出具体的、切实可行的项目风险处置方案。